Era Anggoro Kusuma Ningrum

POMR (Problem Oriented Medical Record) 201520401011094

SMF Obstetrik dan Ginekologi DM UMM
RSU Haji Surabaya
Identitas Pasien
Nama :Ny. P
Usia : 22 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Baruk Tengah, Surabaya
No. RM : 796718

Summary of Data Base Clue n cue Problem list Initialdiagnosi Planning

s Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. P 22 tahun - Ny. P/ 22 th - abortus Abortus - Non - Keluhan Menjelaskan
KU:keluar darah di jalan - Perut mules inkomplit medikamento pasien kepada pasien
lahir - Keluar darah sa : - Vital sign, bahwa pasien
RPS: Pasien datang ke di - Bedrest mengalami
kamar bersalin RSU Haji pervaginam abortus
Surabaya dengan keluhan - HPHT: 04- Pro kuret inkomplete
keluar darah di jalan lahir 12-2016
sejak 3 hari yll SMRS. - UK 8-9 Menjelaskan
Awalnya pasien minggu kepada pasien
merasakan keluar darah - TFU teraba 4 bahwa pasien
berwarna merah segar jari di atas dianjurkan
seperti darah menstruasi symphysis untuk
sedikit sedikit sekitar Riwayat dilakukan
250 cc/hari atau 1 Obstetri kuretase

1
pembalut per hari sejak 3 1. hamil ini.
hari yang lalu. Tetapi hari
ini darah yang keluar lebih Pemeriksaan
banyak dari biasanya. Khusus:
Disertai perut VT Gynecology
mules.Keluhan dirasakan Genetalia
perut mules terus menerus eksterna:
sejak pagi pukul 06.00 labia minor
sampai sore pukul 15.00 didapatkan
WIB. BAB dan BAK perdarahan
dalam batas normal (+) berwarna
RPD : HT (-) DM (-) merah segar,
Asma (-) Alergi (-) bergumpal,
- Genetalia
RPK: HT (-) DM (-) interna:
Asma (-) Alergi (-) portio
terbuka,
RSos: - teraba
jaringan (+)
Riwayat Haid hasil
Menarche: 14 tahun konsepsi,
Siklus : 28 hari, teratur sebagian
Lama : 7 hari jaringan hasil
Dismenorhea : (-) konsepsi
HPHT: 04-12-2016 masih
TP: 11-09-2017 tertinggal di
Umur kehamilan: 8-9 dalam uterus
minggu (+), kanalis
servikalis
Riwayat Perkawinan masih
Menikah : 1 kali terbuka (+).
Lama menikah: 4 bulan

2
Riwayat Obstetri
1. hamil ini

Riwayat ANC : belum

pernah
Riwayat KB : -

Pemeriksaan fisik:
KUtampak cukup
Kesadaran Compos
Mentis
GCS 456
BB 50 kg
TB 150 cm
IMT 22.2 kg/m2

Vital Sign
Tensi: 130/80mmHg
Nadi 88x/menit
Suhu 36.1 c
RR 22x/menit
Kepala : a(+) /i - /c-/d-
Leher : pembesaran KGB
(-) Thorax : bentuk
normal, gerak dada
simetris, sonor (+)
Pulmo : suara nafas ves +/
+ rh -/- wh -/-,
Cor : S1 S2 tunggal m (-)
g (-)

3
 Abdomen :
Perut membuncit (perut
gravida) (-), striae
gravidarum (-), linea
nigra (-),TFU 4 jari
diatas symphisis, supel,
H/R/L tidak teraba,
timpani, BU (+) N
Ekstremitas : AHKM,
edem -/-, CRT <2detik
Pemeriksaan Khusus:
VT Gyneckology:
Genetalia eksterna:
labia minor didapatkan
perdarahan (+)
berwarna merah segar,
bergumpal,
Genetalia interna:
portio terbuka, teraba
jaringan (+) hasil
konsepsi, sebagian
jaringan hasil konsepsi
masih tertinggal di
dalam uterus (+),
kanalis servikalis masih
terbuka (+),

4
5