Ilma Hanifah

201720401011092

POMR BEDAH

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 54 th Alamat : Ngadiluwih, Kediri
Pekerjaan : Kuli bangunan Agama : Islam
Suku/ bangsa: Jawa Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2018

Summary of data base Clue and Cue Problem List Initial Dx Planning
Dx Tx Monitoring Edukasi
Identitas : - Tn S (54 1.1 Tetanus 1. Tetanus - 1. MRS 1. Tanda- 1. Menjelaska
Tn. S (54 thn) thn) 2. O2 NS 2-3 tanda vital n mengenai
- Spasme lpm 2. Kejang penyakit
Keluhan Utama : otot leher 3. Inf RL 20 3. Keluhan px yang
Leher kaku dan susah menelan - Trismus tpm dialami
- Risus 4. Inj ATS 10 kepada
RPS : sardonicus amp (5 pasien dan
- Leher kaku dan susah - Opistotonus boka, 5 keluarga
menelan sejak 10 jam - Dyspneu boki) IM
SMRS. - Status 5. Inj 2. Menjelaska
- Perut terasa kaku seperti lokalis Ceftriaxon n mengenai
papan (+) punggung terasa regio pedis 2x1 gr rencana
kaku (+) mulut kaku (+) sinistra: 6. Inj pemeriksaa
sehingga susah berbicara I : luka Metronidza n dan terapi
namun msh bs dibuka. kering ole 3x500 yang akan
- Sesak (+) Silau (-) Kejang ukuran 3x2 mg diberikan
(-) Demam (-) cm et regio 7. Inj serta efek
- Ma/mi (-) sejak siang pedis Diazepam samping
- BAB/BAK terakhir pagi sinistra sp 100 mg dari terapi
hari dbn digiti I dlm 50 cc
- Suntik ATS PZ rate 3. Menjelaska
(-) 2,00 cc/jam n mengenai
RPD : - Pemeriksaa 8. Inj prognosis
- HT (-) DM (-) n Ketorolac panyakit
1
 Ilma Hanifah
201720401011092

- Kejang (-) penunjang: 3x1 amp yang

- Terdapat luka di jempol Leukositosi 9. Inj dialami
kaki kiri sejak 1 minggu s Ranitidine kepada
yll, tersandung batu bata 2x1 amp pasien dan
- Alergi obat 10. Rawat luka keluarga
(cross
R. Pengobatan : incisi)
- Luka dirawat di RS 11. Pasang
Muhammadiyah NGT
- Suntik ATS (-) 12. Pasang DK

RPK :
HT (-)
DM (-)

RPSos :
Kegiatan sehari-sehari sebagai
kuli bangunan. Saat bekerja
hanya menggunakan sandal
jepit

Pemeriksaan Fisik
KU: Cukup
GCS: 456

TTV
Tensi: 130/90 mmHg
Nadi: 102x/menit
RR: 32x/menit
Suhu: 36,5 C

Status Generalis
- Kepala
A/C/I/D : -/-/-/+
2
 Ilma Hanifah
201720401011092

Trismus (+)

- Leher
Kaku otot leher (+)
Pembesaran KGB (-)

- Thorax
I : pergerakan simetris, pola
nafas regular, takipneu
P : tak ada nyeri tekan, tak
ada pelebaran ics
P : sonor (+) seluruh lapang
paru
A : pulmo ves/ves, ronkhi
-/-, wheezing -/-
cor S1S2 tunggal regular,
gallop (-), murmur (-)

- Abdomen
I : bentuk normal, benjolan
(-), kemerahan (-)
P : hepar dan lien tak teraba,
nyeri tekan (-) defans
muscular (+)
P : timpani (+) di semua
regio
A : bising usus (+) kesan
normal

- Ekstremitas
Akral hangat kering,
edema (-), CRT <2 detik

Status Lokalis Regio Pedis

3
 Ilma Hanifah
201720401011092

Sinistra
I : : luka kering ukuran
3x2 cm et regio pedis
sinistra digiti I

Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap
 Hb : 12,6
 Eritrosit : 4,16 x 10^6
 PCV : 38,5
 Trombosit : 302.000
 Leukosit : 10.300
 LED : 30