FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 674958

IDENTITAS
Inisial : Bpk. S
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Tahunan UH 3/299 RT 13/03 Umbulharjo, Yogyakarta
Pekerjaan : Buruh (sopir)
Masuk RS : 8 Mei 2016
Waktu pemeriksaan : 1 Maret 2016 (06.30)
Bangsal : Bougenvil ICU

Dokter Pembimbing :dr. Yunada HR, Sp.B-KBD

Ko-asisten : Fitriana, Dyah Nova R.A., Dyannanda Herizki

A. SUBYEKTIF AUTOANAMNESA (1 Maret 2016, 06.30)

1. Keluhan Utama
Demam H-14, diare

Munculgejala nyeri berat Masuk RS Anamnesis

27 Februari 2016 1 Maret 2016
20 Februari 2016

2. RPS
Pasien mengeluh demam 14 hari SMRS, demam naik turun, menggigil, mual (+), muntah
(+), diare (+) 3x/hari, nyeri di perut kanan atas, nyeri kolik hilang timbul, menjalar ke kanan
kiri, dan tembus hingga punggung.Biasanya dirasakan 30-60 menit, sehari + 10x nyeri, nyeri
sudah berlangsung + 2 minggu. Nyeri hingga mengganggu aktivitas,skor VAS 5. Nyeri timbul
sewaktu-waktu, tidak ada faktor pencetus yang pasti, biasanya hilang sendiri, atau setelah
mengonsumsi obat anti nyeri (ketorolac). Sebelumnya pasien sudah mengalami nyeri ringan +
2 bulan lalu, tapi tidak dihiraukan, mulai nyeri sekali saat 20 Februari 2016. Demam ( - ),
Mual ( - ), Muntah ( - ). BAB tiap 4-5 hari. BAK tidak ada keluhan.

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 674958
3. RPD 4. RPK
Riwayat penyakit serupa (-) Riwayat penyakit serupa (-)
Riwayat penyakit hati (-) Riwayat hipertensi (-)
Riwayat operasi (-) Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-)
Riwayat kencing manis (-) Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat asma (-)
Riwayat asma (-)

2
5. Riwayat Personal Sosial
Pasien tinggal bersama ibu dan 2 adik perempuannya. Pasien adalah buruh (sopir) dengan
pola makan sehari-hari tidak teratur dan suka makan makanan pedas. Lingkungan rumah padat
penduduk. Pasien merokok, minum alkohol, memakai tattoo dan tidak mengonsumsi narkoba.
Tetangga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa.

6. Review System
Sistem Saraf Pusat : Penurunan kesadaran ()
Kejang ()
Pusing ()
Demam (+)
Kardiovaskular : Palpitasi ()
Nyeri dada ()
Pucat ()
Respirasi : Batuk ()
Pilek ()
Sesak nafas ()
Pencernaan : Mual (+)
Muntah (+)
Diare (+)
Konstipasi (-)
Nyeri perut ( + ) diseluruh kuadran
Urogenital : Terasa panas saat berkemih ()
Muskuloskeletal : Nyeri otot sendi (+)
Kesemutan ()
B. PEMERIKSAAN FISIK (1 Maret 2016, 06.40)

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Vital Signs
o Tekanan Darah : 110/70 mmHg
o Suhu Tubuh : 38 C
o Frekuensi Nafas : 20 x/menit
o Frekuensi Nadi : 93 x/menit
Status Gizi : Overweight
Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 175 cm
BB 75 75
Index Massa Tubuh : = = =24.48 (Overweight)
TB 1,75 3,0625
2 2

2. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Mata
o Conjunctiva Anemis :-/-
o Sklera Ikterik :-/-
o Pupil Isokhor :+/+
o Edema Palperbra :-/-
Telinga
o Discharge : -/-
o Gangguan pendengaran : -
o
Hidung
o Nafas cuping hidung :-/-
o Rhinorea / Epitaksis :-/-
Mulut
o Mukosa kering ()
o Lidah kotor ( )
o Stomatitis ()
o Tonsil dan Faring (dbn)
3. Leher
Benjolan ()
Limfonodi ( tak teraba )
4. Thorax
Inspeksi
o Simetris (+)
o Retraksi ()
Palpasi
o Vokal Fremitus ( simetris )
o Pergerakan dada ( simetris )
Perkusi
o Sonor (+/+)
Auskultasi Paru
 o Vesikuler (+/+)
o Wheezing (-/-)
o RBB / RBK (-/-)
Auskultasi Jantung
o S1-S2 Reguler (+)
o Bising Jantung ()

5. Abdomen
Inspeksi : Distensi ()
Auskultasi : Bising usus ( + )
Perkusi : Timpani
Palpasi
o Nyeri Tekan ( +) diseluruh kuadran perut
o Hepar Teraba (-)
o Lien Teraba ()
o Asites ()
6. Ekstremitas
Akral Hangat (+)
Nadi Kuat (+)
Edema ()
Nyeri Gastrocnemius ()
Nyeri Sendi ()
7. Pemeriksaan Penunjang
Lab Darah ( 08/5/2016 )
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit 31,0 4.0 10.6 10^3/uL
Eritrosit 3,64 4.50 6.00 10^6/uL
Hemoglobin 12,2 13.0 18.0 g/dL
Hematokrit 33,3 42.0 52.0 %
MCV 83.2 81 99 fL
MCH 31.3 27 31 Pg
MCHC 36.2 33 37 g/dL
RDW 11.6 11-16 %
Trombosit 78 150 450 10^3/uL
DIFFERENTIAL TELLING
Neutrofil% 86.4 50 70 %
Lymfosit% 2,8 20 40 %
Monosit% 2.0 3 12 %
Eosinofil% 3.1 0.5 5.0 %
Basofil% 0.3 01 %
IMUNO-SEROLOGI
HbsAg (-) Negatif ( - )
GULA DARAH
GDS 122 < 200 mg/dl
KIMIA HATI
SGOT 58 < 37 mg/dl
SGPT 36 <42 mg/dl
KIMIA GINJAL
Ureum 46 10 50 mg/dl
Creatinin 1.7 <1.1 mg/dl
HEMATOLOGI
Masa Pendarahan 230 <6 menit
Masa Penjendalan 900 < 12 menit
Golongan Darah O

Lab Tanggal 09-05-2016

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hematokrit 29,5 42.0-52.0 %
Trombosit 46 150-450 10^3/ul

Lab Tanggal 10-05-2016

 PEMERIKSAA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
N
HEMATOLOGI
Hematokrit 30,2 42.0-52.0 %
Trombosit 61 150-450 10^3/ul

Lab tanggal 11-05-2016 jam 06.40 pagi

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hematokrit 28,9 42.0-52.0 %
Trombosit 75 150-450 10^3/ul
Hemoglobin 10,8 13-18 g/dl

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

ELEKTROLIT
Natrium 128 135-148 Mmol/l
Kalium 3,9 3,7-5,3 Mmol/1
Chlorida 94 98-109 Mmol/l

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

URINALISA SEDIMEN
Lekosit Positif (4-6)/LP Positif(0-2)/LP
Erytrosit Negatif Negatif(0)/LP
Ephitel Positif(0-2)/LP Positif(0-2)/LP

USG ( 09-05-2016)
Hepar membesar (17,4cm),Echostruktur hipocronic homogen,tak tampak
massa/nodul .IHBD tak melebar.tak tampak ascites,lien membesar ringan(12
cm),echostruktur tampak normal, Abdomen kanan bawah tampak lesi
hipochoic,dengan bagian kecil-kecil. Hiperechoic aktif.bentuk cenderung
10cmx9,4cmx8,6cm. Gambaran appendiks tidak ditemukan, Kesan
:Hepatosplenomegali susp hepatitis,lesi abdomen kanan bawah DD
periappendicular infiltrat,massa abdomen dan VF,pancreas,Ren,VU,Prostat DBN

Rongen Thoraks AP
Pulmo dalam batas normal
Cor,CTR tidak valid dinilai

- Dinding VF menebal, Lesi hiperechoic dan gambaran accoustic shadow di dalam VF

- Kesan : Colelithiasis
C. ASSESSMENT
No. Problem Diagnosis
Nyeri kolik perut kuadran kanan atas
Murphy Sign (+)
1. Colelithiasis
USG : Accoustic Shadow (+)
Lab : BT / BD / BI 1.8 / 1.7 / 0.1

D. Diferential Diagnosis
1. Cholesistitis
2. Pankreatitis akut
3. Tukak peptik
4. Hepatitis
5. Apendisitis
6. Abses Hati

E. PLANNING
1. Non Farmakologi :
Bed Rest
Infus Clinimix : Tutofusin : NaCl 30 tpm

Bedah :
- Laparoskopi
- Laparotomi Terbuka

2. Farmakologi :
Injeksi Meropenem 1gr/12 jam
Injeksi Metronidazole 1500 mg/24 jam
Injeksi OMZ 40 mg/12 jam
Injeksi Kalnex 500 mg/8jam
Injeksi Ketorolac 1A/12 jam
Injeksi Primperan 1A/8 jam
Injeksi Dexametason 1A/8 jam
O2 binasal 3LPM

3. Penunjang :
USG
1. Hepatosplenomegali susp hepatitis
2. Lesi di abdomen kanan bawah dd : - Periappendicular infiltrate
- Massa abdomen
3. VF, pancreas, ren, VU, prostat dbn

Ro Thorax AP
Pulmo dalam batas normal
Cor : CTR tak valid dinikai (inspirasi kurang)

4. Monitor :
Skala Nyeri
Tanda tanda Vital
Drainase post operasi

5. Diet :
puasa
Yogyakarta, 4Februari 2016
Dokter Pembimbing,

dr. Yunada HR, Sp.B-KBD