ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI AKUT

Dosen Pembimbing: Ns. Shinta Widiastuty A, M.Kep, Sp.Kep.An

DI SUSUN OLEH KELOMPOK 2:

1. ADITIYA RAHMAT. J (221151002)

2. AGLIS TRINOPITA PUTRI (221151004)
3. KANDIDUS PESTA YOGI. P (221151014)
4. KRISDALING (221151015)
5. MAULIDAN HAFIF (221151019)
6. RAIHANDI MEDHY AGATHA (221151021)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN SINTANG

2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(RASA NYAMAN NYERI)

Tanggal    Masuk : 22 Maret 2020

Jam   Masuk : 14.22 WIB
Ruang/Kelas : Irna Bedah RSUD
Nomor  Kamar : 03
Nomor Register : 03157

I. DATA BIOGRAFI
a. Nama  Pasien : Tn. T
b. Tempat/Tanggal Lahir : Maompang/ 11 Maret 1996
c. Jenis  Kelamin : Laki-Laki
d. Status  Perkawinan : Belum kawin
e. A g a m a : Islam
f. Suku/Bangsa : Indonesia
g. Pendidikan : Tamatan SMP
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Alamat Rumah : Maompang Jae panyambungan Mandailing
Natal
j. Alamat Kantor : Tidak terkaji
k. Sumber Biaya : Tidak terkaji
l. Nama suami/istri/orang lain : Ny. L (ibu klien)
m. Pendidikan suami/istri : Tidak terkaji
n. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

a. Penyakit yang pernah dialami :
- Infeksi : Tidak ada
- Kecelakaan : Kecelakaan mobil truk yang dikendarainya pada tanggal 22 Maret
2020
- Trauma fisik : Nyeri karena luka-luka
- Lain-lain : Tidak ada
 b. Penyakit / keluhan yang sering dialami : Tidak ada
c. Operasi yang pernah dialami: Tidak ada
d. Dirawat di rumah sakit sehubungan dengan operasi yang pernah dialami: Tidak ada
e. Kebiasaan berobat: Tidak ada
f. Allergi : Pasien tidak ada alergi
g. Lain-lain: Pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit menular atau penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Tbc, jantung, dan
lain-lain

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

a. Tanggal mulai sakit : 22 Maret 2020
b. Diagnosa  Medis : open fraktur patella post op
c. Alasan masuk rumah sakit :
Kecelakaan mobil truk yang dikendarainya dan pasien mengalami luka-luka pada
bagian tubuhnya serta pasien mengalami fraktur pada bagian lutut kaki kanannya dan
dirujuk ke RSUD dari puskesmas rawat inap pada tanggal 22 Maret 2020 pukul 14.22
WIB.
d. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Nyeri akibat luka-luka pada tubuhnya terutama pada bagian yang fraktru yaitu pada
daerah patella, setelah mengalami kecelakaan dari truk yang dikendarainya, fraktur
terdapat pada kaki bagian kanan. Pasien juga mengeluh sulit untuk tidur dan sering
terbangun pada malam hari karena nyeri yang dirasakan, pasien juga sulit untuk
beraktivitas karena bagian yang fraktur akan terasa nyeri saat digerakkan.
   - Terjadinya : Berangsur-angsur
   - Lamanya : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
   - Faktor pencetus : Luka-luka akibat kecelakaan truk
e. Cara masuk Rumah Sakit : Rujukan dari Puskesmas rawat inap
menggunakan ambulance
- Brankar : Menggunakan brankar
- Kursi roda : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
f. Alat bantu yang digunakan :
- Tongkat : Tidak ada
 - Kaca mata : Tidak ada
- Gigi palsu : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda vital :
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Suhu : 37 C
- Nadi : 90 x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit
c. Pemeriksaan Sensori
- Penciuman : Baik
- Pengecapan : Baik
- Penglihatan : Baik
- Nyeri
 Nyeri pada bagian kaki yang fraktur post operasi dan pada bagian yang
terdapat luka-luka pada bagian tubuhnya setelah mengalami kecelakaan
mobil truk yang dikendarai
 Pasien mengeluh sulit tidur dan sering terbangun pada malam hari
karena nyeri yang dirasakan. Pasien juga sulit beraktivitas karena
bagian yang fraktur akan terasa nyeri saat digerakkan.
 Skala nyeri : 5 (nyeri sedang)

0                                   3                                    6                                    10
Ringan Sedang Berat                      
 Provokarif/Paliatif : Nyeri karena bergerak akibat luka-luka karena
kecelakaan truk terutama pada bagian lutut kanan yang mengalami
fraktur.
 Qualitatif/Quantitatif : nyeri yang dirasakan seperti berdenyut
 Time/waktu : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
 Jenis : Nyeri hilang timbul.
 Durasi : Tidak terkaji
  Refleks : Baik

d. Pemeriksaan ekstremitas :
- Integritas kulit :
* Luka : Luka-luka pada bagian tubuh, terdapat luka pada bagian
kepala, di bagian telinga juga terdapat luka, pada ekstremitas
kanan atas terdapat luka-luka gores, serta pada bagian
ekstremitas kiri atas terpasang infus RL.
* Fraktur : Dekstra patella
* Trauma : Tidak ada

- Kekuatan otot : Ekstremitas kanan bawah dan kiri bawah 1:5. Ekstremitas
kanan atas dan kiri atas 5:5
- Paralisis : Eksremitas kanan bawah terdapat fraktur pada patella
- ROM : 50

e. Alat yang digunakan :

(      ) NGT
(  √   ) Infus / IVFD RL 28 TPM
(      ) Kateter
(      ) Suction
(      ) Slang oksigen

(      ) Traksi
(      ) Gips
(      ) Lain-lain

a. Pemeriksaan fisik (Head to Toe):

- Keadaan umum: Tampak baik
- Kesadaran: Composmentis.
- TTV: TD: 110/70mmHg, RR: 22x/menit, nadi: 90x/menit, suhu: 37C
- BB: 94kg, tinggi: 167 cm
- Kepala: Terdapat luka pada bagian kepala.
 - Mata: Tidak terkaji
- Hidung: Tidak terkaji
- Mulut: Tidak terkaji
- Telinga: Terdapat luka
- Leher: Tidak terkaji
- Pada bagian ekstremitas kanan atas terdapat luka-luka gores dan pada
ekstremitas kiri atas terpasang infus RL.
- Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 5:5, capillary refill kurang dari 2
detik, tidak ada perubahan bentuk tulang dan tidak ada oedem.
- Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan dan kiri 1:5, capillary refill kurang
dari 2 detik, tidak perubahan bentuk tulang dan tidak ada oedem.
- Pada ekstremitas bawah kanan pada patella terdapat luka post operasi.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Sinar  X : Dilakukan foto rontgen dan dari hasil foto rontgen tersebut
pasien dianjurkan untuk melakukan operasi
b. USG : Tidak ada
c. Laboratorium :
- Haemoglobin : 15,5 gr/dl (Normal pria: 13-17 gr/dL, wanita:12-15 gr/dL)
- Leukosit : 19.100/mm (Normal: 4.500-11.000/mm)
- Trombosit : 241.000/mm (Normal pria: 135.000-317.000/mm , wanita:
157.000-371.000/mm
- Hematokrit : 45% (Normal pria: 38,8-50%, wanita: 34,9-44,5%)
- PT : 9,9 detik (Normal: 10-13 detik)
- APTT : 60,2 detik (Normal: 25-35 detik)

VI. OBAT-OBATAN (23 Maret 2020)

a. Antibiotik : Injeksi cefoperazone 2x1 gr secara intravena
b. Imunosupressan : Tidak ada
c. Obat-obatan lain : Injeksi ranitidine 2x50 mg secara intravena, drip katerolac
3x1 amp
d. Penyimpanan obat :
    (      ) Disimpan pasien
    (  √   ) Disimpan perawat
 e. Pemberian obat :
    (       ) Dilakukan sendiri
    ( √    ) Diberikan oleh perawa

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI (Sebelum sakit dan saat ini )

a. Pola aktivitas
- Di rumah : Tidak ada masalah, dapat beraktivitas secara mandiri
- Di rumah sakit : Dibantu oleh orang lain (keluarga/perawat)
- Pengkajian fisik yang berhubungan dengan aktivitas :
 Kekuatan otot : Ekstremitas kanan dan kiri bawah 1:5. Ekstremitas
kanan dan kiri atas 5:5
 Paralisis : Setelah masuk rumah sakit, Eksremitas kanan bawah terdapat
fraktur pada patella
 Therapi bedrest : Tidak terkaji
 Lain-lain : Tidak terkaji
 
b. Pola Nutrisi :
- Frekuensi : SMRS pasien makan 2-3 x sehari dan minum 7-8 gelas/
1500cc/hari
Setelah masuk rumah sakit, pasien minum 6-7 gelas/
1300cc/hari
- Jenis : Nasi dan lauk pauk, selalu menghabiskan prosi makanannya
- Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan aktivitas :
* Turgor kulit : Tidak terkaji
* Kelembaban mukosa mulut: Tidak terkaji
* Konjungtiva : Tidak terkaji
* Lain-lain : Tidak terkaji
- Diit khusus : Makanan biasa dan selalu menghabiskan makanan yang
diberikan oleh rumah sakit
- Pantangan : Tidak ada
c. Pola Eliminasi 
 - BAB
* Frekuensi : Sebelum masuk rumah sakit 2 hari sekali tanpa ada masalah
saat BAB. Sejak masuk rumah sakit belum ada BAB sama
sekali
* Cara : - Dibantu oleh keluarga maupun perawat
  - di WC
 * Masalah : kesulitan beraktivitas seperti ke toilet akibat fraktur patella

- BAK
* Frekuensi : Sebelum masuk rumah sakit 5-7 x/hari tanpa ada masalah.
* Cara : - Dibantu oleh keluarga maupun perawat saat dirumah sakit
  - Di WC
d. Ketergantungan / Kebiasaan
- Alkohol : Tidak ada
- Tembakau : Tidak ada
- Obat-obatan : Tidak ada
- Pantangan : Tidak ada
- Pengetahuan pasien tentang kesehatan:
Pasien mengetahui bahwa dirinya mengalami kecelakaan sehingga membuat dirinya
mengalami kesulitan untuk melakukan aktivitas seperti biasanya., serta sering
terbsngun saat tidur karena nyeri yang dirasakan akibat dari kecelakaan yang
dialaminya.

VIII. KEADAAN PSIKOSOSIAL

a. Komunikasi
(       ) Aphasia
(   √  ) Dapat membaca
(       ) Lain-lain
b. Keadaan emosi :
Subyektif : Pasien bisa menjawab dengan baik saat perawat bertanya

Obyektif : Pasien tampak bisa mengontrol emosi dengan stabil

c. Orientasi : Pasien bisa menyebutkan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit bawaan
 d. Konsep diri :
Subyektif : Pasien sadar bahwa dirinya memiliki keterbatasan saat beraktivitas
pasca kecelakaan
Obyektif : Pasien tampak mengalami kesulitan beraktivitas karena fraktru dan
luka-luka yang dialami pada tubuhnya.

e. Karakter : Tampak baik

f. Perkembangan mental: Stabil
g. Daya konsentrasi : Baik
h. Kepekaan terhadap lingkungan : Pasien memiliki kepekaan terhadap lingkungan
i. Sosialisasi : Dapat bersosialisasi dengan baik

IX. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

a. Dirumah
- Kebersihan
 Rumah: Tidak terkaji
 Lingkungan: Tidak terkaji
- Polusi: Tidak terkaji
- Kemungkinan bahaya: Tidak terkaji
b.    Di rumah sakit : 
- Tempat tidur :
 Penghalang : Ada
 Ketinggian : Tidak terkaji

- Kamar mandi : 
 Kebersihan : Bersih
 Letak : Dapat dijangkau

- Ventilasi ruangan : Baik

- Kebisingan : Terkondisikan
- Keadaan lantai : Bersih dan tidak licin
- Peralatan di ruangan
 Mudah untuk dijangkau : Iya
  Bel : Ada
 Alat-alat listrik : Ada
 Tanda-tanda khusus : Ada
 Telephon : Ada
 Alat pemadam kebakaran : Ada
c. Peraturan RS yang berkaitan dengan pengunjung :
Ada dan biasanya tertera didepan pintu masuk ruangan
d. Pengetahuan pasien dan keluarga tentang pencegahan bahaya :
Pasien dan keluarga lebih berhati-hati dalam melakukan aktivitas di rumah sakit

Sintang,………………………….

    Perawat yang mengkaji,

 ( ……………………………)
ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1 Ds: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan merasakan nyeri (kecelakaan) (D.0077)
pada bagian luka terutama pada
bagian lutut kanan yang mengalami
fraktur
P:Pasien mengatakan nyeri karena
bergerak akibat luka-luka karena
kecelakaan truk yang dialaminya
Q: Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti berdenyut
R: Pada bagian lutut kanan yang
mengalami fraktur.
S: Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T: Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul

Do:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis menahan
rasa sakit

2 Ds: Agen pencedera fisik Gangguan Pola

- Pasien mengeluh sulit tidur (kecelakaan) Tidur (D.0055)
- Pasien mengatakan sering terbangun
pada malam hari

Do:
- Pasien tampak meringis
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN (KRITERIA HASIL)
1 Nyeri akut b.d agen Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisik (L.08066) Definisi
(kecelakaan) d.d Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan mengelola
luka-luka yang asuhan keperawatan pengalaman sensorik atau
terdapat pada tubuh selama 3 x 24 jam emosional yang berkaitan dengan
pasien, serta terdapat diharapkan nyeri pada kerusakan jaringan atau
fraktur patella pada pasien berkurang fungsional dengan onset
lutu kanan pasien dengan kriteria hasil : mendadak atau lambat dan
 Kemampuan berintensitas ringan hingga berat
menuntaskan dan konstan.
aktivitas meningkat
 Keluhan nyeri Tindakan
menurun Observasi

 Meringis menurun - Identifikasi lokasi,

 Sikap protektif karakteristik, durasi,

menurun frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri
 Gelisah menurun
- Identifikasi skala nyeri
 Kesulitan tidur
- Identifikasi respon nyeri
menurun
nonverbal
 Ketegangan otot
- Identifikasi factor yang
menurun
memperingan dan
 Frekuensi nadi
memperberat nyeri
membaik
- Identifikasi pengetahuan dan
 Pola napas membaik
keyakinan tentang nyeri
 Tekanan darah
- Identifikasi budaya terhadap
membaik
respon nyeri
 Pola tidur membaik
- Identifikasi pengaruh nyeri
Kontrol Nyeri
terhadap kualitas hidup pasien
(L.08063) - Monitor efek samping
Setelah dilakukan penggunaan analgetik
asuhan keperawatan - Monitor keberhasilan terapi
selama 3 x 24 jam komplementer yang sudah
diharapkan nyeri pada diberikan
pasien berkurang
dengan kriteria hasil : Terapeutik
 Kemampuan - Fasilitasi istirahat tidur
mengenali onset - Kontrol lingkungan yang
nyeri meningkat memperberat nyeri ( misal:

 Kemampuan suhu ruangan, pencahayaan

mengenali dan kebisingan).

penyebab nyeri - Beri teknik non farmakologis

meningkat untuk meredakan nyeri

 Kemampuan (aromaterapi, terapi pijat,

menggunakan hypnosis, biofeedback, teknik

teknik non- imajinasi terbimbimbing,

farmakologis teknik tarik napas dalam dan

meningkat kompres hangat/ dingin)

 Keluhan nyeri
Edukasi
menurun
- Jelaskan penyebab, periode
Status Kenyamanan
dan pemicu nyeri
(L.08064)
- Jelaskan strategi meredakan
Setelah dilakukan
nyeri
asuhan keperawatan
- Anjurkan memonitor nyeri
selama 3 x 24 jam
secara mandiri
diharapkan nyeri pada
- Anjurkan menggunakan
pasien berkurang
analgetik secara tepat
dengan kriteria hasil:
- Ajarkan teknik
 Dukungan sosial
nonfarmakologis untuk
dari keluarga
mengurangi rasa nyeri
meningkat
 Rileks meningkat Kolaborasi
 Keluhan tidak - Kolaborasi pemberian
nyaman menurun analgetik, jika perlu
 Gelisah menurun Pemantau Nyeri (I.08242)

 Keluhan sulit tidur Definisi

menurun Mengumpulkan dan menganalisis

 Merintih menurun data nyeri

 Pola eliminasi
Tindakan
membaik
Observasi
 Pola tidur membaik
- Identifikasi faktor pencetus
dan pereda nyeri
- Monitor kualitas nyeri (mis.
terasa tajam, tumpul, diremas-
remas, ditimpa beban berat)
- Monitor lokasi dan
penyebaran nyeri
- Monitor intensitas nyeri
dengan menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi
nyeri

Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
 pemantauan, jika perlu
2 Gangguan pola tidur Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265)
b.d agen pencedera Setelah dilakukan Definisi
fisik (kecelakaan) asuhan keperawatan Memfasilitasi siklus tidur dan
d.d pasien yang selama 3 x 24 jam terjaga yang teratur
mengeluh sulit tidur diharapkan gangguan Tindakan
serta sering pola tidur teratasi Observasi
terbangun pada dengan kriteria hasil : - Identifikasi pola aktivitas dan
malam hari karena - Keluhan sulit tidur tidur
nyeri yang dirasakan menurun - Identifikasi faktor pengganggu
- Keluhan sering tidur (fisik atau psikologis)
terjaga menurun - Identifikasi makanan dan
- Kemampuan minuman yang mengganggu
beraktivitas tidur (mis. kopi, teh, alkohol,
meningkat makan mendekati waktu tidur,
minum banyak air sebelum
tidur)
- Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi

Terapeutik
- Modifikasi lingkungan (mis.
pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat
tidur)
- Batas waktu tidur siang, jika
perlu
- Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
- Sesuaikan jadwal pemberian
obat atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan atau minuman yang
mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
- Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

Manajemen Nyeri (I.08238)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola
pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat
dan konstan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri
nonverbal
- Identifikasi factor yang
memperingan dan
memperberat nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi budaya terhadap
respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup pasien
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan

Terapeutik
- Fasilitasi istirahat tidur
- Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( misal:
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan).
- Beri teknik non farmakologis
untuk meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat,
 hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing,
teknik tarik napas dalam dan
kompres hangat/ dingin)

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

IMPLEMENTASI PADA PASIEN DENGAN NYERI AKUT BERHUBUNGAN

DENGAN AGEN PENCEDERA FISIK
NAMA: Tn.T RUANG KAMAR: 03
UMUR: 27 th NOMOR RM: 03157
RUANG: Irna Bedah RSUD

NO TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

22 Maret 2020

1. 14.30 Mengkaji keadaan umum pasien Yogi

Respon:
- Keadaan umum: Tampak baik
 - Kesadaran: Composmentis
- Terdapat luka-luka pada tubuh pasien
- Terdapat faktur patella dekstra post op
- Terpasang infus pada ekstremitas kiri
atas
2. 15.00 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang Yogi
mengakibatkan nyeri.
Respon:
- Terdapat luka-luka pada tubuh pasien
yang mengakibatkan nyeri
- Pasien tampak meringis
3. 17.00 Membantu memindahkan pasien ke ruang Yogi
operasi
Respon:
- Pasien dibawa ke ruang operasi
- Operasi berlangsung dari pukul 18.00-
20.00 WIB
4. 20.30 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah Yogi
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
Respon:
Pasien tampak lebih nyaman dengan keadaan
terang dan sunyi

NO TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

23 Maret 2020

1. 06.30 Mengkaji kondisi umum klien Adit

Respon:
- Keadaan umum: Tampak lemah
- Kesadaran: Composmentis
- Terdapat luka pasca operasi pada bagian
yang fraktur
- Fraktur patella dekstra
- Terpasang infus pada ekstremitas kiri
atas
2. 08.30 Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama Medhy
melakukan aktivitas.
Respon:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak kesulitan beraktivitas
pasca operasi
3. 09.00 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah Medhy
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
Respon:
Pasien tampak lebih nyaman dengan keadaan
 terang dan sunyi
4. 09.30 Memeriksa tanda-tanda vital pasien Medhy
Respon: Dalam rentang normal
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 92x/menit, RR:
22x/menit, suhu: 36,5C
5. 12.00 Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda Medhy
dan gejala kelelahan tidak berkurang.
Respon:
- Keluarga pasien menghubungi perawat
saat kesulitan membantu klien
melakukan aktivitasnya di tempat tidur
6. 12.30 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam Medhy
Respon:
- Pasien mau dan dapat
mendemonstrasikan teknik relaksasi
- Pasien tampak sudah rileks dan lebih
tenang
7. 14.30 Identifikasi kemampuan pasien dalam Hafif
mobilisasi.
Respon:
- Kekuatan otot ekstremitas kanan bawah
1, ekstremitas kiri bawah 5.
- Kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri
atas masing-masing 5
8. 15.00 Monitoring tanda-tanda vital pasien Hafif
Respon: dalam rentang normal
TD: 120/70 mmHg, Nadi: 90x/menit, RR:
23x/menit, suhu: 36,3C
9. 17.00 Membantu memandikan pasien Hafif
Respon:
- Pasien sudah mandi dan berganti pakaian
di tempat tidur
10. 19.00 Menganjurkan mobilisasi dini Hafif
Respon:
- Pasien mengatakan masih belum bisa
beraktivitas
- Mandi hanya diseka dan aktivitas lainnya
dibantu keluarga
11. 20.00 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran, bau) Hafif
Respon:
- Luka tampak bersih
12. 21.00 Menyediakan lingkungan yang nyaman dan Hafif
tenang agar pasien bisa tidur dengan tenang
Respon:
- Memastikan pencahayaan yang pas agar
pasien bisa tidur
- Pasien tidur dengan lampu menyala
13. 22.30 Memberikan obat melalui IV Adit
Respon:
Injeksi ranitidine 2x50 mg secara intravena
N TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
O
24 Maret 2020
1. 06.30 Mengkaji keadaan umum pasien Aglis
Respon:
- Keadaan umum: tampak masih lemah
- Kesadaran: composmentis
- Terdapat luka pasca operasi pada bagian
yang fraktur
- Fraktur patella dekstra
- Terpasang infus pada ekstremitas kiri
atas
2. 08.30 Memonitor tanda-tanda vital pasien Yogi
Respon: dalam rentang normal
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90x/menit, RR:
24x/menit, suhu: 36,7C
3. 10.00 Mengajarkan relaksasi napas dalam Yogi
Respon:
- Pasien mengatakan nyerinya berkurang
menjadi 3
4. 11.00 Identifikasi kemampuan pasien dalam mobilisasi Yogi
Respon:
- Pasien mengatakan belum bisa
beraktivitas dan masih dibantu keluarga
- Pasien tampak masih terbaring lemah
ditempat tidur
5. 11.30 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus Yogi
dilakukan (mis. duduk ditempat)
Respon:
- Pasien mengatakan belum mampu duduk
lama di tempat tidur
6. 15.00 Memonitor jam tidur siang pasien Krisdaling
Respon:
- Pasien mengatakan ingin tidur siang
- Pasien tampak dapat tidur siang dengan
tenang dan sedikit rileks
7. 16.00 Memeriksa tanda-tanda vital pasien Krisdaling
Respon: dalam rentang normal
- TD: 120/80 mmHg, Nadi: 92x/menit,
RR: 24x/menit, suhu: 36,7C
8. 17.00 Membantu memandikan pasien Krisdaling
Respon:
- Pasien sudah mandi dengan cara diseka
di tempat tidur
9. 20.00 Menyediakan lingkungan yang nyaman Krisdaling
Respon:
 - Pasien dapat tidur dengan lampu
menyala dan suasana yang tenang
10. 22.30 Memberikan obat melalui IV Aglis
Respon:
- Injeksi cefoperazone 2x1 gr secara
intravena

EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl SOAP/IER Nama/Paraf

1 22 Maret S: Yogi
2020 “pasien mengatakan masih nyeri”
P:Pasien mengatakan nyeri karena bergerak akibat
22.00 WIB
luka-luka karena kecelakaan truk yang dialaminya
Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti berdenyut
 R: Pada bagian lutut kanan yang mengalami
fraktur.
S: Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

O:
- KU tampak baik
- Kesadaran: Composmentis
- Terdapat luka-luka pada tubuh pasien
- Terdapat luka pasca operasi
- Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas

A: Nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Berikan teknik nonfarmakologis
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasikan pemberian obat
1 23 Maret S: “pasien mengatakan masih nyeri” Adit
2020
O:
07.00 - Keadaan umum: Tampak lemah
- Kesadaran: Composmentis
- Terdapat luka pasca operasi pada bagian
yang fraktur
- Fraktur patella dekstra
- Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas

A: Nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Anjurkan mobilisasi dini
- Ajarkan pasien untuk mobilisasi sederhana
di tempat tidur (mis. duduk di tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
2 23 Maret S: Medhy
2020 “pasien mengatakan masih belum bisa beraktivitas
secara mandiri”
14.00 “pasien mengatakan mau untuk melakukan latihan
relaksasi napas dalam”
 O:
- Keadaan umum: Tampak lemah
- Kesadaran: Composmentis
- Terdapat luka pasca operasi pada bagian
yang fraktur
- Fraktur patella dekstra
- Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak kesulitan beraktivitas pasca
operasi
- Pasien tampak rileks setelah melakukan
relaksasi napas dalam
- Kekuatan otot ekstremitas kanan bawah 1,
ekstremitas kiri bawah 5.
- Kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri
atas masing-masing 5
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Anjurkan minum air yang cukup
- Memonitor karakteristik luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
3. 23 Maret S: Hafif
2020 “pasien mengatakan masih belum bisa beraktivitas”

22.00 O:
- Pasien sudah mandi dan berganti pakaian di
tempat tidur dan dibantu oleh keluarganya
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 92x/menit, RR:
24x/menit, suhu: 36,7C
- Luka tampak bersih
- Pasien tidur dengan lampu menyala
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Anjurkan mobilisasi sederhana
 - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
1. 24 Maret S: Aglis
2020 “pasien mengatakan masih belum bisa beraktivitas
secara mandiri”
07.00
O:
- Keadaan umum: tampak masih lemah
- Kesadaran: composmentis
- Terdapat luka pasca operasi pada bagian
yang fraktur
- Fraktur patella dekstra
- Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas
- Pasien sudah mandi dan berganti pakaian di
tempat tidur dengan dibantu keluarga

A: Nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Ajarkan mobilisasi sederhana
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Anjurkan meningkatkan nutrisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
2. 24 Maret S: Yogi
2020 “pasien mengatakan nyerinya berkurang menjadi 3”
“Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas dan
14.00 masih dibantu keluarga”
“Pasien mengatakan belum mampu duduk lama di
tempat tidur”

O:
- Keadaan umum: tampak masih lemah
- Kesadaran: composmentis
- Terdapat luka pasca operasi pada bagian
yang fraktur
- Fraktur patella dekstra
- Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas
- Pasien tampak masih terbaring lemah
ditempat tidur
3. 24 Maret S: Krisdaling
2020 “pasien mengatakan ingin tidur siang”
“pasien mengatakan mau untuk melakukan relaksasi
22.00 napas dalam”

O:
- Pasien tampak dapat tidur siang dengan
tenang dan sedikit rileks
- TD: 120/80 mmHg, Nadi: 92x/menit, RR:
24x/menit, suhu: 36,7C
 - Pasien tampak sudah mandi dengan cara
diseka di tempat tidur
- Pasien diberi injeksi melalui IV (Injeksi
cefoperazone 2x1 gr secara intravena)
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Identifikasi kemampuan mobilisasi pasien
- Monitor pasien dalam melakukan teknik
relaksasi napas dalam
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan dan
asupan nutrisi
- Kolaborasikan pemberian antibiotik

CATATAN KONSULTUSI

No Tanggal Catatan Konsultasi Paraf

1 4 Juli 2023 Perbaiki sesuai masukan dan saran yang telah Shinta
diberikan.
Jelaskan keadaan pasien sejelas-jelasnya dengan
kalimat yang tepat dan singkat