Pembimbing :

dr. Johan Bastian, Sp.OT

Oleh:
Firman Fadly Kusuma P.


Laborarotium Ilmu Bedah RSUD Kanjuruhan Kepanjen
Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

Infected Non union Fraktur Tibia Sinistra


Laporan kasus
Identitas Pasien
Nama : An. K
Umur : 12 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Donomulyo
Status perkawinan : belum menikah
Suku : Jawa


Keluhan utama: Luka bekas operasi
kaki kiri bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli orthopedi RSUD Kanjuruhan pada
tanggal 23 febuari 2014 diantar oleh keluarga dengan
keluhan luka bekas operasi kaki kiri bawah. Kemudian
pasien MRS di rawat di ruang Emputantular untuk
dilakukan operasi tambal tulang pada luka bekas operasi .
Pada awalnya pasien jatuh pada saat belajar sepeda
motor di jalan raya di depan rumah dengan kakaknya
pada tanggal 8 Juni 2013 jam 12.00 .

Pada saat itu pasien duduk didepan
memegang kemudi sedangkan kakaknya
duduk dibelakang sambil sms dengan
temannya, kemudian pasien pada saat
belajar motor menghindari kendaraan yang
ada di depanya karena panik pasien akhirnya
jatuh dan kaki kiri bawah pasien tertimpa
sepeda motor. Pasien merasakan nyeri yang
hebat pada kaki kirinya kemudian pasien
oleh keluarga langsung dibawah ke RSUD
Kanjuruhan dan sampai di RSUD Kanjuruhan
jam 13.00 ( 1 jam setelah kejadian).

Menurut keluarga pasien habis
mengalami operasi tambal kulit pada luka
operasi sebanyak 1 kali yang pertama
bulan juli 2013 yang kedua bulan febuari
2014. Setelah operasi pasien sering
kontrol ke poli orthopedi RSUD Kanjuruhan
dan tidak pernah pergi ke sangkal putung


Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit DM (-)
Riwayat penyakit HT (-)
Riwayat penyakit TBC disangkal
Riwayat pengobatan
Obat anti nyeri dari RS Kanjuruhan

Riwayat Keluarga
Trauma (-)
Operasi (-)
DM (-)
Hipertensi (-)
TBC (-)


Keadaan umum:
kesadaran compos mentis (GCS E
4
V
5
M
6
)


Tanda vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x / menit,
reguler
Pernafasan : 20 x /menit,
regular
Suhu : 36,4
0
C

Regio Tibia (Cruris) Sinistra

Look :edema (+), hiperemi (+), tampak luka di tibia
sinistra (+): diameter 4 cm dengan kedalaman
2 cm, tepi tidak rata, tampak terpasang OREF (+).
Angulasi (+), luka pin track (+)

Feel :Nyeri tekan tulang (+), pulsasi arteri dorsalis
pedis (+), ,sensibilitas (+), suhu rabaan hangat di
sekitar luka, kapiler refil (+). Krepitasi (-)

Move :Gerakan aktif dan pasif terhambat, fleksi 0-
60abduksi 0-40, False of movement (+)

An. K usia 12 tahun di rawat di RSUD
Kanjuruhan dengan keluhan dengan keluhan
luka bekas operasi kaki kiri bawah. Pada
awalnya pasien jatuh pada saat belajar sepeda
motor di jalan raya di depan rumah dengan
kakaknya pada tanggal 8 Juni 2013 jam 12.00
karena panik pasien akhirnya jatuh dan kaki kiri
bawah pasien tertimpa sepeda motor. Pasien
merasakan nyeri yang hebat pada kaki kirinya
kemudian pasien oleh keluarga langsung
dibawah ke RSUD Kanjuruhan dan sampai di
RSUD Kanjuruhan jam 13.00 ( 1 jam setelah
kejadian). Menurut keluarga pasien habis
mengalami operasi tambal kulit pada luka
operasi sebanyak 1 kali yang pertama bulan
juli 2013 yang kedua bulan febuari 2014


Pada pemeriksaan fisik: edema (+),
hiperemi (+)tampak luka di tibia
sinistra (+): diameter 4 cm dengan
kedalaman 2 cm, tepi tidak rata,
tampak terpasang OREF (+).Angulasi
(+), luka pin track
Nyeri tekan tulang (+)pulsasi arteri
dorsalis pedis (+), ,sensibilitas (+),
suhu rabaan hangat di sekitar luka,
kapiler refil (+),Gerakan aktif dan p
pasif terhambat, fleksi 0-60abduksi 0-
40, False of movement (+)


DIAGNOSA KERJA
Infected non union fraktur tibia
sinistra


Planning
Diagnosa
- Pemeriksaan darah lengkap Hb, leukosit,
eritrosit, trombosit, LED, diff
count, CRP.
- Pemeriksaan kimia darah SGOT, SGPT
- Pemeriksaan radiologi foto rontgen thorax
dan rontgen tibia AP-
Lateral sinistra.

Planning
Terapi
Non Operatif
Non Medikamentosa
Rawat luka setiap hari
Menjaga kebersihan kaki
Medikamentosa
Antibiotic
Analgesik
Antipiretik

Fraktur atau patah tulang
adalah terputusnya
kontinuitas jaringan tulang ,
tulang rawan sendi tulang
rawan epifisis baik bersifat
total/ parsial
Fraktur ekstremitas bawah
adalah terputusnya
kontinuitas jaringan tulang
atau tulang rawan yang
terjadi pada ekstremitas
bawah,seperti pada tulang
tibia dan tulang fibula yang
umumnya disebabkan oleh
ruda paksa.
Proses penyembuhan suatu fraktur dimulai
sejak terjadi fraktur sebagai usaha tubuh
untuk memperbaiki kerusakan kerusakan
yang dialaminya .
Penyembuhan dari fraktur dipengaruhi oleh
beberapa faktor lokal dan faktor sistemik
(Jay. R. liberman, M. D. and Gary E
Friedlaender, 2005)

a. Lokasi fraktur
b. Jenis tulang yang mengalami fraktur.
c. Reposisi anatomis dan immobilasi yang
stabil.
d. Adanya kontak antar fragmen.
e. Ada tidaknya infeksi.
f. Tingkatan dari fraktur.

a. Keadaan umum pasien
b. Umur
c. Malnutrisi
d. Penyakit sistemik.

Fase Reaktif
a. Fase hematom dan Inflamasi
b. Pembentukan jaringan granulasi
Fase Reparatif
a. Fase pembentukan callus
b. Pembentukan tulang lamellar
Fase Remodelling
Remodelling ke bentuk tulang semula
FASE PENYEMBUHAN

Penyembuhan cara ini terjadi
internal remodelling (Harversian
System) yang meliputi upaya
langsung oleh korteks untuk
membangun kembali dirinya
ketika kontinuitas terganggu.

Ada 3 persyaratan untuk
remodeling Haversian pada
tempat fraktur adalah:
1. Pelaksanaan reduksi yang tepat
2. Fiksasi yang stabil
3. Eksistensi suplay darah yang
cukup

Penyembuhan sekunder meliputi respon
dalam periostium dan jaringan-jaringan
lunak eksternal. Proses penyembuhan fraktur
ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase,
yakni fase hematom (inflamasi), fase
proliferasi, fase kalus, osifikasi dan
remodelling.

Tahap hematoma:
darah menembus luar melalui pembuluh darah yang
robek membentuk haematoma diantara atau
disekitarnya permukaan perpatahan. Dan itubisa
terjadi selama 7 sampai dengan 24 jam pendarahan.
Tahap Proliferasi:
Pada tahap ini terjadi proliferasi dari sel-sel.
Periosteum dan endoesteum adaiah poliferasi dari
sel-sel dari permukaan dalam periosteum yang
menutupi fraktur.
(12 - 24 minggu.)
Tahap Calsifikasi:
Seperti jaringan seluler yang tumbuh keluar
masing-masing fragmen yang sudah matang sel-
seldasar memberikan perlengketan untuk
osteoblast dan cendroblast, membentuk callus yang
belum matang. (6-12 minggu) Tahap Consolidasi:
Callus yang belum matang akan membentuk callus
utama secara bertahap serta berubah dan adanya
aktivitas osteoblast menjadi tulang yang lebih kuat
dan masa strukturalnya berlapis. (12-24 minggu)
Tahap Remodeling:
Pada waktu tulang membentuk atau sambung
dengan baik biasanya tulang dibentuk berlebihan
mengelilingi daerah fraktur di luar maupun di dalam
canalismedularis.

Malunion adalah keadaan dimana
fraktur menyembuh pada saatnya,
tetapi terdapat deformitas yang
terbentuk angulasi, varus / valgus,
rotasi, kependekan atau union secara
menyilang misalnya pada fraktur radius
dan ulna.
MAL
UNION



Fraktur tanpa
pengobatan
Pengobatan yang
tidak adekuat
Reduksi dan
imobilisasi yang
tidak baik
Pengambilan
keputusan serta
teknik yang salah
pada awal
pengobatan
Osifikasi
premature pada
lempeng epifisis
karena adanya
trauma
ETIOLO
GI
Deformitas dengan bentuk yang bervariasi
Gangguan fungsi anggota gerak
Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi
nervus ulnaris
Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah
sendi
Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang
mengalami deformitas

Pada foto roentgen terdapat penyambungan
fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai
dengan keadaan yang normal.

-
KONSERVATIF

- OPERATIF
PENGOBATAN
Delayed union adalah fraktur yang tidak
sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3
bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan
untuk anggota gerak bawah)

Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan
waktu berjalan.
Terdapat pembengkakan
Nyeri tekan
Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah
fraktur
Pertambahan deformitas
Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung
daerah fraktur
Gambaran kista pada ujung-ujung tulang
karena adanya dekalsifikasi tulang
Gambaran kalus yang kurang disekitar
fraktur.

Konservatif
Operatif
Disebut nonunion apabila fraktur tidak
menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan
konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi
palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi
tetapi dapat juga terjadi sama-sama dengan infeksi
disebut infected pseudoarthrosis.
Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan
ujung-ujung fragmen tulang:
Hipertrofik
Atrofik (Oligotrofik)

Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada
Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang
membentuk sendi palsu yang disebut
pseudoarthrosis.
Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.
Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga
tidak terdapat pembengkakan sama sekali
Pada perabaan ditemukan rongga diantara
kedua fragmen.

Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-
ujung tulang
Ujung-ujung tulang berbentuk bulat dan
halus
Hilangnya ruangan meduler pada ujung-
ujung tulang
Salah satu ujung tulang dapat berbentuk
cembung dan sisi lainnya cekung
(psedoarthrosis)

Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone
graft
Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya
kepala radius, prosesus stiloid ulna
Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur
leher femur
Stimulasi elektrik untuk mempercepat
osteogenesis

Vaskularisasi pada ujung-ujung fragmen yang
kurang
Reduksi yang tidak adekuat
Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi
gerakan pada kedua fragmen.
Waktu imobilisasi yang tidak cukup
Infeksi
Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi
yang berlebihan
Interposisi jaringan lunak diantara kedua
fragmen tulang
Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua
fragmen
Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor
atau osteomielitis (fraktur patologis)
Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia
(fraktur intrakapsuler)
Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu
terjadi fraktur atau operasi
Fiksasi interna yang tidak sempurna
Delayed union yang tidak diobati
Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak
dilakukan pengobatan
Terdapat benda asing diantara kedua fraktur,
misalnya pemasangan screw diantara kedua
fragmen.


Skin graft adalah tindakan memindahkan
sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari satu
tempat ke tempat lain supaya hidup di
tempat yang baru tersebut dan dibutuhkan
suplai darah baru (revaskularisasi) untuk
menjamin kelangsungan hidup kulit yang
dipindahkan tersebut.

1. Asalnya
a. Autograft : berasal dari
individu yang sama (berasal dari tubuh yang
sama)
b. Homograft : berasal dari
individu lain yang sama spesiesnya (berasal
dari tubuh lain
c. Heterograft (Xenograft) : graft berasal
dari makhluk lain yang berbeda spesies

2. Ketebalannya
a. Split Thickness Skin Graft (STSG)
b. Full Thicness Skin Graft (FTSG)

Jaringan yang di ambil
Lapisan epidermis dan dermis dengan
beberapa variasi ketebalan
Kulit donor
terjadi reepitelisasi yang dapat menimbulkan
rasa yang tidak nyaman
Efek penyembuhan
menyebabkan kontraksi (tidak elastis)
sehingga kadang estetik jelek
Penempatan
Untuk luka yang luas dan tidak terlalu
memperhatikan kosmetik
Keuntungan
Kemungkinan hidup lebih banyak, karena
vaskularisasi baik
Kerugian
Lebih rapuh, terutama jika soft tissue yang
ada di permukaan bawahnya minimal
Jaringan yang diambil
Keseluruhan dari lapisan epidermis dan
dermis
Kulit donor
Sembuh sendiri secara primer
Efek penyembuhan
Tidak menyebabkan kontraksi, karena masih
mempertahankan tekstur/kontur kulit
Penempatan
Untuk luka kecil dengan nilai kosmetik yang
penting
Keuntungan
mempertahankan kontraktur normal dari kulit
( warna, tekstur)
Kerugian
Angka kegagalan lebih tinggi