Niken Aulia Miladewi Putri

201820401011103

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. N
Usia : 30 th
Alamat : Manyar Tegal, Surabaya

Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 28 Januari 2021, pukul 10.00 WIB

PLANNING
DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST
• Identitas - Wanita, 25 th Susp. carcinoma Suspect - Pemeriksaan -asam mefenamat -keluhan pasien - Menjelaskan
Nama : Ny. N - Lower abdominal servik carcinoma servik Histo PA 3x500mg -hasil pemeriksaan
Usia : 25 th pain Biopsi pemeriksaan lanjutan yang
Alamat : Manyar Tegal, - Post coital bleeding histologi PA harus dijalani
Surabaya - Riwayat menikah : 8 pasien
Pendidikan:SD tahun pernikahan
Pekerjaan : Ibu Rumah -VT : - Menjelaskan
Tangga untuk kontrol
Suku : Jawa Portio : tertutup,
kembali setelah
Agama : Islam terdapat bercak putih
didapatkan hasil
perlukaan pada
• Anamnesis pemeriksaan
permukaan portio, dan
Keluhan utama : Histologi PA
mudah berdarah.
Nyeri Perut bagian bawah
RPS : - Menjaga
Nyeri perut bawah kebersihan
dirasakan sejak 2 minggu daerah
yang lalu, nyeri dirasakan kemaluan
terus-menerus dengan
skala nyeri 2. Selain itu
pasien juga mengeluhkan
sudah 2 bulan ini selalu
berdarah setelah
berhubungan sexual,
darah yang keluar tidak
banyak, terkadang hanya
bercak darah saja.
Demam (-), keputihan (-),
mual muntah (-).

RPD:
- DM (-), Hipertensi (-),
TB (-), Asma (-)
RPK: Kanker (-), DM (-),
Hipertensi (-), Asma (-).
RPSos: -
Riw. Obs:
a) Riwayat menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : teratur, 28
hari
- Lamanya haid : 7
hari
- Sifat darah : -
- HPHT : 01 Januari
2021
b) Kontrasepsi: -
c) Riwayat sosial
Status perkawinan :
- Menikah : 1 x,
lama tahun, usia
menikah 8 tahun
d) Riwayat Partus : P2002
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
KU: Baik
Kesadaran :
Composmentis
Tekanan darah : 120/80
mmHg
Nadi : 92 x/menit
T : 36oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg

2. Pemeriksaan fisik
umum
- Kepala-Leher: dbn
- Thorak: dbn
- Abdomen : Bekas
Luka operasi (-),
benjolan (-), nyeri
tekan (-)
- Ekstremitas: dbn
-
Status ginekologi

VT :

Portio : tertutup,
terdapat bercak putih
perlukaan pada
permukaan portio, dan
mudah berdarah

Laboratorium :
Hb : 11,8
HCT : 35
Eritrosit : 4,05
Leukosit : 7000
Trombosit : 293.000