Nama : Dian Rizky Amelia

Nim : 1220217
SMF Pediatri

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Muh. Aldrico Hamkaan Tanggal MRS : 4-6-2017

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kidangbang RT 14/4 Wajak Kab.Malang
Usia : 1th

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : - An. Aldrico/ 1 - Dehidrasi 1. Elektrolit 1. MRS 1.Kondisi umum 1. Menjelaskan
Nama: Muh Aldrico Hamkaan th/ 9 kg 1. Dehidrasi 2. Feses 2. Infus KA-EN 3B pasien tentang kondisi
Umur: 1 th - Hipertermi Ringan – lengkap 630 ml/5jam – 2. Vital sign pasien pada
Alamat: Kidangbang RT 14/4 Sedang 3. Kultur 42 tpm makro 3. Hasil lab keluarga
- Diare
Wajak Kab.Malang feses 3. Inj paracetamol elektrolit 2. Menjelaskan
- Nafsu makan <
Mrs: 04/06/2017 Pukul: 08.25 4x125 mg 4. Produksi urin tentang
- Tampak rewel
WIB
- Mata cowong (+) 4. Inj Biocef 3x300 5. Diare tindakan yang
Keluhan utama :
Demam sejak 5 hari yang lalu - Mukosa bibir mg akan dilakukan
Anamnesis : kering 5. Puyer diare 3x1 pada pasien
RPS : - UUB cekung pulv ( terapi dan
- Demam 5 hari - Turgor kulit 6. Lacto B 2x1 efek
- Diare 4 hari yang lalu 3-5x/hari kembali lambat sach sampingnya)
- Cair>ampas 7. Zinc syr 1x5 ml 3. Menjelaskan
- Warna kuning ± ¼ - ½ 8. Susu tetap soya kepada keluarga
gelas/diare tetapi diencerkan agar pasien
- Tampak rewel banyak minum
- Pilek > 10 hari, lendir warna
putih kekuningan, kental
- Diare cair 2.1 Diare cair akut
- Batuk berdahak (+) - An. Aldrico/ 1
- Sakit tenggorokan saat minum akut (DCA) et causa infeksi
th/ 9 kg
air/ menelan air liur bakteri
- Diare
RPD : - Cair>ampas
- Riwayat asma (+) - ±¼-½
RPK : (-) 2.2 Diare cair akut
gelas/diare et causa infeksi
RPSosial : (-)
- Tampak rewel
Riwayat Imunisasi: rotavirus
- Lengkap - Nafsu makan <
Riwayat Pengobatan: - Leukositosis
- MRS di RS Mitra Delima 3 -
hari
Riwayat Alergi:
- Alergi susu sapi

Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak dehidrasi
- An. Aldrico/ 1 - 3. Rinofaringitis
Gcs: 456
th/ 9 kg Rhinofaringi akut
TD: 90/60 mmHg
N : 130x/mnt - Pilek > 10 hari, tis Akut
Suhu: 39,5°C lendir warna putih
RR: 32x/mnt kekuningan, kental
CRT< 2dtk - Batuk berdahak
Akral hangat (+)
BB: 9 kg - Sakit tenggorokan
PB: 83 cm saat minum air/
menelan air liur
Head to toe:
Pemeriksaan Kepala:
- Mata cowong (+)
- Mukosa bibir kering
- UUB cekung
Pemeriksaan Abdomen:
- Supel
- Nyeri tekan (-)
- Bising usus meningkat
- Turgor kulit kembali lambat
Pemeriksaan Laboratorium :
Hematokrit : 35,2
Hemoglobin : 12
Leukosit : 16.000 u/L
Trombosit : 328.000 u/L