BORANG KASUS

Bayi dan anak: 90 kasus

Dewasa: 150 kasus

Lansia: 60 kasus

MEDIK (147 kasus)

NO Tanggal ISI DATA DASAR PASIEN ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT DIAGNOSIS ISI DATA PENATALAKSANAAN TINDAKAN
 5.3.2021 Ny. E 42 th 60 kg, 156 cm Pasien wanita 42 th datang dengan keluhan kesemutan dan Diabetes Metformin 1x 500 mg
gatal di jari jari kaki. Keluhan dirasa sejak kira – kira seminggu mellitus Type 2 Glibenclamid 1x5 mg
yang lalu. keluhan dirasakan di kedua kaki. Kelemahan tidak Vit B 12 1x1 tab
dirasakan, tidak terasa nyeri. Tidak ada yang memperberat
dan memperingan keluhan. Keluhan baru dirasakan saat ini. Non medikamentosa
Pasien jarang berolahraga, kegiatan sehari hari hanya -
mengurus rumah. Pasien menyukai makanan dan minuman KIE:
manis sejak lama. Pasien tidak merokok dan meminum - Diet rendah kalori, makan
alcohol. sedikit tapi sering
Riwayat DM (+) sejak 3 tahun lalu, rutin kontrol dan minum - Olahraga 3x30 menit/ minggu
obat. Riwayat alergi (-). - Minum air hangat
Riwayatt DM dan hipertensi di keluarga tidak diketahui. - Kontrol bulan depan untuk cek
gula ulang
PF: - Rutin minum obat
TD 107/71mmHg
HR 72
1. RR 20
T 36.7
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Hidung : discharge -/-
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Thorax : simetris, stem fremitus kanan sama dengan kiri,
perkusi sonor seluruh lapangan paru, suara dasar vesikuler
(+/+) suara tambahan (-/-)
Cor: ictus cordis tidak tampak, auskultasi bunyi jantung I-II
murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, bising usus (+) normal, timpani, palpasi nyeri
tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas superior : sianosis (-), edema (-), akral dingin (-)
Ekstremitas inferior : sianosis (-), edema (-/-), akral dingin (-)

Lab : GDP : 160 mg/dL

 05.03.2021 Tn. M 66 th Pasien Laki – laki 66 th datang dengan keluhan nyeri pada Low Back Pain Sodium Diklofenat 2x 1 tab
65 kg 160 cm pinggang sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan setelah Vit B complex 1x1 tab
pasien bekerja mengangkat barang. Nyeri dirasakan menetap, Antasida 2x1 tab
terus menerus dirasa. Nyeri cukup mengganggu terutama
untuk beraktivitas dan Ketika akan tidur. Demam tidak Non medikamentosa
dirasakan. Untuk nyerinya pasien sudah mencoba untuk -
diurut dan diolesi minyak, namun belum ada perubahan.
Kelemahan tidak ada, kesemutan tidak ada. KIE:
Keluhan serupa sudah beberapa kali dirasakan terutama saat - Hindari mengangkat benda
bekerja. berat
Riwayat DM (-), darah tinggi (-), alergi (-). - Kurangi aktifitas sementara
waktu
PF: - Kurangi aktifitas yang
TD 125/77mmHg membungkuk
HR 68
RR 20
2.
T 36.7
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Hidung : discharge -/-
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Thorax : simetris, stem fremitus kanan sama dengan kiri,
perkusi sonor seluruh lapangan paru, suara dasar vesikuler
(+/+) suara tambahan (-/-)
Cor: ictus cordis tidak tampak, auskultasi bunyi jantung I-II
murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, bising usus (+) normal, timpani, palpasi nyeri
tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas superior : sianosis (-), edema (-), akral dingin (-)
Ekstremitas inferior : sianosis (-), edema (-/-), akral dingin (-)
St. lokalis :
Patrick -/-, kontra Patrick -/-
 5.03.2021 Tn. J 65 th S: Hipertensi grade Amlodipin 1 x 5 mg
63 kg 160 cm R. Penyakit Sekarang I Paracetamol 3 x 500 mg
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala, sebelumnya Vit B 12 1x 1 tab
pasien rutin minum obat tensi. Nyeri kepala di rasakan
seperti terikat, pusing berputar tidak ada. Mual dan Edukasi :
muntah tidak ada. - Edukasi mengenai
Riwayat Penyakit Dahulu: pentingnya meminum
- Riwayat kelainan jantung (-) obat hipertensi secara
- Riwayat HT (+), DM (-) teratur dan rutin
- Riwayat alergi (-) kontrol setiap
bulannya, menjelaskan
O: komplikasi yang
Status Generalis terjadi apabila tidak
KU : baik, composmentis minum obat teratur,
TD : 141/75 mmHg serta memeriksakan
N : 76x/menit diri apabila muncul
RR : 20x/menit keluhan.
t : 36, 5°C - Edukasi
Status internus mengenai DASH
3.
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-) (Dietary
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Approaches to Stop
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-) Hypertension) seperti
Abdomen: datar, jejas (-), BU (+), nyeri tekan (-), membatasi konsumsi
timpani garam, makanan yang
Ekstremitas: edema (-/-) / (-/-) berkolesterol tinggi,
perbanyak buah dan
sayur
- Edukasi untuk
meningkatkan aktivitas
fisik atau berolah raga
secara rutin minimal 3
x dalam seminggu
selama 30 menit
- Istirahat yang cukup,
apabila tidak ada
perbaikan segera ke
pelayanan kesehatan
 23.3.2021 Ny. Sisri 32 th Riwayat Penyakit Sekarang : Vulnus
60 kg 148 cm Pasien datang ke puskesmas padang sibusuk dengan laceratum et
keluhan kepala bagian belakang luka sejak 30 menit yang regio P:
lalu. Pasien terjatuh dari atas meja saat menjemur temporalis Wound toilet
pakaian. Luka mengeluarkan banyak darah dan sedikit sinistra Amoxicilin 3x
bengkak. Paracetamol 3x1
R.Penyakit Dahulu Edukasi untuk jaga kebersihan
Riwayat hipertensi (-) luka dan makan tinggi protein
Riwayat DM (-)
Riwayat TB dan pengobatan (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)

Status Generalis
KU : baik, composmentis
TD : 106/68
4. N : 95x/menit
RR : 20x/menit
t : 36 °C
Status internus
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-)
Abdomen: datar, jejas (-), BU (+), nyeri tekan (-),
timpani
Ekstremitas: edema (-/-) /(-/-)

Status Lokalis regio curis dextra

Tampak luka robek dengan ukuran 0,5 cm x0,5 cm x 0,5
cm , dasar luka hiperemis, perdarahan aktif (-), pus (-),
sensorik dan motorik dbn
 16.04.2021 Tn. N 59 th Riwayat Penyakit Sekarang : DKA
57 kg 161 cm Pasien dengan keluhan gatal di leher dan tangan kiri P:
sejak 1 minggu ini, keluhan memberat keringat tidak ada. Betametason salf
Keluhan memberat sejak pasien menggunakan jam CTM 3x1
tangan Edukasi untuk menghindari
R.Penyakit Dahulu factor alergen
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat TB dan pengobatan (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)

O:
Status Generalis
5. KU : baik, composmentis
TD : 121/70 mmhg
N : 76x/menit
RR : 20x/menit
t : 36 °C

Status internus
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-)
Abdomen: datar, jejas (-), BU (+), nyeri tekan (-),
timpani
Ekstremitas: edema (-/-) /(-/-)
Kulit : tampak makula eritema dengan skuama halus
 26.4.2021 Tn. A 19 th Riwayat Penyakit Sekarang : Finger tip injury Wound toilet
50 kg, 165 cm Pasien datang ke puskesmas padang sibusuk dengan Dep luka dengan epinefrin
keluhan ujung jari kelingking sebelah kiri terkena sabit Amoxicilin 3x
sejak setengah jam yang lalu. Luka mengeluarkan banyak Paracetamol 3x1
darah dan sukar berhenti. Dexamethasone 3x1
R.Penyakit Dahulu Vit K 3x1
Riwayat hipertensi (-) Gentamycin zalf
Riwayat DM (-)
Riwayat TB dan pengobatan (-) Edukasi untuk jaga kebersihan
Riwayat penyakit jantung (-) luka dan makan tinggi protein
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)

Status Generalis
KU : baik, composmentis
TD : 110/70
6. N : 95x/menit
RR : 20x/menit
t : 36 °C
Status internus
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-)
Abdomen: datar, jejas (-), BU (+), nyeri tekan (-),
timpani
Ekstremitas: edema (-/-) /(-/-)

Status Lokalis regio curis dextra

Tampak luka skin loss , dasar luka hiperemis, perdarahan
aktif (-), pus (-), sensorik dan motorik dbn
 28.4.2021 An. G, 9 th A: P:
25 kg 128 cm Riwayat Penyakit Sekarang : Tonsilitis akut Amoxicilin tab 3x500mg
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari ini, Dexa 3x3/4 tab
demam naik turun. Nyeri di tenggorokan dan untuk CTM 3x1 tab
menelan(+) sejak 2 hari ini,ketika menelan seperti ada Paracetamol 3x1 tab
yang mengganjal, pilek (+). keluhan batuk (-),hilang Vit C 2x1
penciuman (-), riwayat bepergian dan kontak dengan
pasien konfirmasi tidak ada. Edukasi:
RPD : pasien sering mengalami keluhan yang serupa Hidari minuman dingin
sejak 1 tahun terakhir, dikatakan ada amandel Hindari makan makanan
R.Penyakit Dahulu berpengawet
Riwayat mengalami keluhan yang serupa (+), sejak 1
tahun terakhir, dikatakan ada amandel
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)
7. Status Generalis
KU : baik, composmentis
N : 77x/menit
RR : 22x/menit
t : 36 °C
BB : 31 kg
Status internus
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Mulut : T2/T2
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-)
Abdomen: datar, jejas (-), BU (+), nyeri tekan (-),
timpani
Ekstremitas: edema (-/-) /(-/-)
 29.04.2021 An. 5 th Riwayat Penyakit Sekarang : A:
18 kg 100 cm Ibu pasien mengatakan anak demam sejak 4 hari, demam Varicella P:
naik turun. Muncul bintik bintik di badan anak sejak 1 Acyclovir tab 4x400 mg
hari ini, awal nya hanya bintik bintik merah namun sejak Paracetamol syr 3x1 1/2 cth
semalam sudah berisi air. Anak mengeluh gatal dan Cetirizin tab 1x1/2 mg
nyeri. Disekitar rumah ada anak yang sedang demam
juga Edukasi:
RPD : Jangan menggaruk luka dengan
Riwayat alergi tidak ada tangan
Mandi dengan sabun
Status Generalis
KU : baik, composmentis
N : 81x/menit
RR : 20x/menit
8.
t : 36 °C
BB : 20 kg
Status internus
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-)
Abdomen: datar, jejas (-), BU (+), nyeri tekan (-),
timpani
Ekstremitas: edema (-/-) /(-/-)
Kulit : tampak papul dan vesikel eritema dengan
polimorfik, terdapat vesikel yang sudah pecah
 4.5.2021 Ny. A 52 th Riwayat Penyakit Sekarang : Scabies dengan Medikametosa:
60 kg 153 cm Pasien datang dengan keluhan gatal gatal sejak 3 minggu infeksi Salep 2-4
ini. Gatal awalnya di kaki lalu menyebar ke tangan dan sekunder CTM 3x1 tab
yang memberat ketika malam hari, sebelumnya terdapat Amoxisilin 3 x1 tab
bintik bintik yang berisi air dan bernanah kemudian Metylprednisolon 2x 1 tab
bertambah banyak. Pasien mengaku anak nya baru
pulang dari pesantren dengan keluhan serupa. Anggota Edukasi :
keluarga juga ada yang mengalami hal serupa - Merupakan infeksi tungau
sehingga harus menjaga
Status Generalis kebersihan. Penyakit ini harus
KU : baik, composmentis di obati untuk semua anggota
TD : 128/70 keluarga yang tinggal 1
9.
N : 82x/menit rumah
RR : 20x/menit - Baju, seprai dan kain yang
t : 36 °C dipakai selama 1 minggu ini
Status internus di rendam dalam air hangat
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-) - Kasur dan bantal di jemur
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Edukasi cara pemakaian obat
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-)
Abdomen: datar, jejas (-), BU (+), nyeri tekan (-),
timpani
Ekstremitas: edema (-/-) /(-/-)
Kulit : papul eritema
 4.5.2021 Ny. R, 52 th A: P:
64 kg 163 cm Riwayat Penyakit Sekarang : Dislipdemia Rencana cek labor lengkap
Pasien dengan keluhan pundak terasa berat sejak 2 hari Simvastatin 1x20 mg
ini,nyeri untuk digerakkan. kepala terasa pusing, nyeri Paracetamol 3x1 prn
kepala berputar tidak ada, badan terasa sakit sakit. Mual
dan muntah tidak ada. Riwayat trauma tidak ada Edukasi:
R.Penyakit Dahulu Hidari makan makan berminyak
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat TB dan pengobatan (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)

Status Generalis
10. KU : baik, composmentis
TD : 134/72 mmhg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
t : 36 °C
BB: 35 kg
Status internus
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-)
Abdomen: datar, jejas (-), BU (+), nyeri tekan (-),
timpani
Ekstremitas: edema (-/-) /(-/-)

Lab: Kolesterol 268 mg/dl

11.
 -
12.

-
13.

-
14.

-
15.

-
16.

-
17.

-
18.

-
19.

-
20.
 -
21.
BEDAH (60 kasus)
NO Tanggal ISI DATA DASAR PASIEN ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT DIAGNOSIS ISI DATA PENATALAKSANAAN TINDAKAN
-
1.

-
1.

-
2.

3.

-
4.
KEGAWAT-DARURATAN (60 kasus)
NO Tanggal ISI DATA DASAR PASIEN ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT DIAGNOSIS ISI DATA PENATALAKSANAAN TINDAKAN
KEBIDANAN DAN PERINATAL (30 kasus)
NO Tanggal ISI DATA DASAR PASIEN ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT DIAGNOSIS ISI DATA PENATALAKSANAAN TINDAKAN
-
1.

-
2.
KEJIWAAN (3 kasus)
NO Tanggal ISI DATA DASAR PASIEN ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT DIAGNOSIS ISI DATA PENATALAKSANAAN
MEDIKOLEGAL
NO Tanggal ISI DATA DASAR PASIEN ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT DIAGNOSIS ISI DATA PENATALAKSANAAN TINDAKAN

1.
CADANGAN