STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Agama Alamat Tanggal masuk : An. N : 9 Tahun : Perempuan : Buruh tani : Buruh tani : Islam : Kepanjen : 12 maret 2012

Tanggal Pemeriksaan : 13 maret 2012 No. RM : 151574

II. ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dari allo dan auto anamnesis dari penderita sendiri dan keluarga penderita (ayah dan ibu) tanggal 13 maret 2012 1. Keluhan Utama : Betis sebelah kanan terasa nyeri 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari dokter praktek dengan diagnosa patah tulang. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien terserempet sepeda motor pada betis sebelah kanan. Pada saat itu pasien mengendarai sepeda motor bersama ayah dan ibunya dengan posisi pasien berada di tengah. Kemudian dari arah yang berlawanan, sebuah sepeda motor dengan kecepatan kurang lebih 60 km/jam menyerempet melalui sebelah kanan dan mengenai betis kanan pasien, namun pasien tidak sampai jatuh dan tetap berada di atas sepeda motor. Akibat serempetan tersebut, betis pasien hanya mengalami lecet dan timbul bercak bercak merah pada betis kanan depan, tidak ada luka yang terbuka, tidak ada darah yang keluar, tidak ada bengkak, tidak ada kemerahan dan tidak ada kelainan bentuk, tidak ada hambatan gerakan dari sendi lutut dan kaki kanan pasien. Kemudian 2 jam setelah kejadian, pada saat sampai di rumah pasien baru mengeluhkan nyeri yang hebat pada betis yang terserempet tersebut. Betis pasien mulai membengkak, kemerahan, dan nyeri walaupun betis tidak diguakan.

Keesokan paginya, 12 jam setelah kejadian, dengan kondisi masih nyeri, bengkak dan kemerahan pasien dibawa ke sangkal puntung, disana betis yang dikelukan pasien pasien di pijit-pijit ringan selama 20 menit, dan pasien diberitahu kalau betisnya tidak apa-apa. Setelah dari sangkal puntung, tidak ada perubahan yang dirasakan pada betis pasien. Pada hari kedua, keluhan nyeri berkurang dan hanya terasa nyeri pada saat digunakan berjalan dan nyeri hilang jika beristirahat, kemerahan dan bengkak juga menghilang pada hari kedua. Pasien masih bisa berjalan walaupun dengan sedikit pincang. Tidak ada keluhan lain yang dirasakan pasien. Setelah 3 minggu paska kejadian, keluhan nyeri pada saat berjalan masih tetap ada, sehingga pasien dibawa ke dokter spesialis tulang. Disana pasien disarankan untuk foto rontgen, dan ternyata hasilnya tulang betis kanan pasien mengalami patah tulang. Kemudian dokter menyarankan pasien untuk segera di operasi. Dan seminggu kemudian pasien datang ke Poli orthopedi RSUD kanjuruhan kepanjen dengan keluhan yang masih sama.

3. Riwayat penyakit dahulu - Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan - Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya

4. Riwayat pengobatan Selama sakit pasien tdak mengkonsumsi obat-obatan penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama tidak ditemukan

5. Riwayat operasi - Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

6. Riwayat keluarga - Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

III.

PRIMARY SURVEY Airway : tidak ada gangguan jalan nafas Breathing : Pernafasan 26 x/mnt Circulation : tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi; 86 x/mnt Disability : GCS E4 V5 M6 Exposure : Suhu 36,9 oC

IV.

SECONDARY SURVEY

Status Lokalis : Regio cruris dextra Look : Tampak luka lecet, tak tampak luka terbuka , terdapat penonjolan

abnormal pada 1/3 medial tibia dextra dengan ukuran 2x3 cm dengan konsistensi padat dan tidak mobile, hiperemis (-), oedem (-), deformitas (-) , tak tampak pemendekan dibandingkan dengan cruris sinistra, angulasi (-), tak tampak sianosis pada bagian distal lesi. Feel : Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), sensibilitas (+), suhu rabaan

normal, NVD (neurovaskuler disturbance) (-), kapiler refil time <2 detik, arteri dorsalis pedis teraba (+) kuat. Move : Gerakan aktif dan pasif tidak terhambat, Gerakan flexi dan ekstensi genu

tidak terhambat, gerakan dorsoflexi dan plantar flexi tidak terhambat, sakit bila digunakan berjalan, gangguan persarafan tidak ada, tak tampak ada batasan gerakan, sendi-sendi pada pada bagian distal dapat digerakkan

V.

RESUME Seorang anak perempuan umur 9 tahun yang merupakan rujukan dari dokter spesialis tulang datang dengan keluhan nyeri pada betis kanan setelah terserempet sepeda motor sejak 1 bulan sebelum MRS, dan 12 jam setelah kejadian, pasien sempat dibawa ke sangkal puntung dan betis yang dikeluhkan di pijat-pijat ringan. Kemudian 1 bulan kemudian pasien baru datang berobat ke RSUD kanjuruhan kepanjen. Pada saat dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik tanggal 13 maret 2012, pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan lain. Primary survey tidak didapatkan kelainan. Secondary survey regio cruris dextra didapatkan luka lecet (+) pada bagian anterior, terdapat penonjolan abnormal pada 1/3 medial tibia dextra anterior dengan ukuran 2x3 cm dengan konsistensi padat

dan tidak mobile, hipermis (-), luka terbuka (-), nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), sakit bila digunakan berjalan.

F. DIAGNOSA KERJA Suspect Neglected Close fracture tibia dextra

G. PLANNING DIAGNOSA Planning pemeriksaan Foto rontgen regio cruris sinistra AP, Lateral Lab : DL, CT, BT Planning Terapi 1. Non operatif a. Medikamentosa 2. Operatif Reposisi terbuka dan fiksasi interna : ORIF Analgetik

b. Non medikamentosa Pemasangan verband