List Kasus Borang PKM Fix BGT

DAFTAR KASUS INTERNSIP
Kode Kegiatan
Kategori
(Medik/ Bedah/ Unit Jenis
Pasien
Tgl Kegawat-daruratan/ Pelayanan Pendamping Kelamin
No. (Bayi-Anak/ Deskripsi Kasus
Pelayanan Kebidanan dan (Poli/ IGD/ (dr.budi) (Pria/
Dewasa/
Perinatal/ Kejiwaan/ Puskesmas) Wanita)
Lansia)
Medikolegal)
1 11/03/2022 Medik Poli dr. Budi dewasa P Ny. b; 37 tahun; 155 cm; 46 kg
Suarman S/ Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu,
keluhan disertai dengan raa mual dan kembung pada perut. Keluhan
tersebut muncul setelah pasien memakan asinan buah yang pedas dan
asam
O/
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda-tanda Vital
– Tekanan darah :120/80mmHg
– Nadi : 80x/menit
– Respirasi : 22x/menit
– Suhu : 36,2OC
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata:Konjungtiva anemi (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: Tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5+2 cmH 2O
Thorax:VBS kanan=kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1S2 reguler, murmur (-)
Abdomen : Bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
A/ Sindrom dispepsia
P/
- Ranitidin 2x 150 mg PO
- Omeprazole 2x20 mg PO
- Sucralfat syr 3x 2cth PO
2 11/03/2022 Medik Poli dr. Budi Dewasa L Tn. W 45 th; 160 cm; 60 kg
Suarman
S:
Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang menjalar ke leher sejak 2 hari
yang lalu. Keluhan disertai dengan mual dan muntah serta terkadang
terasa asam di mulut, terasa panas pada dada tertama pada saat pasien
berbaring setelah makan keluhan tersebut sejak 1 bulan terakhir, pasien
mempunyai kebiasaan mengonsumsi kopi minimal 2 gelas sehari, dan
selalu tidur setelah selesai makan
Keluhan BAB hitam seperti aspal dan penurunan berat disangkal.
Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada kiri yang menjalar ke bagian
lengan dan punggung kiri.
O:
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda-tanda Vital
– Tekanan darah : 130/80 mmHg
– Suhu : 36,5OC
Status Gizi
– BMI : 23,43 (overweight)
Status Generalis
– Kepala : Normocephal
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
– Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5+2
cmH2O
– Thorax : VBS kanan=kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
– Abdomen: Bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (+)
– Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
A: GERD
P:
Lansoprazole 2x30 mg PO
Sucralfate syr 3x2 cth PO
Ondansetron 2x4 mg PO
3 11/03/2022 Medik Poli dr. budi Dewasa L Tn. R; 35 th; 168 cm; 65 kg
suarman
S:
Pasien mengeluhkan buang air besar cair lebih dari 6 kali sehari sejak
kemarin, pasien mengatakan bahwa masih terdapat ampas tidak ada
lender dan tidak ada darah, keluhan disertai dengan muntah, muntah
lebih dari 4kali sejak hari ini, pasien juga mengelluhkan adanya demam
dan rasa tidak nyaman pada perut
O:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,7OC
Status Generalis
cmH2O
A: Gastroenterintis akut dengan dehidrasi ringan-sedang
P:
-Attapulgite 4x2 tab Po Prn
-Zink 20 mg 1x1 tab pc
-Oralit 150 ml setiap habis bab
- domperidone 3x1 tab ac 1 jam sebelum makan
-ranitidin 150 mg 2x1 ac 30menit sebelum makan
- probiotik 2x1 sch

Edukasi:
- Hindari konsumsi susu sapi
- Mengonsumsi makanan yang tidak mengandung banyak gas
4 11/03/2022 Medik poli dr. Budi dewasa P Ny. L;67 th; 158 cm; 55 kg
suharman S/
Pasien mengeluhkan setelah BAB keluar darah sejak 2 hari yang lalu,
darah menetes setelah pasien selesai bab berwarna merah segar tidak
bercampur dengan tinja, pasien mengatakan bahwa terdapat benjolan
yang keluar dari anus yang dapat masuk kembali jika di dorong
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien mengalami bab yang
keras dan sulit. Keluhan pusing dan nyeri saat bab disangkal oleh
pasien
O/
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,6OC
Status Generalis
cmH2O
– Abdomen: Bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-)
Status lokalis
Inspeksi: terdapat massa yang menonjol dari lubang anus bagisan luar
tertutupi oleh kulit dan abgian dalam berawarna kemerahan
Palpasi:hemoroid keluar dari kanal anal dan dapat masuk dengan
dorongan
A/ Hemoroid internal grade 3

P/ Rujuk spesialis bedah
5 11/03/2022 Medik poli Dr. budi Bayi-anak p An. M 9 tahun bb 37 kg

S/ ibu pasien mengeluhkan anaknya mengalami demam sejak 7 hari
yang lalu, demam dirasakan naik turun, pasien demam pada saat sore
hari dan malam hari, keluhan disertai dengan linu-linu pada otot dan
mual muntah, ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien sulit bab sejak
4 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering jajan
sembarangan dan jarang mencuci tangan sebelum makan
O/ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda-tanda Vital
– Suhu : 37,6OC
Status Generalis
– Mulut : Mukosa oral basah (+), Cauted tounge +
cmH2O
Hasil laboratorium
Salmonella typhi O 1/160
Salmonella typhi H 1/80
P/
Infus RL 16 tpm
Paracetamol 3x500 Mg PO
Ranitidin 2x1 Ampl IV
Ondancentron 2x1Ampl IV
Ceftriaxone 3x1 gr IV
Bisacodyl 1x5mg PO Prn
6 11/03/2022 Medik poli Dr budi Bayi anak L An. I usia 5 tahun bb 18 kg tb 110cm
S/
ibu pasien mengeluhkan pipi kiri anaknya bengkak sejak 4 hari yang
lalu keluhan disertain dengan nyeri pada pipi dan demam. Ibu pasien
mengatakan napsu makan anaknya pun menurun karena rasa sakit pada
pipi bertambah pada saat pasien makan

Tanda-tanda Vital
– Suhu : 37,8OC
Status lokalis:
Eritema, edema dan nyeri tekan pada kelenjar parotis sinistra pada
bagian depan telinga dan menjalar sampai rahang bawah
A/Parotitis
- Paracetamol sirup 3x2 cth pc
- Amoxicilin sirup 3x 1 ½ cth
7 11/03/2022 Medik Poli Dr budi lansia L Tn. S 65 thn bb 55kg tb 160cm

S/
Pasien datang dengan keluhan gatal dan terasa panas pada telapak
kakikanan, keluhan disertai dengan timbulnya lekukan yang berkelok
kelok seperti benang dibawah kulit telapakkaki pasien sejak 3 hari
yang lalu. Pasien mengeluhkan bahwa lekukan yang bekelok kelok
tersebut bertambah panjang dan menjalar . pasien bekerja sebagai
seorang petani, pasien jarang menggunakan lasa kaki saat bekerja di
sawah.

Tanda-tanda Vital
- TD : 130/80
– Suhu : 36,8OC
Status lokalis:
Plantaris dextra papul eritema yang menjalar dan tersusun linear
berkelok kelok
A/ CLM
P/
Cetirizine 2x1 PO
Albendazole 1x400mg untuk 3 hari
8 11/03/2022 Medik Poli Dr budi dewasa P Ny u 22 thn bb 45 tb 154cm

S/ pasien mengeuhkan gatal-gatal di seluruh tubuh sejak 1 hari yang
lalu, keluhan disertai dengan timbulnya bentol-bentol kemerahan pada
bagian tubuh yang gatal, keluhan timbul pada saat malam hari ataupun
saat dingin, keluhan sesak napas disangkal oleh pasien. Pasien pernah
mengalami hal ini sebelumnya

Tanda-tanda Vital
- TD : 110/80
– Suhu : 36,5OC
Status lokalis:
Urtikaria dengan eritema pada eksrterimtas atas dan bawah+
A/
Urtikaria
S/
- loratadin 2x1 PO
- Metyprednisolone 4mg 2x1 PO
-
9 11/03/2022 medik Poli Dr budi lansia p Ny W 69 thn bb 55 tb 150 cm

S/ pasien datang dengan keluhan mata kanan dan kiri terasa gatal dan
seperti berpasir, keluhan disertai dengan rasa perhi pada mata.
Keluhan keluar kotoran berlebih pada mata dan pengelihatan kabur
disangkal oleh pasien
O:

Tanda-tanda Vital
- TD : 120/80
– Suhu : 36,2OC
Visus normal
Oculi dextra dan sinistra ditemukan adanya foamy teras pada
konjungtiva fornix
A/ dry eye (mata kering)

P/
Artificial teras
3x2 tetes od os
10 11 medik poli Dr budi Anak balita L An 11 tahun bb 20 kg tb 145 cm
S/
Pasien mengeluhkan terasa bengkak dan nyeri pada kelopak mata kiri
sejak 4 hari yang lalu, keluhan disertai dengan rasa mengganjal dan
rasa nyeri pada kelopak mata apa bila ditekan. Pasien menyangkal
adanya gangguan pengelihatan.
O/

Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36OC
Status lokalis:
Palpebra sinistra: edema, eritema, nyeri tekan +, sekret –
A/ Hordeolum
P/
Kompres hangat 4-6 kali sehari selama 15-30 menit
Salep kloramfenikol 3x1
Dexa 2x1
11 11/03/2022 medik poli Dr budi anak P An. O 6 tahun bb 15 kg tb 135 cm

S/
Pasien mengeluhkan mata sebelah kanan merah terasa mengganjal dan
gatal, keluhan disertai dengan kotoran mata pasien yang berlebih
terutama saat sehabis bangun tidur keluhan sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan gangguan pengelihatan disangkal.
O/
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36.6OC
Status lokalis
Oculi dextra: injeksi konjungtiva, edema kelopak mata dan kemosis+,
terdapat sekret mukopurulen di konjungtiva tarsal
A/ konjungtivitis bakterial
P/
Kloramfenikol eye drop 6x1 tetes
12 11/03/2022 medik poli Dr budi lansia L Tn. S bb 54 tb 155 cm
S/
Pasien mengeuhkan gatal pada kelopak mata kana sejak 3 hari yang
lalu, keluhan disertai dengan terasa panas pada kelopka mata dan bulu
mata yang rontok, pasien juga mengatakan bahwa saat bangun tidur
sulit membuka mata karena tertutup oleh kotoran mata yang mengering
O/
Tanda-tanda Vital
- TD : 130/80
– Suhu : 36OC
Status lokalis
Kelopak mata kiri edema eritema+ krusta pada tepi klopak mata +,
krusta pada bulu mata +
A/ Blefaritis
P/
Kompres dengan air hangat 5-10 menit
Gentamisin salep3x1
Amoaxicilin 500 mg 3x1
13 12/03/2022 medik poli Dr budi lansia P Ny. Y 66 th bb 49 kg tb 145
S/ pasien mengeluhkan mata kanan pasien merah sejak 2hari yang lalu,
Riwayat kotoran mata berlebih,pengelihatan buram di sangkal oleh
pasien. Riwayat trauma pada mata juga disangkal oleh pasien, pasien
mengatakan memiliki Riwayat penyakit darah tinggi.
O/
Tanda-tanda Vital
- TD : 180/80
– Suhu : 36OC
Status lokalis
Oculi dextra: Tampak adanya perdarahan pada skelra, visus 6/6
A/ subkonjungtiva bleeding+ hipertensi grade 2

P/
Amlodipine 10 mg 1x1 malam
14 12/03/2022 kegawardaruratan igd Dr budi anak P An x 5 th bb 17 kg tb 120 cm
S/ ibu pasien mengeluhkan mata kiri anaknya merah dan berair sejak
tadi pagi, ibu pasien mengatakan mata anaknya kemasukan serangga
kecil tadi pagi.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36OC
Status lokalis:
Injeksi konjungtiva +, benda asing konjungtiva +
A/ benda asing pada konjungtiva

(foregin body on external eye, part unspecified)
P/
Ekstraksi benda asing dengan lidi kapas
Kloramfenikol tetes mata 3x2 tetes
15 12/03/2022 bedah poli Dr budi lansia l Ny O usia 69 th bb 50 kg tb 140 cm
S/ pasien datang dengan keluhan pengelihatan menjadi tidak jelas
seperti tertutup kabut keluhan sejak 2 bulan yang lalu, pasien juga
mengatakan matanya terasa silau dan mengalami keseulitan dalam
membaca.
O/
Tanda-tanda Vital
- TD : 130/80
– Suhu : 36OC
Status lokalis;
Terdapat kekeruhan lensa pada oculi sinistra dan dextra
A/ katarak senilis
p/
rujuk dr spesialis mata Rs KBP
16 14/03/2022 medik poli Dr budi dewasa P Nn k usia 22 thn bb 46 kg tb 155 cm
S/
Pasien mengeluhkan telinga kanan nyeri sejak 3 hari yang lalu,
terutama pada saat telinga disentuh dan saat pasien sedang makan,
keluhan tersebut diserati dengan rasa berdenyut pada telinga dan
pusing pada kepala. Riwayat keluar cairan disangkal oleh pasien.
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien sering mengorek-ngorek
telinganya dengan cotton bud
O/
Tanda-tanda Vital
- TD : 110/70
– Suhu : 37OC
Status lokalis:
Auricula dextra:Nyeri tekan tragus+Nyeri Tarik pada auricula+, liang
telinga sempit, eritema+, edema + secret+
A/ Otitis eksterna
P/
Paracetamol 3x1
Amoxicilin 3x1
Kloramfenikol tetes tellinga 3x2 tetes AD
17 14/03/2022 medik poli Dr budi dewasa L Tn w 28 th bb 64 kg tb 160 cm
S/
Pasien dating denga keluhan telinga kiri keluar cairan sejak kemarin,
pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien mengalami batuk pilek,s
etelah itu 5 hari yang lalu pasien merasakan telinganya terasa sakit
disertai dengan demam, telinga terasa penuh dan penurunan
pendengaran diakui oleh pasien.
O/
Tanda-tanda Vital
- TD : 120/70
– Suhu : 36OC
Status lokalis:
Oculi sinistra: secret + membrane timpani intak –
A/ OMA stadium perforasi
P/
H2O2 3% pro cuci telinga
3x 2tetes
Ofloxacin tetes telinga 2x24tetes
Amoxixilin 3x1
18 14/03/2022 medik poli Dr budi anak p An t 9 tahun bb 20 jg tb 100cm
S/
Pasien mengatakan bahwa telinga nya terasa penuh dan terseumbat
sejak 2 hari yang lalu, sebelumnya pasien sehabis berenang Bersama
teman-temannya. Riwayat kemasukan benda asing dan keluar cairan
dari telinga disangkal oleh pasien

Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36OC
Status lokalis
Otoskopi:
Ad As: terdapat masa berwarna kuning kecoklatan+
A/ serumen prop
P/
Ekstraksi serumen dengan alat kuret
19 14/03/2022 Kegawat daruratan IGD Dr budi anak L An I usia 5 tahun bb 23 kg tb 100 m
S/ ibu pasien mengatakan bahwa kappas cotton bud tertinggal pada

telinga kiri setelah pasien mengorek ngorek sendiri telinganya dengan
cotton bud., Riwayat keluar cairan -

Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36OC
Status lokalis;
Ottoskopi AS:
Terdapat massa putih pada liang telinga
A/ benda asing pada telinga
p/ ekstraksi benda asing dengan pengait
20 14/03/2022 Kegawat daruratan igd Dr budi anak l An. S; 3 th; 90 cm; 13 kg
S:
Pasien dikeluhkan hidung kirinya tersumbat sejak 2 jam yang lalu.
Diketahui pasien memasukkan manik-manik ke dalam hidung kirinya
ketika sedang bermain di rumah.
O:
Nadi : 127x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,7OC
SpO2 : 98%
Rinoskopi anterior: benda asing berbentuk bulat
A: Corpus Alienum a/r Nasal Sinistra
P:
Ekstraksi benda asing
21 14/03/2022 medik poli T dewasa l

Ny. H; 63 th; 155 cm; 63 kg
S:
Pasien mengeluhkan pusing berputar dan mual muntah dan keringat
dingin sejak 2 hari yang lalu. Keluhan terutama dirasakan saaat
berbaring saat bangkit dari duduk dan saat membungkuk
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,3OC
Status Generalis
– Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
– Abdomen: Bising usus (+)
– Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
A: BPPV
P:
Betahistin mesylate 2x6 mg
Flunarizine 1x 10 mg
Ranitidin 2x150 mg ac
22 15/03/2022 medik poli Dr budi dewasa riiiiiiiiii

Tn. T; 19 th; 167 cm; 59 kg
S:
Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak 5 hari yang lalu. Keluhan
dirasakan di kedua sisi dan kepala terasa seperti terikat. Keluhan nyeri
kepala berdenyut, mata, dan hidung berair disangkal oleh pasien.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
– SpO2 : 98%
Status Generalis
cmH2O
A: Tension Type Headache
P:
Ibuprofen 3x400 mg
Vit C1x250 mg
23 15/03/2022 Kegawat daruratan igd Dr budi dewasa P Nn. N; 22 th; 155 cm; 60 kg
S/
Pasien datang ke igd dengan keluhan bibir mereot ke sisi kanan sejak
tadi pagi, dan pasien juga mengatakan bahwa mata tidak dapat tertutup
rapat dan terasa kering pada mata kanan. Riwayat darah tinggi dan
trauma kepala disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa
malamnya pasien tidur di depan kipas angin.
O/
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
– SpO2 : 98%
Status Generalis
– Dahi : kerutan dahi mendatar
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
palpebra tidak tertutup sempurna pada mata kanan
– Mulut : mulut mereot kesisi kanan, sudutasotabialis
datar
cmH2O
– Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-).
hemiparese -, kekuatan motorik normal
A/
Bell’s palsy
P/
- asiklovir 5x400 mg (untuk 10hari)
- prednisone 2x30 mg ( 5 hari, lanjut tappringoff 10mg/hari)
-artificial tears 3x2tetes
24 15/03/2022 medik poli Dr budi dewasa L Tn Q 23 tahun b 67 t 170 cm

S/
Pasien mengeluhkan nyeri kepala sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu.
Nyerikepala dirasakan berdenyut dan makin memberat pada saat pasien
beraktivitas fisik, pasien juga mengatakan mengalami mual dan terasa
silau saat melihat cahaya. Pasien pernah mengalami keluhan sperti ini
sebelumnya.
O/
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
– SpO2 : 98%
Status Generalis
cmH2O
A/
Migren
P/
- Sumatriptan 2x100mg
- ranitidin 2x1500 mg po
25 15/03/2022 Kegawatdarurdtan igd Dr budi lansia L Tn H 80 th b 50 kg tb 150 cm
medik S/
Pasien mengeluhkan dada kirinya nyeri , nyeri dirasakan seperti
tertimpa beban berat. Nyeri tersebut dikatakn menjalar kelengan kiri,
punggung belakangdan sampai ke leher pasien, nyeri tersebut tidak
hilang dengan pasien istriahat, nyeri dirasakan berlangsung selama >
15 menit, keluhan disertai dengan mual muntah keringat dingin dan
sesak napas.
Pasien mengakui memiliki riwayat darah tinggi dan tidak rutin berobat.
O/
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
– SpO2 : 94%
Status Generalis
cmH2O
– Ekstremitas : Akral dingin, CRT < 2 detik, edema (-/-)
A/ Angina pectoris unstabel

P/
Oksigen nasal kanul 3 lpm
ISDN 5 mg sublingual jika masih nyeri pemberian ualng setelah 15
menit, maksimal 3 kali
Aspirin 1x320 mg po
Clopidogrel 1x 300 mg po
rujuk RS untuk dilakukan PCI (percutaneous coronary intervention)

26 15/03/2022 medik poli Dr budi Dewasa L Tn. R; 37 th; 167 cm; 60 kg
S:
Pasien datang untuk kontrol penyakit darah tinggi. Saat ini pasien
mengeluhkan tangan sering kesemutan dan kepala pusing
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,3OC
– SpO2 : 98%
Status Generalis
cmH2O
A: Hipertensi Stage II
P:
Amlodipin 1x10 mg
Paracetamol 3x500 mg
Vitamin B complex 2x1
27 Ny. I; 49 th; 163 cm; 55 kg
S:
Pasien datang untuk kontrol tekanan darah tinggi. Saat ini pasien
mengeluhkan bengkak di kaki dan pusing.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,3OC
Status Generalis
cmH2O
– Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+/+)
A: Hipertensi Stage II
P:
Amlodipin 1x5 mg malam
Captopril 2x12,5 mg pagi
Furosemid 1x40mg pagi
28 15/03/2022 kegawatdaruratan igd Dr budi lansia L Tn. O; 67 th; 160 cm; 55 kg
S:
Pasien mengeluhkan BAK sedikit-sedikit disertai nyeri sejak 1 hari
yang lalu. Keluhan demam atau BAK berpasir disangkal oleh pasien.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,7OC
Status Generalis
cmH2O
– Abdomen: Bising usus (+), full blast (+)
A: Retensi Urin
P:
Pasang kateter urin
Asam mefenamat 3x1
Kontrol poli urologi
29 15/03/2022 kegawatdaruratan igd Dr budi lansia L Tn A 50 kg tb 155 cm 72 th
S/ pasien datang ke igd diantar ole keluarganya dengan keluhan

kelemahan pada aggota gerak sisi kiri, keluarga pasien mengatakan
keluhan tersebut terjadi saat subuh tadi saat pasien baru bangun tidur,
keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien meenjadi sulit
berbicara berbicara. Riwayat trauma, mual, muntah disangkal , pasien
memeiliki riwayat sakit gula dan darah tinggi.
O/
Kesadaran : Compos mentis, E4VafasiaM6
Tanda-tanda Vital
– Tekanan darah : 150/90mmHg
– Suhu : 36,3OC
Status Generalis
cmH2O
– Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+/+)
– Kekuatan motorik: 4/4 5/5
– Afasia motorik
– Pemeriksaan refleks patologis+
A: Stroke Iskemik
P/
Pasang oksigen Nk 3 lpm
IVD Nacl 0,9% 20 tpm
Rujuk RS untuk pemeriksaan Ct scan dan penatalaksanaan lebih lanjut
30 16/03/2022 kegawatdauratan igd Dr budi anak P An P usia 10 tahun bb 30 tb 140cm

S/
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2hari yang lalu,
keluhan disertai dengan batuk berdahak, keluhan tersebut memburuk
pada saat malam hari dan pada saat pagi hari menjelang subuh.
Riwayat demam disangkal. Ibu pasien mengatakan saat tidur anaknya
lebih nyaman dengan posisi setengah duduk. Pasien memiliki riwayat
asma.
O/
Ku baik ke tampak sakit sedang
baik, Kesadaran : CM
N : 100x/menit; RR : 34x/menit; S: 36.0 C
Kepala : CA -/- SI -/-
Hidung: napas cuping hidung +
Leher : KGB membesar (-), retraksi otot bantu nafas +
Thoraks : pulmo, VBS ka=ki rhonki -/- wheezing +/+
cor S1S2 murmur (-) gallops (-)
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-)
A/
Asma Bronkial
P/
Inhalasi pulmicort 0,5 ml 1 fals inhalasi 30 menit
Jika keluhan tidak membaik rujuk RS
31 16/03/200 medik poli Dr budi anak l An I 4 tahun bb 18 kg

S/ pasien mengeluhkan badannya terasa gatal-gatal, ibu pasien
mengatakan bahwa pada bagian punggung dan dada anaknya timbul
bruntus-bruntus kecil kemerahan, gatal dirasakan terutama pada saat
pasien berkeringat. Ibu pasien mengatakan anaknya termasuk anak
yang aktif suka bermain dan mudah berkeringat
O/
Nadi : 127x/menit
Suhu : 36,7OC
SpO2 : 98%
Satus lokalis:
Vesikel jernih dengan kemerahan pada kulit sekitarnya
A/ miliaria
P/ salisil talk 2x1
Ceterizne sirup 3x1 cth
32 16/03/2022 medik poli Dr budi dewasa L Tn. R; 23 th; 165 cm; 64 kg
S : Pasien datang dengan keluhan bengkak pada lengan dan siku

tangan kanan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai rasa gatal dan
perih serta kemerahan. Pasien mengaku semalam pasien sempat tidur
di sofa dan keluhan muncul ketika pasien bangun. Di rumah dan
keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Keluhan
baru dirasa pertama kali. Riwayat alergi disangkal.
O:
KU : baik, Kesadaran : CM
TD : 120/80 mmHg; N : 80x/menit; RR : 20x/menit; S: 36.0 C
Leher : KGB tidak teraba
Thoraks : pulmo, VBS ka=ki rhonki -/- wheezing -/-

Status lokalis : terdapat papul eritem berbentuk bulat berukuran

bervariasi tersebar di lengan bawah dan siku kanan disertai krusta di
tengahnya.
A: Insect bicte
Mometasone crm 3x1
Loratadin 2x10mg
Dexametasone 0,5m 2x1
33 16/03/2022 medik poli Dr budi dewasa P Ny P 27 thn bb 50 kg tb 155cm

S/
Pasien datang dengan keluhan timbul lenting lenting kemerahan pada
punggung kirinya terasa panas dan nyeri, pasien mengeluhkan bahwa
badanya terasa lemas dan demam sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
lainnya disangkal pasien.
O/
:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,7OC
Status lokalis:
Skapula sinistra: vesikel bergerombol dengan dasar eritema distribusi
sesuai dermatom.
A/ Herpes zooster
P/
Asiklovir 5x800mg selama 7 hari
Paracetamol 500 mg 3x1
Salilis talk 2x1 untuk lenting
Gentamisin zal 3x1 untuk luka lepuh
Asam mefenamat 3x1 untuk nyeri
34 16/03/2022 medik poli Dr budi dewasa L Tn. A; 19 th; 167 cm; 55 kg
S:
Pasien mengeluhkan gatal pada seluruh tubuh sejak 4 hari yang lalu,
terutama pada sela-sela jari. Keluhan gatal terutama dirasakan pada
malam hari.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,2OC
– SpO2 : 98%
Status Generalis
cmH2O
Status Dermatologikus : Lesi multipel; ukuran 0,5-1 cm; pada perut,
tangan dan bokong; papula dan vesikel; diskrit; kering
A: Scabies
P:
Permethrin 5% 1x seminggu
CTM 2x4 mg
35 16/03/2022 poli medik Dr budi dewasa L Tn. R; 18 th; 165 cm; 58kg
S:
Pasien mengeluhkan kemerahan dan gatal pada lengan kanan. Keluhan
gatal terutama dirasakan saat berkeringat
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,3OC
Status Generalis
Status Dermatologikus : Lesi multipel; ukuran 0,5-1 cm; pada lengan
kanan; macula eritema dengan central healing; diskrit; kering
A: Tinea Corporis
P:
Loratadine 1x10 mg
Ketoconazole zalf 2dd ue
36 16/03/2022 medik poli Dr budi dewasa p Nn. A; 24 th; 156 cm; 48 kg
S : Pasien datang dengan keluhan gatal pada tangan kanan dan kiri
sejak 3 hari yang lalu. Keluhan terutama pada sekitar jari-jari tangan
pasien. Keluhan memberat terutama ketika pasien sehabis mencuci
piring. Sehari-hari pasien sering mencuci piring tanpa menggunakan
pelindung tangan. Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan
keluhan tersebut. Riwayat alergi disangkal.
O:
TD: 120/80 mmHg; N : 80x/menit; RR : 20x/menit; S: 36.0 C
Leher : KGB membesar (-)
Status lokalis : terdapat macula eritem disertai skuama di sekelilingnya

pada sela-sela jari tangan kanan dan kiri.
A: DKI
P:
Hidrokortison cream 2 dd ue
Cetirizin tab 1x10 mg
Metyprednisolone 4 mg 1x1( pagi)
37 17/03/2022 medik poli Dr budi dewasa p Ny t 45 th bb 55 tb 155

S/
Pasien datang dengan keluhan gatl pada selangkangan sejak 3hari yang
lalu, pasien juga mengeluhkan selangkangan pasien menjadi merah
kehitaman, keluhan keputihan disangkal oleh pasie
O/
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,3OC
Status lokalis: tampak plak eritema dengan skuama pada regio
inguinalis dextra dan sinistra
A/ tinea kruris
P/
Miconazole cream 3x1
Ketokonazole tab 1x200mg
Loratadin 1x10 mg
38 17/03/2022 medik poli Dr budi anak p An r 10 thn bb 25 kg tb 145 cm
S/
Pasien datang dengan keluhan gatal- gatal pada kaki disertai dengan
timbulnya lenting-lenting yang berisi nanah, awalnya keluhan hanya
berupa gatal kemerahan lalu timbul lenting lenting, lenting tersebut
pecah lalu membentuk menjadi koreng yang semakin lama bertambah
banya disertai dengan gatal dan nyeri. Keluhan sejka 3 hari yang lalu.
Pasien sering bermain bola di lapangan dan jarang mencuci kaki
setelah selesai bermain.
O/
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
– SpO2 : 98%
Status lokalis:
Regio pedis sinistra dan dextra: vesikel+, pustul+ terisi pus, krusta+
A/ pioderma
P/
Mupirocin crem 2% 3x1
Amoksisilin 3x500 mg
Cetrizine 2x10mg
39 17/03/2022 medik poli Dr budi lansia p Ny. M; 67 th; 151 cm; 58 kg
S:
Pasien mengeluhkan kemerahan dan perih pada leher sejak 2 hari yang
lalu. Keluhan dirasakan setelah pasien menggunakan kayu putih pada
lehernya.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,3OC
Status Generalis
– Leher : Eritema
A: Dermatitis Kontak Iritan
P:
Metilprednisolon 2x4 mg
Loratadine 1x10 mg
Betametason zalf 2dd ue
40 17/03/2022 gawatdarurat igd Dr budi anak P An. S; 12 th; 150 cm; 35 kg

S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu.
Demam dirasa naik turun, turun ketika pasien sudah mengkonsumsi
obat penurun panas, kemudian naik kembali. Keluhan disertai pilek
namun batuk disangkal. Pasien mengeluh mual dan muntah sebanyak 3
kali pagi ini disertai dengan nyeri ulu hati. Keluhan mimisan dan gusi
berdarah disangkal. Riwayat alergi disangkal, diare dan sulit bab di
sangkal
O:
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-), ptekie -
Hasil lab :
Hb: 12.5 gr/dl
Leukosit : 2880 /ul
LED : 12 mm/jam
Trombosit : 100.000
Ht : 38
Widal : negative
Dengue IgM : (+)
Dengue IgG : (+)
NS-1 : (+)
A: Dengue Fever
P:
Pro rawat
Ivfd rl 22 tpm
Injeksi ondancentron 2x4mg IV
Sucralfat 3x1 cth
Multivitamin 2x1
Edukasi banyak minum 2L/ hari
Pantau urine output
41 Gawat darurat An. D; 3 tahun; 95 cm; 13 kg
S:
Pasien dikeluhkan demam sejak 4 hari SMRS. Demam terjadi
sepanjang hari. Keluhan awalnya disertai dengan batuk berdahak .
Orang tua menyangkal adanya keluhan mimisan, gusi berdarah, dan
BAB berdarah.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 39OC
– SpO2 : 97%
Status Generalis
– Kepala : Normocephal, PCH (-)
– Thorax : Retraksi dinding dada (-), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
– Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
Hasil lab :
Hb: 11.8 gr/dl
Leukosit : 2880 /ul
LED : 12 mm/jam
Trombosit : 110.000
Ht : 39
Widal : negative
Dengue IgM : (+)
Dengue IgG : (+)
NS-1 : (+)
A: Dengue Fever dengan ISPA
P:
Rawat inap
Ivfd rl 20 tpm mikro
Paracetamol syr 3x1 1/2 cth PO
Aphialis sirup 2x1 cth Po
Ambroksol sirup 3x1 cth PO
Amoxicilin sirup3x1 cth PO
42 18/03-2022 medik poli Dr budi anak p An. A; 2,5 tahun; 91 cm; 10 kg
S:
Pasien dikeluhkan batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu. Keluhan
disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi. Riwayat keluarga
dengan batuk lama atau pengobatan TB disangkal oleh orang tua
pasien, riwayat asma juga disangkal oleh keluarga pasien.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 37,8OC
– SpO2 : 98%
Status Generalis
– Thorax : Retraksi dinding dada (-), rhonki (+/+),
wheezing (-/-)
– Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A: Bronkopneumonia
P:
Cefixime sirup 2x1 ctPO
Paracetamol syr 3x1 cth PO
Ambroksol syrp 3x1 cth PO
43 18/03/2022 kegawatdaruratan IGD Dr budi lansia P Ny. E; 79 th; 155 cm; 50 kg
S:
Pasien datanng dengan keluhan mual muntah sejak 2 hari yang lalu,
muntah setiap pasien makan keluhan disertai dengan nyeri ulu hati,
pasien juga mengalami diare sejak tadipagi bab cair lebih dari 5x,
lendir,darah dan bau busuk disangkal oleh pasien. Keluhan demam
disangkal oleh pasien
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
– SpO2 : 98%
Status Generalis
cmH2O
A: GEA dengan dehidrasi ringan sedang
P:
IVFD RL 20 tpm
Injeksi ondancentron 2x1 ampl Iv
Injeksi ranitidin 2x1 ampl iv
Sucralfate syr 3x1cth PO
Lansoprazole 2x30 mg PO
Attapulgite 3x1 PO prn
Zink 1x1 PO
Oralit 150 ml setiap habis bab
44 18-03-2022 medik poli Dr budi dewasa L Tn. M; 55 th; 175 cm; 88 kg
S : Pasien datang dengan keluhan kaku pada jari-jari tangan serta

persendian kedua lutut sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai rasa
pegal dan nyeri. Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol. Riwayat
penyakit DM, hiperkolesterolemia dan asam urat tinggi tidak
diketahui. Riwayat alergi (-).
O:
Hasil lab :
GDS : 145 mg/dl
Kolesterol : 245 mg/dl

Asam Urat : 8.1 mg/dl
A: Hipertensi, Gout Arthritis, Dislipidemia
P:
Amlodipin tab 1x10 mg
Simvastatin tab 1x20 mg
Allupurinol tab 1x100 mg
Na diclofenac tab 2x50 mg
Meloxicam 2x7,5mg po
Ranitidin tab 2x150 mg
Vitamin B complex tab 1x1
45 18/03/2022 medik poli Dr budi anak P An. M; 6 tahun; 110 cm; 17 kg
S:
Pasien dikeluhkan batuk dan hidung tersumbat sejak 6 hari yang lalu
terutama saat cuaca dingin. Keluhan terkadang disertai dengan demam.
Pasien memiliki riwayat asma.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,7OC
– SpO2 : 98%
Status Generalis
– Pulmo : Rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Cor : S1S2 reguler, murmur (-)
A: Asma Bronkiale + Sinusitis Akut

P:
Salbutamol 2 mg 3x1/2 tab
Symbicort 2x1 puff
Nasacort nasal spray 1x1 puff
Paracetamol syr 3x1/2 cth
Cefixime 2x3/4 cth
46 18-03-2022 bedah poli Dr budi dewasa p Ny. F; 27 th; 165 cm; 58 kg
S:
Pasien mengeluhkan benjolan di ketiak kanan sejak 7 hari yang lalu.
Benjolan awalnya kecil dan kenyal, namun sekarang menjadi sebesar
telur ayam dan mulai mengeras. Keluhan juga disertai luka bernanah
pada benjolan.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
– SpO2 : 98%
Status Generalis
cmH2O
Terdapat massa ukuran diameter 7 cm, konsistensi keras,
immobile, pus (+), nyeri (+)
A: Carbuncle
P:
Rujuk ke Poli Bedah RS KBP untuk insisi drainase
47 bedah An 2 th bb 10 kg
S/
Ibu pasien datang dengan keluhan terdapa tbenjolan pada bagian pusar
anaknya,benjolan hilang timbul pada pusar, benjolan timbul saat pasien
bergerak aktif yang semakin membesar pada saat pasien batuk ataupun
menanggis dan hilang pada saat tidur dan istrahat.
keluhan demam nyeri mual muntah disangkal oleh pasien
O/
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,3OC
Status Generalis
cmH2O
Inspeksi: tampak benjolan pada tepi umbilikalis
Palpasi: tepi tidak rata konsistensi kenyal diameter 3cm nyeri -
A/
Hernia umbilikalis
P/ rujuk poli bedah anak RS medika dramaga pro laparoskopi hernia
repair
48 18/-3/2022 kegawatdaruratan igd Dr budi deewasa L Tn. A; 30 th; 165 cm; 60 kg
S:
Pasien datang post kll setelah terjatuh dari motor dan tidak
menggunakan helm. Post terjatuh pasien sempat pingsan. Pasien sulit
diajak berkomunikasi muntah 1x
O:
Kesadaran : delirium, GCS 11 (E3V4M4)
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36.4OC
Status Generalis
cmH2O
Status lokalis : Vulnus excoriatum a/r temporalis, parietalis dextra,
dengan dasar jaringan, perdarah +
A: Cedera otak sedang dengan Open wound of the head
P:
Pasang collar nack
Pasang oralpahryngeal airway
Ivfd RL 20 tpm
Wound toilet, hecting situasional 6 hecting
Rujuk IGD rs terdekat
49 18-03-2022 bedah poli Dr budi dewasa p Ny. P; 55 th; 160 cm; 55 kg
S:
Pasien mengeluhkan luka pada tangan sejak 1,5 jam SMRS setelah
dicakar kucing.
O:
Tanda-tanda Vital
– Nadi : 88 x/menit
– Respirasi : 20 x/menit
– Suhu : 36.5OC
Status Generalis
cmH2O
A: Multiple Vulnus Excoriatum a/r manus dextra
P:
Wound toilet and cross insisi
Asam mefenamat 2x1
Amoxicillin 3x1
50 18-03-2022 bedah poli Dr budi dewasa L Tn. D; 29 th; 150 cm; 45 kg
S:
Pasien mengeluhkan benjolan hilang timbul pada selangkangan kiri
sejak 1 bulan , memberat dalam 1 minggu terakhir hingga benjolan
tidak dapat dimasukkan kembali. Keluhan disertai dengan nyeri.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
– SpO2 : 99%
Status Generalis
cmH2O
Status lokalis:
Terdapata massa mobile konsistensi jenyal nyeri tekan - diameter 4cm
A: Hernia Inguinalis Lateral Sinistra
P:
Rujuk poli bedah rsud kota bogor untuk hernia repair
51 19/03/2022 bedah igd Dr budi anak P An. L; 4 th; 105 cm; 15 kg
S:
Pasien dikeluhkan mengalami luka robek berdarah pada tangan kanan 2
jam yang lalu Luka terjadi saat pasien bermain bersama kakak pasien.
Saat itu pasien terjatuh dan tangan pasien menopang pada sebuah meja
kaca yang akhirnya pecah.
O:
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,7OC
Status lokalis : Vulnus laceratum a/r palmar manus dekstra; ROM
normal; deformitas (-); krepitasi (-)
A: Vulnus laceratum a/r palmar manus dekstra
P:
Wound toilet, hecting luar 4
Parasetamol syr 3x1 cth PO
Amoxicillin syr 3x1 cth PO
52 19/03/2022 bedah poli Dr budi dewasa P Ny. P; 53 th; 165 cm; 60 kg
S:
Pasien mengeluhkan luka pada tungkai kiri sejak 1 bulan . Awalnya
luka hanya terlokalisasi di ibu jari kaki kiri, namun saat ini sudah
menyebar ke seluruh bagian tungkai kiri. Sebelumnya pasien
melakukan pengobatan kompres herbal untuk lukanya tersebut. Pasien
memiliki riwayat diabetes mellitus tipe II.
O:
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,7OC
Status Generalis
cmH2O
– Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/+)
Status lokalis : Selulitis a/r pedis sinistra; pus (+); ROM terbatas;
deformitas (-); krepitasi (-)
A: Selulitis a/r pedis sinistra + DM tipe II
P:
Rujuk poli bedah
53 19/03/2022 bedah igd Dr budi lansia l Tn. P; 66 th; 160 cm; 55 kg
S:
Pasien mengeluhkan luka di dahi sejak 2 jam SMRS, setelah pasien
menabrak pintu lift.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
– SpO2 : 99%
Status Generalis
cmH2O
A: Vulnus Laceratum a/r frontal

P:
Wound Toilet and Hecting 4
Amoxicillin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
54 Kebidanan-perinatal igd Dr budi dewasa P Ny. E; 34 th; 155 cm; 60 kg
S:
Pasien mengeluhkan air-air dan darah dari jalan lahir sejak 1 jam
SMRS. Keluhan disertai dengan mulas teratur.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36.8OC
Status Generalis
cmH2O
Laboratorium
– GDS: 109
– Hemoglobin: 12,3
– Leukosit: 18.100
– Hematokrit: 37
– Trombosit: 1475.000
– PT: 11,9
– APTT: 27,9
– HbaAg: Non Rekatif
– Anti HIV: Non Reaktif
A: G3P2A0 inpartu kala I fase aktif (spontaneous delivery)

P:
Observasi
Cytotec 3 tablet per rectal
55 19-03-2022 medik poli Dr budi lansia P Tn. S; 65 th; 160 cm; 64 kg
S:
Pasien mengeluhkan nyeri saat BAK sejak 2 hari yang lalu. Keluhan
disertai demam yang tidak terlalu tinggi dan nyeri perut bawah yang
tidak menjalar. Pasien menyangkal adanya nyeri pinggang, mual, serta
muntah.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 37,7OC
Status Generalis
cmH2O
– Abdomen: Bising usus (+), nyeri tekan suprapubic (+), nyeri
ketok CVA (-)
A: Infeksi Saluran Kemih
P:
Ciprofloxacin 2x500 mg PO
Ibuprofen 3x200 mg PO
Edukasi untuk banyak minum air putih dan menjaga higienitas
genitalia eksterna
56 Gawatdarurat igd Tn. S; 54 th; 166 cm; 65 kg
S:
Pasien mengeluhkan nyeri pada bahu kiri sejak 4 jam SMRS.
Sebelumnya, pasien tergelincir dari sepeda sehingga pasien terjatuh
dan bahu kiri pasien terbentur ke jalan. Keluhan juga disertai kesulitan
menggerakan lengan kiri.
O:
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
Status Generalis
cmH2O
Status Lokalis : Hematom a/r clavicle sinistra; ROM terbatas;
deformitas (+); krepitasi (+)
A: Fraktur tertutup a/r 1/3 proximal clavicula sinistra
P:
Ketorolac inj. 30 mg 1x1 amp IV
Ranitidine inj. 50 mg 1x1 amp IV
Rujuk spesialisortopedi untuk Open Reduction Internal
Fixation(ORIF)
57 9-03-2022 Gaawat darurat igd Dr budi lansia P Ny. R; 74 th; 153 cm; 48 kg
S:
Pasien mengeluhkan nyeri dada sejak 3 jam yang lalu. Keluhan
dirasakan saat pasien beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Nyeri
dada menjalar ke lengan dan bahu kiri. Pasien memiliki riwayat
hipertensi dan tinggi kolesterol.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,3OC
Status Generalis
cmH2O
A: APS
P:
ISDN SL
Concor 1x2,5 mg PO
Atorvastatin 40 mg (0-0-1) PO
Furosemide 40 mg (1-0-0) PO
58 19-03-2022 bedah igd Dr budi dewasa L Tn. M; 19 th; 160 cm; 50 kg
S:
Pasien dikeluhkan mengalami luka robek berdarah pada tangan kanan
sejak 2 jam SMRS. Luka terjadi saat pasien bekerja di bengkel dan
terkena benda tajam.
O:
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
Status Generalis
cmH2O
Status lokalis : Vulnus laceratum a/r digiti III manus dekstra; ROM
normal; deformitas (-); krepitasi (-)
A: Vulnus laceratum a/r digiti III manus dekstra
P:
Wound toilet, hecting
Asam mefenamat 3x500 mg PO
Ciprofloxacin 2x500 mg PO
59 Kegawat daruratan S : Pasien datang dengan keluhan penurunan penglihatan disertai mata
merah sejak 3 hari yang lalu di kedua mata. Keluhan disertai silau
ketika melihat cahaya. Pasien mengaku setiap melihat cahaya atau
lampu sering melihat pelangi disekitarnya. Keluhan disertai rasa nyeri
dan pegal pada kedua mata. Keluhan dirasa mendadak dan baru
pertama kali dialami pasien. Keluhan pusing, nyeri kepala disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat alergi (-).
O:
Kepala : CA -/- SI -/-; mata hiperemis (+/+)
A: Glaukoma ODS
P:
Rujuk ke spesialis Mata RS dramaga medika
60 20/03/2022 kegwatdaruratan igd Dr budi dewasa L Tn. I; 59 th; 156 cm; 64 kg

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri dirasa di belakang kepala. Pasien memiliki Riwayat hipertensi
namun jarang kontrol ke puskesmas. Pasien memiliki kebiasaan
mengkonsumsi makanan asin dan sulit untuk menjaga makan. Pasien
jarang untuk berolahraga. Pasien merupakan pensiunan dan lebih
sering menghabiskan waktu dirumah. Keluhan pandangan kabur
disangkal. Riwayat alergi (-)
O:
A: Hipertensi emergency
P:
Nifedipin 10 mg sublingual
Pantau tensi 15 menit kemudia jika tensi stabil dibawah 150/100
berikan obat pulang
Amlodipin tab 1x10 mg
Paracetamol tab 3x500 mg
Edukasi : modifikasi gaya hidup dan kontrol ke puskesmas per 10 hari
61 medik Ny. S; 58 th; 156 cm; 62 kg

S : Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
disertai bersin namun batuk dan demam disangkal. Pasien juga
mengeluh pusing dan lemas. Keluhan mual, muntah dan diare
disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
O:
A: common cold
P:
Paracetamol tab 3x500 mg (3 hari)
CTM tab 3x4 mg (3 hari)
Caviplex tab 1x1
Edukasi
62 gawatdarurat Ny. R; 81 th; 150 cm; 48 kg

S : Pasien datang dengan keluhan tangan kanan terasa sakit sejak 1
minggu yang lalu. 7 hari yang lalu pasien post KLL jatuh dan
diserempet motor di pinggir jalan. Pada 5 hari sebelumnya pasien
sempat diurut oleh tukang pijet dekat rumah dan keluhan semakin
memburuk. Saat ini pasien mengeluh sangat nyeri dan bengkak pada
tangan kanannya. Pasien tidak dapat menggerakkan tangan kanannya
sehingga menghambat aktivitas pasien. Riwayat alergi (-).
O:
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (+) dan hiperemis
(+) pada tangan kanan.
A: susp. Fraktur tertutup radiusulna
P:
Rujuk ke spesialis orthopedi RS kbp
63 20/03/2022 poli medik Dr budi anak L An. MR; 2 th; 120 cm; 17 kg
S : Pasien datang dengan keluhan timbul luka disekitar mulut sejak 3
hari yang lalu. Keluhan disertai sariawan di dalam mulut dan demam.
Pasien sering rewel semalaman dan ingin menggaruk luka tersebut.
Keluhan batuk dan pilek disangkal. Keluhan mual, muntah dan diare
disangkal. Riwayat alergi disangkal. Di rumah pasien tidak ada yang
memiliki keluhan serupa.
O:
Status lokalis : terdapat vesikel berukuran milier tersebar diskret,
eritem dan disertai krusta di daerah sekitar mulut.
A: Herpes simpleks
P:
Asiklovir 3x400 mg (7 hari)
Asiklovir zal 3x1
Paracetamol syr 3x1/2 cth
Procurma 1x1/2 cth
Edukasi
64 20-03-2022 medik poli Dr budi perina `P An. A; 9 bln; 90 cm; 6.5 kg

S : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 hari yang lalu. Batuk
dirasa kering dan sesak disangkal. Semalam pasien mengalami demam
dan pilek. Keluhan muntah dan diare disangkal. Pasien tidak memiliki
Riwayat alergi.
O:
A: common cold
P:
Copparcetin syr 3x1/2 cth (3 hari)
Edukasi
65 0-03-2022 medik poli Dr budi anak L An. Z; 2 th; 115 cm; 15 kg

S : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 4 hari yang lalu. Keluhan
batuk disertai dahak yang sulit keluar. Pasien juga mengeluh demam
dan pilek sejak semalam. Keluhan sesak disangkal. Keluhan mual,
muntah dan diare disangkal. Semenjak sakit, pasien mengalami
penurunan nafsu makan. Riwayat alergi disangkal.
O:
A: ISPA
P:
Amoxicilin syr 3x1/2 cth (5 hari)
Copparcetin syr 3x1/2 cth (3 hari)
Procurma syr 1x1 cth
66 20-03-2022 bedah igd R budi lansia P Ny. S; 70 th; 155cm; 52 kg

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka bekas oeprasi, luka
bekas operasi basah. 4 Hari yang lalu pasien post operasi mastektomi.
Pasien dijadwalkan untuk lepas jahitan hari ini namun pasien mengeluh
luka bekas operasi sering basah dan bernanah. Pasien sudah
mengkonsumsi antibiotic dan Pereda nyeri namun obat sudah habis.
Pasien memiliki riwayat DM. Riwayat alergi disangkal.
O:
Luka bekas post op : tertutup kassa (+), basah (+)
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (+) dan hiperemis
(+) pada tangan kanan.
A: ILO (infeksi luka operasi)
P:
Perawatan luka
Na diclofenac tab 2x50 mg ( 5hari)
Omeprazole tab 2x20 mg (3 hari)
Cefixime 200 mg 2x1
67 bedah poli Dr budi lansia P Ny. A; 65 th; 158cm; 84 kg

Pasien merasa pandangannya kabur seperti ada kabut pada
penglihatannya. Keluhan mata nyeri dan pegal-pegal disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
O:
Visus : 1/tdk terhingga
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-).
A: Susp. Katarak
P:
Rujuk ke poli mata RS kbp
68 20-03-2022 medik poli Dr budi dewasa l Tn. SS; 60 th; 160cm; 62 kg
S : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang
lalu. Keluhan dirasa ketika pasien hendak bangun tidur (perubahan
posisi dari berbaring ke duduk) sehingga pasien sulit menjaga
keseimbangan. Keluhan mual dan muntah disangkal. Riwayat alergi
disangkal.
O:
A: Vertigo
P:
Betahistine maleate 3x12 mg (3 hari)
Na diclofenac tab 2x50 mg (3 hari)
Omeprazole tab 2x20 mg (3 hari)
69 aq Dr budi anak p n. MD; 2 th; 120 cm; 16 kg

S : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 4 hari yang lalu. Keluhan
batuk disertai dahak yang sulit keluar. Pasien juga mengeluh demam
dan pilek 2 hari yang lalu. Keluhan sesak disangkal. Keluhan mual,
muntah dan diare disangkal. Semenjak sakit, pasien mengalami
penurunan nafsu makan. Pasien juga mengeluh terdapat sariawan di
mulut sehingga pasien sulit makan. Riwayat alergi disangkal.
O:
A: ISPA+ stomatitis
P:
Amoxicilin syr 3x1 cth (5 hari)
Copparcetin syr 3x1 cth (3 hari)
Procurma syr 1x1 cth
Bufacom tube 2 dd ue
Edukasi
70 bedah poli Dr budi dewasa L Tn. AJ; 47 th; 162cm; 65 kg

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kuku jari telunjuk tangan
kanan dan jari kelingking pada tangan kiri sejak 7 hari yang lalu.
Keluhan disertai bengkak dan kemerahan. Pasien mengaku pada kedua
jari tersebut sering basah dan bernanah. Keluhan demam disangkal.
Riwayat alergi (-).
O:
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-), krepitasi (-)
A: Paronikia
P:
Ekstraksi kuku+rawat luka
Amoxicilin tab 3x500 mg
Omeprazole tab 2x20 mg
71 kebidanan poned Dr budi dewasa P Ny a 25 thn bb 65 kg tb 155 cm
S/
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak kemarin,muntah
sehari lebih dari 5x, disertai dengan lemas dan pusing, pasien
mengatakan pasien menjadi tidak napsu makan, keluhan tersebut
menggangu aktivitas sehari hari pasien. Demam dan diare disangkal
oleh pasien. Pasien sedang hamil anak kedua dengan usia kaandungan
4 bulan, riwayat kegugran disangkal oleh pasien
O/
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
Status Generalis
cmH2O
– Abdomen: Bising usus (+), TFU sepusat, djj 140x/m
– Ekstremitas : akral hangat crt<2 dtk
A/ G2P1A0 usia kehamialn 20 minggu dengan hiperemesis

gravidarum 2
P/
Ivfd RL 16 tpm
Injeksi ondancentron 2x1 ampl iv
Paracetamol 3x500 mg po
Vitamin b6 2x1 ac
72 bedah Ny. K; 74 th; 150 cm; 40 kg

S : Pasien datang dengan keluhan post jatuh terpeleset di kamar mandi
4 hari yang lalu. Luka robek terdapat pada kepala samping kanan
pasien. Luka pasien sempat di jahit di klinik dekat rumah pasien.
Pasien sudah mengkonsumsi obat antibiotik dan Pereda nyeri yang
sudah diresepkan oleh dokter sebelumnya. Saat ini pasien berencana
meminta periksa dan lepas jahitan. Riwayat alergi (-).
O:
Kepala : CA -/- SI -/- terdapat luka robek terjahit, 2 jahitan, luka
bersih, rembes (-).
A: Vulnus Laceratum
P:
Wound toilet AFF jahitan
Vitamin B complex
73 medik poli dewasa P Ny. E; 52 th; 158 cm; 60 kg

S : Pasien datang dengan gatal-gatal pada kaki kanan dan kiri sejak 1
tahun yang lalu. Keluhan hilang timbul selama 1 tahun terakhir.
Keluhan disertai rasa panas dan perih. Keluhan terutama timbul saat
sehabis mencuci pakaian dengan detergent. Riwayat alergi (-)
O:
Status Lokalis : Terdapat papul eritem disertai skuama berbentuk bulat
tersebar diskret pada punggung kaki kanan dan kiri.
A: dermatitis kontak iritan
P:
Mometasone cream 2% 2 dd ue
Cetirizin tab 1x10 mg
Metilprednisolone 4 mg 1x1 pagi
Edukasi penggunaan APD ketika mencuci pakaian
74 medik poli Dr budi lansia L Tn. S; 66 th; 167 cm; 65 kg
S : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada lutut kiri sejak 2
minggu yang lalu. Keluhan sering hilang timbul sejak 2 tahun terakhir.
Keluhan disertai rasa nyeri. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
alergi makanan, obat-obatan ataupun bahan-bahan lain. Keluhan
demam (-).
O:
Status Lokalis : Terdapat plakat eritem berskuama berukuran variasi
tersebar unilateral di lutut kiri.
A: Psoriasis
P:
Rujuk ke Poli Kulit RS KBP
75 medik poli Dr budi dewasa L Tn. S; 61 th; 160 cm; 55 kg

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri saat buang air kecil sejak 1
minggu yang lalu. Keluhan disertai frekuensi berkemih pasien
meningkat terutama saat malam hari. Pasien mengaku ketika berkemih,
pasien merasa sulit sehingga perlu untuk mengejan. 2 hari yang lalu
pasien mengaku BAK darah. Riwayat alergi (-)
O:
A: susp. BPH
P:
Rujuk ke Poli Urologi RS medika
76 medik poli Dr budi Nn. MR; 22 th; 180 cm; 65 kg

S : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di leher sejak 1
bulan yang lalu. Keluhan disertai demam selama 3 hari terakhir. Pasien
sering merasa nyeri saat menelan sehingga nafsu makan pasien
menurun. Keluhan batuk, pilek dan sesak disangkal. Riwayat alergi (-).
O:
Leher : terdapat benjolan berbentuk bulat berbatas tegas konsistensi
keras dengan ukuran 4 cm + 2 cm, NT (+).
Hasil lab :
Hb : 16.1
Leukosit : 12.160
Trombosit : 198.000
Ht : 47
A: Limfadenitis
P:
Cefixime2x200 mg
Paracetamol tab 3x500 mg
Caviplex tab 1x1
Dexametasone 0,5 mg 2x1 pc
Ranitidin 2x1ac
77 bedah igd Dr budi dewasa L Tn. J; 31 th; 170 cm; 54 kg

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak
2 minggu yang lalu. Nyeri semakin lama semakin berat. Keluhan
disertai demam disertai mual dan muntah. Keluhan diare disangkal.
Riwayat alergi (-).
O:
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, psoas sign (+), obturator sign
(+), mc burney sign (+), teraba benjolan di abdomen kuadran kanan
bawah, NT (+)
A: Apendisitis
P:
Rujuk ke Poli Bedah Umum RS KBP
78 medik poli anak L An. K; 9 th; 140 cm; 24 kg

S : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di jari-jari tangan kanan
dan kiri sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan gatal menyebar sampai
pergelangan tangan, perut, selangkangan serta kaki. Keluhan gatal
dirasakan paling hebat saat malam hari. Pasien merupakan siswa
pesantren dan sekamar dengan 20 temannya. Riwayat alergi (-).
O:
Status lokalis : Terdapat lesi papul eritem di sela jari, manus dextra dan
sinistra, perut dan selangkangan
A: scabies
P:
Permethrin 5% (dioleskan seluruh tubuh selama 8-12 jam)
Cetirizine syr 1x1 cth
Edukasi higiene
79 bedah An. H; 11 th; 155 cm; 64 kg

S : Pasien datang dengan keluhan post jatuh terpeleset di kamar mandi
5 hari yang lalu. Luka robek terdapat pada kaki kiri pasien. Luka
pasien sempat di jahit di klinik dekat rumah pasien. Pasien sudah
mengkonsumsi obat antibiotik dan pereda nyeri yang sudah diresepkan
oleh dokter sebelumnya. Saat ini pasien berencana meminta periksa
dan lepas jahitan. Riwayat alergi (-).
O:
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-), pada betis kiri
terdapat luka robek terjahit (+), rembes (-), tertutup kassa
A: Vulnus Laceratum
P:
Wound toliet aff hecting
Caviplex tab 1x1
80 bedah n. N; 23 th; 170 cm; 65 kg

S : Pasien datang dengan keluhan post jatuh dari motor sejak 5 hari
yang lalu. Luka robek terdapat pada lengan kanan pasien. Luka pasien
sempat di jahit di RS terdekat dengan lokasi kejadian. Pasien sudah
mengkonsumsi obat antibiotik dan pereda nyeri yang sudah diresepkan
oleh dokter sebelumnya. Saat ini pasien berencana meminta periksa
dan lepas jahitan. Riwayat alergi (-).
O:
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-), pada lengan
kanan terdapat luka robek terjahit (+), rembes (+), tertutup kassa
A: Vulnus Laceratum
P:
Wound toilet aff hecting
Caviplex tab 1x1
81 bedah igd Dr budi anak P An. B; 8 th; 135 cm; 18 kg

S : Pasien datang dengan keluhan post tertusuk paku di telapak kaki
kiri sejak 1 hari yang lalu. Keluhan didapatkannya benjolan berbentuk
bulat disertai nyeri. Semalam pasien mengalami demam dan nyeri pada
luka bertambah berat.
O:
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-), pada telapak kaki
kiri terdapat benjolan berukuran 2 cm, berbentuk bulat, berwarna ungu
kebiruan, NT (+)
A: Vulnus punctum susp tetanus
P:
Wound toilet
Injeksi ATS 3000 iu IM
82 Kegwat daruratan igd Dr budi dewasa P

Ny. S; 57 th; 155 cm; 50 kg
S : Pasien datang dengan keluhan sesak pasien post operasi
mastektomi 7 hari yang lalu. Pasien sudah mengkonsumsi obat
antibiotik dan pereda nyeri yang sudah diresepkan oleh dokter
sebelumnya. Saat ini pasien berencana meminta periksa jahitan dan di
sedot cairan karena pasien meras sesak. Pasien ruti diakukan
penyedotan cairan setelah operasi. Riwayat alergi (-).
O:
pada payudara kiri terdapat luka post operasi, luka bersih,
rembes (-) tertutup kassa
A: Tumor mammae sinistra dengan efusi pleura
P:
Wound toilet aff hecting
Pungsi pleura
Vitamin B complex
83 kegawatdaruratan Igd Dr budi dewasa L Ny. T; 62 th; 155 cm; 51 kg

S : Pasien datang dengan keluhan mata kiri terasa nyeri sejak 1 minggu
yang lalu. Keluhan disertai penurunan penglihatan dan mata sering
terasa pegal. Keluhan dirasa setelah pasien dibonceng naik motor
pulang dari pasar, lalu pasien merasa ada yang masuk ke mata pasien
sehingga pasien sering mengucek mata kirinya. Keluhan demam
disangkal. Riwayat alergi disangkal.
O:
Kepala : CA -/- SI -/- pada mata kiri : konjungtiva hiperemis, terdapat
benjolan berbentuk segitiga yang menutupi dari konjungtiva ke arah
kornea.
A: Pterigium grade 2
P:
Rujuk ke poli mata RS KBP
84 kebidanan poli Dr budi dewasa P Ny. IN; 29 th; 159 cm; 65 kg

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kemaluan sejak 1 minggu
yang lalu. Nyeri dirasa terutama ketika pasien sedang berhubungan.
Keluhan rasa tidak nyaman juga terasa ketika pasien duduk dan saat ini
pasien sulit untuk berjalan. Keluhan demam dirasa sejak 2 hari yang
lalu. Riwayat alergi (-).
O:
Status lokalis : pada labia minora sinistra, terdapat benjolan berukuran
3 cm, edema (+) eritem (+) nyeri tekan (+), flluktuasi -
A: Bartolinitis
P:
Kompres dengan nacl 3x 15-30 menit
Ciprofloxacin tab 2x500 mg (5 hari)
Ibuprofen tab 3x400 mg (3 hari)
Na diclofenac tab 3x50 mg (3 hari)
Ranitidin tab 2x150 mg (3 hari)
Dexametasone 0,5 mg 2x1 pc
85 medik Ny. S; 30 th; 163 cm; 71 kg

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung sejak 8 bulan
yang lalu. Keluhan dirasa di punggung bagian tengah menjalar ke leher
dan bahu. Keluhan tidak menjalar sampai kaki. Keluhan kesemutan
disangkal. Pasien merupakan seorang karyawan swasta yang bekerja
dari jam 8 pagi hingga 5 sore duduk di depan komputer. Riwayat alergi
(-).
O:
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem
A: Frozen shoulder
P:
Meloxicam 7,5mg 2x1 pc
Omeprazole tab 2x20 mg
86 bedah poli Dr budi dewasa P Nn. SH; 24 th; 165 cm; 74.2 kg
S : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada daun telinga
kanan sejak 5 tahun yang lalu. Benjolan dirasa semakin lama semakin
membesar. Keluhan disertai rasa gatal. Sebelumnya pasien mengaku
sehabis memakai anting. Sebulan yang lalu pasien sudah berobat
namun keluhan tidak membaik. Pada riwayat keluarga, kakak pasien
pernah menderita tumor. Riwayat alergi (-).
O:
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem
Status lokalis : terdapat benjolan berukuran 4 cm, eritem, konsistensi
keras, berbentuk bulat, NT (-) di daun telinga kanan.
A: susp. Tumor telinga
P:
Rujuk ke poli Bedah umum RS medika
87 kebidanan poli Dr budi dewasa P Ny. LY; 51 th; 158 cm; 58 kg

S : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada kemaluan
sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan disertai rasa tidak nyaman ketika
berhubungan mulai dirasa 7 hari yang lalu. Pasien saat ini merasa sulit
ketika berjalan karena terdapat benjolan tersebut pasien memilki 6
orang anak dan pasien melahirkan secara normal ke6 ananya tersebut..
Keluhan nyeri disangkal. Ketika pasien BAK, sering disertai darah.
Keluhan demam disangkal. Riwayat alergi (-).
O:
Status lokalis : terdapat benjolan dari vagina berukuran 5 cm.
A: Susp. Prolaps uteri
P:
Rujuk ke poli kebidanan dan kandungan dramaga medika
88 kebidanan S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada payudara kanan pagi ini.
Keluhan nyeri disertai bengkak dan kemerahan di area areola mammae.
Pasien saat ini aktif menyusui. Keluhan semakin memberat ketika
pasien sedang menyusui. Keluhan disertai demam. Riwayat alergi
disangkal.
O:
Status lokalis : Pada areola mammae dextra tampak edema (+), eritem
(+), NT (+), cracking (-)
A: Mastitis
P:
Parasetamol 3x500 mg
Amoxicilin 3x500 mg
Kompres air hangat 3x15-30 menit
Edukasi cara menyusui yang benar
89 bedah poli Ny. S; 51 th; 156 cm; 79 kg
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak 3 hari
yang lalu. Keluhan disertai dengan sulit berkemih. Saat berkemih,
pasien merasa urinnya terputus-putus. Pasien sering mengejan ketika
berkemih disertai rasa nyeri. Keluhan demam disangkal. Riwayat alergi
disangkal.
O:
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, NT (-) nyeri ketok CVA
(-/+)
Hasil lab urin : (-)
A: Susp Urolithiasis
P:
Pasien dirujuk ke dokter spesialis urologi RS KBP
90 kebidanan igd Dr budi dewasa P Ny U 25 th bb 56 kg tb 155 cm

S/
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu demam
dirasakan terus menerus sepanjang hari, keluhan disertai dengan pusing
dan mual, riwayat mimisan, gusi berdarah dan perdarahan lainnya
disangkal oleh pasien. Saat ini pasien sedang hamil anak pertama
dengan usia kandungan 28 minggu, riwayat kegugran disangkal oleh
pasien.
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, NT (-) TFU 1 jari diatas
pusat djj 145x/m
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-), ptekie -
Hasil lab :
Hb: 11.5 gr/dl
Leukosit : 5500 /ul
LED : 12 mm/jam
Trombosit : 107.000
Eritrosit: 4.3
Ht : 37
Widal : negative
Dengue IgM : (+)

Dengue IgG : (+)
NS-1 : (+)
A/ G1P0A0 usia kehamialn 20 minggu dengan dengue fever

P/
IVFD RL 20 tpm
Inj ondancentrone 2x1 ampl iv
Paracetamol 3x 500 mg jika demam >38 berikan per4jam
Vitamin b6 2x1 PO
91 kebidanan igd Dr budi dewasa P Ny O 30 tahun b 67 kg tb 162cm

S/
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 2 hari yang
lalu ,muntah sehari lebih dari 10x, disertai dengan lemas dan pusing,
pasien mengatakan pasien menjadi tidak napsu makan, keluhan
tersebut menggangu aktivitas sehari hari pasien. Demam dan diare
disangkal oleh pasien. Pasien sedang hamil anak ketiga dengan usia
kaandungan 16 minggu riwayat kegugran disangkal oleh pasien
O/
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
Status Generalis
cmH2O
– Abdomen: Bising usus (+), TFU 2 jari di atas simpisis , djj
138x/m
A/ G2P1A0 usia kehamilan 20 minggu dengan hiperemesis

gravidarum 2
P/
Ivfd RL 20 tpm
Injeksi ondancentron 2x1 ampl iv
Paracetamol 3x500 mg po
Vitamin b6 2x1 ac
92 bedah igd Dr budi anak L An F usia 10 thn bb 40 kg tb 145 cm

S/
Pasien datang dengan keluhannyeri kepala post jatuh dari sepeda 7 jam
yang lalu. Pasien terjatuh dari sepeda dengan posisi kepala terbetur
paving. Postterjatuh pasien sadar dan dapat mengingat kejadian. 6 jam
post jatu pasien muntah 1 x mual + demam- kejang - parase -
O/
Tanda-tanda Vital
– Suhu : 36,5OC
Status Generalis
cmH2O
– Abdomen: Bising usus (+),
Status lokalis: hematoma regio frontal dextra, vulnus laceretum regio

cubiti dextra
A/ cedera kepala
P/
Wound toilet hc 3
Ivfd nacl 0.9% 14 tpm
Inj ondancetron 2x1 ampl
Paracetamol 3x500 mg PO
Observasi keadaan umum 6 jam jika terjadi perburukan rujuk
93 bedah Nn. D; 19 th; 160 cm; 57 kg

S : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di payudara
sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan tidak disertai nyeri.
Pasien merasa benjolan semakin lama semakin membesar. Keluhan
demam disangkal. Riwayat alergi disangkal.
O:
Status lokalis : terdapat benjolan berukuran 3 cm, berbentuk bulat,
konsistensi keras, immobile, NT (-) pada sekitar areola mammae
sinistra.
A: Susp. FAM
P:
Rujuk ke dokter spesialis Bedah Umum Rs kota bogor
94 Tn. J; 68 th; 155 cm; 50 kg

S:
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 1 hari yang lalu.
Pasien mengaku sudah 6 bulan terkahir ini sering mengalami nyeri saat
BAK. BAK yang keluar sering menetes dan merasa tidak lampias.
Ketika malam, keinginan untuk berkemih sering meningkat. Keluhan
demam disangkal. Riwayat alergi disangkal.
O:
KU : lemas, Kesadaran : CM
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, NT (-) full blast (+)
A: BPH
P:
Pemasangan kateter
Rujuk ke Spesialis Urologi RS KBP
95 bedah Tn. M; 45 th; 167 cm; 60 kg

S : Pasien datang dengan terdapat luka robek pada kaki kanan sejak 1
jam yang lalu. Pasien mengaku terpeleset di kamar mandi dan tergores
dengan ubin. Keluhan nyeri pada otot dan tulang disangkal.
O:
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-) terdapat luka
terbuka sepanjang 10 cm, perdarahan (+) pada kruris dextra
A: vulnus laseratum
P:
Wound toilet hecting 12 jahitan
Amoxicilin tab 3x500 mg (5 hari)
Na Diclofenac tab 2x50 mg (3 hari)
Ranitidin tab 2x150 mg (3 hari)
Fe 1x1 pc malam
96 bedah 21/2/2022
Ny. B; 40 th; 155 cm; 60 kg
S : Pasien datang dengan terdapat luka robek pada lengan kanan atas
sejak 2 jam yang lalu. Pasien mengaku jatuh dari motor dalam
kecelakaan tunggal saat menghindari jalanan yang berlubang. Pasien
terjatuh ke arah pototngan beling di aspal pinggiran jalan. Post
kecelakaan, pasien sadar, tidak terdapat keluhan muntah.
O:
Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-) terdapat luka
terbuka sepanjang 15 cm, perdarahan (+) pada humerus dextra
A: vulnus laseratum
P:
Wound toilet hecting 15 jahitan
Amoxicilin tab 3x500 mg
Na Diclofenac tab 2x50 mg
Ranitidin tab 2x150 mg
97 Ny. A; 29 th; 156 cm; 50 kg

S : Pasien datang dengan keluhan sering merasa labil pada perasaannya
selama 1 tahun terakhir. Pasien merasa selama 2 bulan berturut-turut
sering merasa marah tanpa ada penyebabnya. Lalu 2 bulan berikutnya
pasien sering merasa sedih, murung, tidak bersemangat, nafsu makan
menurun dan lebih sering mengurung diri di kamar. Saat ini pasien
merasa sedih dan sering menangis tanpa sebab. Keluhan ini terjadi
bermula saat pasien mulai memiliki anak. Pasien adalah seorang ibu
rumah tangga. Pasien merasa dirinya sedang tidak baik-baik saja dan
butuh untuk berobat.
O:
A: Bipolar episode depresif
P:
Rujuk ke Poli Jiwa RS KBP
98
99
100

List Kasus Borang PKM Fix BGT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

List Kasus Borang PKM Fix BGT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR KASUS INTERNSIP

A: Gastroenterintis akut dengan dehidrasi ringan-sedang

- probiotik 2x1 sch

A/ Hemoroid internal grade 3

5 11/03/2022 Medik poli Dr. budi Bayi-anak p An. M 9 tahun bb 37 kg

O/ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

O/ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

- Paracetamol sirup 3x2 cth pc

- Amoxicilin sirup 3x 1 ½ cth

7 11/03/2022 Medik Poli Dr budi lansia L Tn. S 65 thn bb 55kg tb 160cm

O/ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

8 11/03/2022 Medik Poli Dr budi dewasa P Ny u 22 thn bb 45 tb 154cm

O/ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

9 11/03/2022 medik Poli Dr budi lansia p Ny W 69 thn bb 55 tb 150 cm

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

A/ dry eye (mata kering)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

11 11/03/2022 medik poli Dr budi anak P An. O 6 tahun bb 15 kg tb 135 cm

12 11/03/2022 medik poli Dr budi lansia L Tn. S bb 54 tb 155 cm

A/ subkonjungtiva bleeding+ hipertensi grade 2

14 12/03/2022 kegawardaruratan igd Dr budi anak P An x 5 th bb 17 kg tb 120 cm

A/ benda asing pada konjungtiva

16 14/03/2022 medik poli Dr budi dewasa P Nn k usia 22 thn bb 46 kg tb 155 cm

17 14/03/2022 medik poli Dr budi dewasa L Tn w 28 th bb 64 kg tb 160 cm

A/ OMA stadium perforasi

O/ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

19 14/03/2022 Kegawat daruratan IGD Dr budi anak L An I usia 5 tahun bb 23 kg tb 100 m

S/ ibu pasien mengatakan bahwa kappas cotton bud tertinggal pada

O/ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

A/ benda asing pada telinga

p/ ekstraksi benda asing dengan pengait

20 14/03/2022 Kegawat daruratan igd Dr budi anak l An. S; 3 th; 90 cm; 13 kg

A: Corpus Alienum a/r Nasal Sinistra

21 14/03/2022 medik poli T dewasa l

22 15/03/2022 medik poli Dr budi dewasa riiiiiiiiii

24 15/03/2022 medik poli Dr budi dewasa L Tn Q 23 tahun b 67 t 170 cm

A/ Angina pectoris unstabel

rujuk RS untuk dilakukan PCI (percutaneous coronary intervention)

27 Ny. I; 49 th; 163 cm; 55 kg

28 15/03/2022 kegawatdaruratan igd Dr budi lansia L Tn. O; 67 th; 160 cm; 55 kg

29 15/03/2022 kegawatdaruratan igd Dr budi lansia L Tn A 50 kg tb 155 cm 72 th

S/ pasien datang ke igd diantar ole keluarganya dengan keluhan

30 16/03/2022 kegawatdauratan igd Dr budi anak P An P usia 10 tahun bb 30 tb 140cm

N : 100x/menit; RR : 34x/menit; S: 36.0 C

Kepala : CA -/- SI -/-

Hidung: napas cuping hidung +

Leher : KGB membesar (-), retraksi otot bantu nafas +

Thoraks : pulmo, VBS ka=ki rhonki -/- wheezing +/+

cor S1S2 murmur (-) gallops (-)

Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)

Ekstremitas : akral hangat; CRT < 2 detik; oedem (-)

Inhalasi pulmicort 0,5 ml 1 fals inhalasi 30 menit

Jika keluhan tidak membaik rujuk RS

31 16/03/200 medik poli Dr budi anak l An I 4 tahun bb 18 kg

32 16/03/2022 medik poli Dr budi dewasa L Tn. R; 23 th; 165 cm; 64 kg

S : Pasien datang dengan keluhan bengkak pada lengan dan siku

TD : 120/80 mmHg; N : 80x/menit; RR : 20x/menit; S: 36.0 C

Kepala : CA -/- SI -/-

Leher : KGB tidak teraba

Thoraks : pulmo, VBS ka=ki rhonki -/- wheezing -/-

cor S1S2 murmur (-) gallops (-)

Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)

Status lokalis : terdapat papul eritem berbentuk bulat berukuran