LEMBAR KASUS PENYAKIT DALAM / INTERNAL MEDICINE SHEET

Nomor kasus: 3

Preseptor : dr. Titis Dewi Wahyuni, Sp. P

Identitas Pasien/Patient Identity

Nama : Bpk. S
Kelamin : Pria
Umur : 65 tahun
Status Perkawinan :
Agama :
No. Rekam Medis :
Status Pembayaran :

Tanggal masuk RS: 04 September 2020

Tanggal Pemeriksaan: 04 September 2020
Informasi diperoleh secara autoanamnesis/alloanamnesis dari: Pasien

Keluhan utama:
Pasien datang dengan sesak nafas sejak 2 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan memberat
sejak 6 jam SMRS. Sesak nafas muncul secara tiba-tiba dan dapat muncul juga pada saat pasien
sedang beristirahat. Sesak nafas membuat pasien terbangun pada malam hari dan dikatakan
menganggu aktivitas sehari-hari. Tidak ada bunyi pada saat pasien bernafas. Pasien sudah
mengalami sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu yang muncul secara hilang timbul. Pasien juga
mengalami batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk bersifat hilang timbul. disertai dahak sebanyak 1
sendok makan, berwarna putih dan memiliki konsistensi yang kental. Tidak ada darah pada batuk.

RASHMEETA
Pasien tidak merasakan nyeri atau rasa berat pada dada ketika batuk. Batuk dikatakan tidak
dipengaruhi musim (atau muncul secara musiman) dan posisi tubuh.
Pasien belum ke dokter ataupun mengonsumsi obat-obatan apapun untuk keluhan yang
dialaminya. Pasien menyangkal adanya demam, keringat pada malam hari dan penurunan berat
badan yang tidak direcanakan. Pasien menyangkal adanya riwayat berpergian. Pasien tidak
memiliki alergi obat-obatan ataupun alergi makanan apapun.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat alergi, infeksi saluran napas ataupun penyakit lainnya sebelumnya.
Pasien juga belum melakukan operasi apapun sebelumnya.

Riwayat pengobatan:
Pasien tidak mengonsumsi obat apapun secara rutin.

Riwayat kebiasaan:
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak berumur 20 tahun dan merokok sebanyak 1 bungkus
dalam sehari. Pasien tidak memiliki kebiasaan konsumsi alkohol. Pasien sudah tidak lagi
berolahraga.

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien merupakan bagian dari sosio-ekonomi menengah.

Riwayat diet (pola makan):

Pasien makan 3x sehari.

Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga dari pasien tidak memiliki keluhan yang serupa sebelumnya. Keluarga dari pasien juga
tidak memiliki riwayat penyakit apapun.

RASHMEETA
Anamnesis Berdasarkan Sistem
A. Keluhan keadaan umum
Panas badan/fever : (-)
- Kapan mulai timbul :
- Tipe :
Nafsu makan : (-)
Edema : (-)
Ikterus : (-)
Haus : (-)
Berat Badan : (-)
B. Keluhan organ di kepala
Mata : (-)
Hidung : (-)
Lidah : (-)
Gangguan menelan : (-)
Sakit kepala : (-)
Telinga : (-)
Mulut : (-)
Gigi : (-)
Suara : (-)
C. Keluhan organ di leher
Kaku kuduk : (-)
Pembesaran kelenjar : (-)
D. Keluhan organ di thorax (respirasi dan kardiovaskuler)
Sesak nafas : (+)
Sakit dada : (-)
Batuk : (+)
Jantung berdebar : (-)
Nafas berbunyi : (-)

RASHMEETA
E. Keluhan organ di perut
Nyeri (-)
- Lokalisasi :
- Sifat nyeri :
- Penjalaran :
- Yang memicu / meredakan:
- Skala nyeri :
- Waktu dan durasi :
Mual : (-)
Muntah-muntah : (-)
Obstipasi : (-)
Diare : (-)
Perubahan bentuk tinja : (-)
Perubahan dalam haid : (-)
Tenesmiadanum : (-)
Perubahan air seni : (-)
F. Keluhan dari tangan dan kaki
Keluhan rasa kaku : (-)
Artrosis : (-)
Nyeri tekan : (-)
Luka/bekas luka : (-)
Udema, pretibial : (-)
Dorsum pedis : (-)
Rasa lemah : (-)
Jalan : (-)
Perasaan kesemutan : (-)
G. Keluhan lain-lain
Keluhan alat motoris : (-)
Keluhan kelenjar endokrin : (-)
1. Haid :
2. Diabetes :

RASHMEETA
 3. Tiroid :
4. Keluhan kelenjar limfe:
FIFE (feeling-idea-function-expectation)
Perasaan hati : takut
Ide sakit : tidak tahu
Fungsi : menurun
Ekspektasi : sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM
Keadaan Umum
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E 4 V5 M6
Gizi : baik
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg

Keadaan sirkulasi
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/mnt, reguler
Suhu : 36.5 C

Keadaan pernafasan
Frekuensi : 30 x/mnt, reguler
Corak pernafasan : normal
Bau nafas : (-)

SpO2 : 90%

RASHMEETA
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
1. Tengkorak : normosefal
2. Muka : normofasial
3. Mata :
a. Palpebra : edema (-/-)
b. Kornea : ciliary injection (-/-)
c. Pupil : isokor bulat, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
d. Sklera : ikterik (-/-)
e. Konjungtiva : anemis (-/-)
4. Telinga : sekret (-/-), hiperemis (-/-)
5. Hidung : edema (-), sekret (-), epistaksis (-), deviasi (-)
a. Pernafasan cuping hidung : (-)
6. Bibir : sianosis (-), perdarahan (-), pursed lip breathing (+)
7. Gigi : perdarahan (-), distribusi normal
8. Lidah : coated tongue (-), atrofi (-)
9. Rongga mulut : normal
10. Rongga leher :
a. Pharing : hiperemis (-)
b. Tonsil : T1/T1, deformitas (-)
11. Kelenjar parotis : pembesaran (-)
Leher
● Inspeksi
Kelenjar tiroid : edema (-)
Tekanan vena jugularis : 5+2
Pulsasi vena : (-)
Refleks hepatojugular : (-)

● Palpasi
Kaku kuduk : (-)
Kelenjar tiroid : pembesaran (-)

RASHMEETA
 Kelenjar getah bening : pembesaran (-)
Massa : (-)

● Ketiak : massa (-), pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan thorax
Paru
● Inspeksi : barrel chest (+), bekas luka (-), bekas operasi (-), massa
(-), retraksi (+), pelebaran sela iga (+), pengembangan dada statis simetris
● Palpasi : tactile vocal fremitus melemah
● Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru anterior dan posterior
● Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), stridor (-/-), wheezing (+/+)
pada ekspirasi

Jantung
● Inspeksi : bekas luka (-), bekas operasi (-), massa (-), ictus cordis (-)
● Palpasi : ictus cordis tidak teraba
● Perkusi : batas kanan jantung di ICS 4 linea parasternalis dextra,
batas kiri jantung di ICS 4 linea midclavicularis sinistra, pinggang jantung di ICS 4 line
parasternalis sinistra
● Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop S3 dan S4 (-)

Abdomen
● Inspeksi : supel, bekas luka (-), bekas operasi (-), caput medusa (-)
● Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
● Perkusi : timpani pada 9 regio abdomen
● Auskultasi : bising usus (+), bruit (-)

Kaki dan tangan : akral hangat, CRT <2 detik, edema (- - / - -)

Status lokalis : normal

RASHMEETA
PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGY RESULT UNIT REFERENCE RANGE

Full Blood Count

Haemoglobin g/dL

Hematocrit %

Erythrocyte (RBC) 10^6/μL

White Blood Cell (WBC) 10^3/μL

Differential Count

Basophil %

Eosinophil %

Band Neutrophil %

Segment Neutrophil %

Lymphocyte %

Monocyte %

Platelet count 10^3/μL

ESR mm/hour

MCV, MCH, MCHC

MCV fl

MCH Pg

MCHC g/dL

RASHMEETA
BIOCHEMISTRY

SGOT -SGPT

SGOT (AST) U/L

SGPT (ALT) U/L

Ureum mg/dL

Creatinine

Creatinine mg/dL

eGFR mL/mnt/1,73^m^2

Blood Random Glucose mg/dL

Electrolyte (Na, K, Cl)

Natrium (Na) mmol/L

Potasium (K) mmol/L

Chloride (Cl) mmol/L

RASHMEETA
EKG
Sinus rhythm
Normal axis
HR : 70 x/mnt, reguler
P wave : 0.8 sec
PR interval : 0.16 sec
QRS complex : 0.12 sec
ST segment : elevasi (-), depresi (-)
T wave : inverted (-)

Pencitraan
Foto Toraks PA

Cor:
Besar dan bentuk normal
Pulmo:
Tampak hiperlusen
Tidak tampak infiltrat atau nodul
Corakan bronkovaskular normal
Diafragma rendah dan rata
Sudut costophrenicus kanan dan kiri tajam
Tulang-tulang:
Tidak tampak kelainan

RASHMEETA
Kesan:
Emfisema
Cor tidak tampak kelainan

Ikhtisar
Pasien pria berusia 65 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas
dirasakan memberat sejak 6 jam SMRS. Sesak nafas muncul secara tiba-tiba dan dapat muncul
juga pada saat pasien sedang beristirahat. Sesak nafas membuat pasien terbangun pada malam hari
dan dikatakan menganggu aktivitas sehari-hari. Tidak ada bunyi pada saat pasien bernafas. Pasien
sudah mengalami sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu yang muncul secara hilang timbul. Pasien
juga mengalami batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk bersifat hilang timbul. disertai dahak
sebanyak 1 sendok makan, berwarna putih dan memiliki konsistensi yang kental. Pasien memiliki
kebiasaan merokok sejak berumur 20 tahun dan merokok sebanyak 1 bungkus dalam sehari. Pada
pemeriksaan fisik secara umum, ditemukan pasien tampak sakit sedang dengan GCS 15, takipneu
(30x/menit) dan saturasi oksigen menurun (90%) dan pursed lip breathing. Pada pemeriksaaan
dada, ditemukan bentuk dada barrel chest, retraksi pada dinding dada, pelebaran sela iga, tactile
vocal fremitus yang melemah, perkusi hipersonor pada kedua lapang paru dan dan suara tambahan
wheezing pada saat ekspirasi.

Daftar Masalah
1. PPOK eksaserbasi akut

Pengkajian
1. PPOK eksaserbasi akut
Atas dasar:
● Anamnesis
Pasien mengeluhkan adanya sesak nafas sejak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas
dirasakan memberat sejak 6 jam SMRS. Sesak nafas muncul secara tiba-tiba dan
dapat muncul juga pada saat pasien sedang beristirahat. Sesak nafas membuat
pasien terbangun pada malam hari dan dikatakan menganggu aktivitas sehari-hari.
Tidak ada bunyi pada saat pasien bernafas. Pasien sudah mengalami sesak nafas

RASHMEETA
 sejak 1 bulan yang lalu yang muncul secara hilang timbul. Pasien juga mengalami
batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk bersifat hilang timbul. disertai dahak sebanyak
1 sendok makan, berwarna putih dan memiliki konsistensi yang kental. Pasien
memiliki kebiasaan merokok sejak berumur 20 tahun dan merokok sebanyak 1
bungkus dalam sehari.
● Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/min
Laju pernapasan : 30x/min
Suhu : 36.5 C
SpO2 : 90%
Pemeriksaan bibir : pursed lip breathing
Pemeriksaan thorax:
Inspeksi : barrel chest (+), bekas luka (-), bekas operasi (-), massa
(-), retraksi (+), pelebaran sela iga (+), pengembangan dada statis simetris
Palpasi : tactile vocal fremitus melemah
Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru anterior dan posterior
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), stridor (-/-), wheezing (+/+)
pada ekspirasi
● Pemeriksaan penunjang
Foto toraks : Emfisema
Dipikirkan
Rencana diagnostik :
- Spirometri
- Uji Provokasi Bronkus
- Analisa gas darah

RASHMEETA
 Rencana tatalaksana :
Non-medikamentosa
- O2 nasal cannula 3 lpm
- IV NaCl 0.9% 500ml/8jam
Medikamentosa
- Ventolin 3x1 respul nebu
- Pulmicort 3x1 respul nebu
- Prednison 1x40 mg PO
- Ambroxol 3x30 PO
Edukasi:
- Keadaan pasien saat ini dan rencana penatalaksanaan
- Upaya mencegah perburukan kondisi dengan cara menghindari faktor pencetus
PPOK serta gaya hidup sehat yaitu dengan menghentikan merokok
- Melakukan kontrol rutin ke RS untuk mencegah kekambuhan berulang dari
serangan PPOK
- Pentingnya kepatuhan pengobatan untuk mencegah kekambuhan dan perburukan
kondisi pasien

Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

RASHMEETA