KUISIONER PENELITIAN

Nama :
Nomor MR :
Usia :
Jenis kelamin : pria / wanita
Edukasi : tidak sekolah/TK/SD/SMP/SMA/Sarjana
Berat badan :
Tinggi badan :
Merokok : ya / tidak jumlah/tahun :
Alkohol : ya / tidak
ASA (faktor komorbid) : I / II / III / IV
Diagnosis :
Jenis operasi :
Status pembayaran : private / JAMKESDA / BPJS / lainnya

Riwayat sedasi/anestesi : ya / tidak jenis :

Anestesi

Teknik anestesi : general / regional à ETT/LMA/face mask/ nasal canule

Premedikasi : dosis:
Gas : O2/AIR/N20 dosis:
Gas anestesi : dosis:
Intraoperative opioid : dosis:
Agen induksi : dosis:
Agen anxiolytic : dosis:
Agen Penenang otot : dosis:
Postoperative opioid : dosis:

Durasi operasi : min

Hasil laboratorium

HB :
HT :
WBC :
PLT :
RBC :
Ureum :
Creatine :
SGOT/SGPT :
Na/K/Cl :

APAIS SCORE:

1. Saya takut di bius

2. Saya terus menerus memikirkan tentang pembiusan
3. Saya ingin tahu sebanyak mungkin tentang pembiusan
4. Saya takut dioperasi
5. Saya terus menerus memikirkan tentang operasi
6. Saya ingin tahu sebanyak mungkin tentang operasi
Sangat Tidak sedikit Sedikit setuju Sangat
tidak setuju tidak setuju setuju
setuju setuju
Saya takut di
bius

Saya terus
menerus
memikirkan
tentang
pembiusan
Saya ingin
tahu sebanyak
mungkin
tentang
pembiusan
Saya takut
dioperasi
Saya terus
menerus
memikirkan
tentang operasi
Saya ingin
tahu sebanyak
mungkin
tentang operasi
Hemodinamik status:

0 15 30 45 60 75 90 105 120
min min min min min min min min min
Tekanan
darah
RR

HR

SP02

Komplikasi perioperative :
• Nyeri : ya/tidak
• Sesak nafas : ya/tidak
• Mengiggil : ya/tidak
• Kedinginan : ya/tidak
• Mual dan muntah : ya/tidak
• Lainya ( sebutkan) :

PONV :
• Riwayat mual dan muntah post operasi :
• Frequensi muntah :
• Frequensi mual :
• APFEL SCORE :
PDPH :
• Jenis jarum :
• Durasi :
• VAS : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10

Perdarahan :
• Volume: cc

Infeksi :

Kepuasan perioperative anesthesia (IOWA SCORE) :

Sangat Tidak sedikit Sedikit setuju Sangat

tidak setuju tidak setuju setuju
setuju setuju
Saya muntah
atau memiliki
rasa ingin
muntah
Saya mau
dokter anestesi
yang sama

Saya
merasakan
gatal
Saya mersakan
nyaman
Saya
merasakan
nyeri
Saya
merasakan
aman
Saya merasa
terlalu dingin
atau panas
Saya puas
terhadap
pembiusan
yang saya
terima
Saya
merasakan
nyeri pada saat
operasi
Saya merasa
sudah sehat
Saya merasa
masih sakit