STATUS KHUSUS HIPOSPADIA

No. Komputer :
Nama : No. Register :
Suku bangsa : Tgl Masuk :
Umum : Tgl lahir: Tgl Pulang :
Alamat Tetap:

Alamat korespondensi:

Telepon :

Datang pertama kali di ugd/Poli Tgl datang :

Datang - Tanpa surat pengantar

- Dengan surat pengantar dari : dr umum / dr spesialis
Diagnosa :

Riwayat Penderita
Intersex : Ya / tidak ada kromatin sex :
Kondisi lain : bila ya, jelaskan
Operasi sebelumnya : tidak ada

Pemeriksaan
Glans : Lubang tidak / kecil / besar / lain-lain / tidak diketahui
Bentuk normal / menyempit/ terbelah / lain-lain / tidak diketahui

Meatus : Ukuran kecil / normal / besar / lain-lain / tidak diketahui

Posisi N / glans / dis shaft / mid. Shaft / prox. S / scrotal / perineal

Phallus : Ukuran kecil / normal / besar / lain-lain / tidak diketahui

Urethral plate : sempit / lebar/ lain-lain / tidak diketahui

Chordee : non chordee / ringan / sedang / berat / lain-lain / tidak diketahui

Torsi : Derajat tidak torsi, 1-180 / lain-lain / tidak diketahui

Arah tidak torsi / kiri / kanan / tidak diketahui

Foreskin : Hooded tidak / ya / lain-lain / tidak diketahui

Ukuran non/ kecil / sedang / besar / lain-lain / tidak diketahui

Penoscrotal transposition tidak / ya / lain-lain / tidak diketahui

 Bifid scrotum tidak / ya / lain-lain / tidak diketahui
Testis : UDT kiri / kanan / bilateral / normal / tidak diketahui
Ukuran kiri kecil / kanan kecil/ bil kecil / normal / tidak diketahui

Manipulasi hormonal pre-operasi tidak /ya (testosteron/HCG) tidak diketahui

injeksi / cream / keduanya / tidak diketahui
Dosis : Pemberian:
Lama pemberian_________________________
Terlambat pembedahan : __________minggu

Catatan : Protocol standard WHO untuk pemberian HCG :

umur < 1 tahun : kali injeksi dalam satu minggu
umur 1 - 5 tahun : kali injeksi dalam satu minggu

Pengukuran (menggunakan penggaris / caliper dalam mm, penis dalam keadaan ditarik)
A. Penoscrotal junction – tip
B. Penoscrotal junction – meatus
C. Meatus – tip

Sebelum Sesudah manipulasi

hormonal
A

operasi sebelumnya

I II IV
Tanggal
Umur
Jenis
operasi
Komplikasi

Uretroplasty: (tidak / ya / lain-lain / tidak diketahui)

Teknik
Artf. Ereksi: Tubularized incised
: tidak / ya plate/Flap
/ lain-lain tidak diketahui
Lama
Torniq operasi : menit
: tidak / ya, menit
Panjang : mm
Kesulitan : tidak / ya, jelaskan :
 Benang : PDS/maxos/dexon/vicryl/monosin/monocryl/lain-lain, sebutkan

Ukuran benang: 4.0 / 5.0 / 6.0 / 7.0/ tidak diketahui

Balutan : tanpa balutan / opsite / decaderm / kassa-tulle / lain-lain

Diversi urine : tidak / urethra / supra pubik/ perineal/ lain-lain
Jenis stent : silastic / NGT / cath / lain-lain, sebutkan
Lama stent : hari
Anesthesia : general / spinal / caudal / lain-lain / tidak diketahui
Antibiotika : tidak diberikan / profilaksis (diberikan maksimal 24 jam) / terapeutik
Jenis antibiotika :
Lama pemberian : hari
Cream antibiotika : hari

Komplikasi : kesulitan BAK : tidak / ringan / sedang / retensi / tidak diketahui

Hematom : tidak / ya / tidak diketahui
UTI : tidak/ ya/ tidak diketahui/ organisme spesifik:
Infeksi luka operasi : tidak / ya / tidak diketahui / organisme spesifik:
Fistula : tidak / ya / tidak diketahui
Posisi fistula :
Onset fistula : hari post op
Resolved : tidak / spontan / operasi / lain-lain / tidak diketahui
Meatal retraction : tidak / ya / tidak diketahui
Striktur : tidak / ya / tidak diketahui
Divertikel : tidak / ya / tidak diketahui
Chordee : tidak / ya / tidak diketahui
Torsi : tidak / ya / tidak diketahui
Glans deformity : tidak / ya / tidak diketahui
Lain – lain : tidak / ya / tidak diketahui, jelaskan

FOLLOW UP : bulan / minggu

Jelaskan :
Final Cosmetic Result: Good/ VG/ Normal/ Tidak diketahui/ Lain-lain, jelaskan
 Dokter ruangan
Nama & tanda tangan
Lembar follow up