Dian Rizky Amelia

POMR 201710401011003
Tanggal datang: 18/07/2017
No. RM : 280876
MATA Ruangan: Poli Mata
PLANNING
SUMMARY OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI
Identitas Pasien - Perempuan - OS Katarak OS Katarak - Catarlent e.d 3 dd - Subjektif : - Menjelaskan kepada
- Nama: Ny. Muanah - 43 tahun Senilis dengan Imatur – gtt I ODS Keluhan pasien dan keluarga
- Umur: 43 tahun OS Visus 1/60 dan - Rencana Operasi: pasien spt tentang diagnosis penyakit
- Alamat: Megaluh, Jombang Fundus Reflek Phaco + IOL pandangan yang dialami pasien yaitu
- Penurunan Visus
- Pekerjaan: IRT Positif kabur tertutup Katarak Senilis adalah
perlahan 1 tahun kabut
- Agama: Islam - Pandangan kekeruhan yg terjadi pada
- Suku/Bangsa: Jawa - Objektif : lensa akibat suatu proses
seperti tertutup Visus, TIO,
degeneratif.
kabut Segmen
Keluhan Utama - Menjelaskan kepada
- VOD : 1.0 Anterior,
Pandangan Kabur
Funduskopi pasien dan keluarga bahwa
RPS - VOS : 1/60 tidak ada pemeriksaan
- Pasien datang ke poli mengeluhkan - Iris Shadow penunjang yang akan
kedua pandangan kabur sejak 1 thn yll positif dilakukan utk menegakan
secara perlahan-lahan - Lensa keruh diagnosis sebab sudah
- Jika untuk melihat seperti terdapat sebagian jelas. Pemeriksaan
kabut dan bila melihat cahaya silau - Fundus Reflex + penunjang yg nanti
- Mata merah (-/-), nyeri (-/-), nrocoh - Papil N.II batas dilakukan bertujuan
(-/-), gatal (-/-), jelas, warna sebagai persiapan operasi.
RPD : normal - Menjelaskan kepada
- DM (), HT (), Tr. okuli (-), Operasi - C/D Ratio OD 0,2 pasien dan keluarga terapi
Mata (-) | OS 0,2 yang akan diberikan yaitu
RPK: Catarlent, obat tetes mata
- Glaukoma (-),Penyakit Mata (-), DM yang mengandung kalium
(-), HT (-) iodida 5 mg yg berfungsi
RSos : untuk memperlambat
- Disangkal kekeruhan dan degenerasi
penglihatan. Phaco atau
Pemeriksaan Fisik Phacoemulsifikasia adalah
Status Generalis teknik operasi katarak
- KU= CM GCS 456 dimana lensa internal
- TTV= TD 120/70 mmHg; Nadi
dihancurkan dulu baru
84x/mnt; RR 20x/mnt; suhu 36,5oC
kemudian disedot. IOL
- St.Gizi= BB 52 kg; TB 152 cm
adalah lensa plastik
pengganti permanen yang
dimasukan melalui lubang
Status Lokalis pada lensa anterior untuk
menggantikan kerja lensa
Mata yang sudah diangkat tadi.
- VOD : 1.0 - Menjelaskan kepada
- VOS : 1/60 pasien dan keluarga
komplikasi yang bisa
terjadi pada pasien bila
Segmen tidak segera ditatalaksana
OS OD
Anterior yaitu glaukoma sekunder
Blefarospas Blefarospas yang berujung pada
me – me – hilangnya fungsi peng-
Palpebra
Trikiasis – Trikiasis – lihatan. Sementara
Odema – Odema – komplikasi post operasi
Hiperemi – Hiperemi – katarak bisa terjadi ablasio
CVI – CVI – retina, astigmatisme,
Konj. uveitis, endoftalmitis,
PCVI – PCVI –
Bulbi perdarahan, dsb.
Jar.Fibro Jar. Fibro
vaskuler – vaskular – - Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
Konj.
Hiperemi – prognosis penyakit pasien
Hiperemi – Palpebra
benjolan – yaitu baik apabila segera
Benjolan – Inferior/
superior mendapat terapi dan
tatalaksana.
Putih Sklera Putih
Keruh – Keruh –
Edema – Edema –
Infiltrat – Kornea Infiltrat –
Arkus Arkus
Senilis – Senilis –
Dangkal – Dangkal –
Hifema – COA Hifema –
Flare – Flare –
Reguler – Reguler –
Warna Warna
Coklat – Iris Coklat –
Tremulans – Tremulans –
Shadow + Shadow +
Midriasis – Midriasis –
Meiosis – Pupil Meiosis –
R. Cahaya + R. Cahaya +
Keruh Keruh
sebagian + sebagian -
Lensa
Luksasi – Luksasi –
Afakia – Afakia +

Kepala/Leher:
- A.I.C/D -/-/-/-, JVP Flat, Tidak ada
 pembesaran KGB dan Kel. Tiroid
Thoraks:
- IGA mendatar, ICS melebar, gerakan
napas manurun, fremitus taktil
menurun, hipersonor, suara napas
menurun
Abdomen:
- Napas paradoksus, minimal
distended, Bising usus normal, soefl,
tidak nyeri tekan
Ekstremitas:
- HKM, CRT< 2 detik, tidak edema

Pemeriksaan Penunjang
Irish Shadow : Positif
Funduskopi
- Fundus Reflex +
- Papil N.II batas jelas, warna normal
- C/D Ratio OD 0,2 | OS 0,2