CASE REPORT

PUA + Anemia Berat + Susp. ITP

Pembimbing :
dr. Wahdi, Sp.OG

Oleh :
Novita Dwiswara Putri
Prianggara Rostu Prayoga

Laporan Kasus :
1)

Identitas Pasien
Nama
: Nn. WE
Umur
: 15 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama : Hindu
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat : Restu Rahayu Kec. Raman
2) Anamnesis

Utara

Keluhan utama :
Haid lama dan banyak sejak 2 bulan yang lalu. Darah yang keluar merupakan
darah segar dan bergumpal-gumpal sehingga pasien harus ganti pembalut 6-9
kali dalam sehari.

Keluhan tambahan :
Pusing dan lemas dan terkadang pingsan saat beraktivitas. Pasien juga
mengeluh perdarahan dari gusi yang baru terjadi +- 3 hari yang lalu

Riwayat menstruasi :
menarche : 14 tahun
siklus
: tidak teratur
lama
: 2 bulan-an
jumlah : 6-9 kali ganti pembalut

Riwayat obstetri :
Pasien belum memiliki riwayat kehamilan

Riwayat pernikahan :
Pasien belum menikah

Riwayat KB :
Pasien tidak sedang memakai KB

Riwayat penyakit terdahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit dalam keluarga :
Tante pasien mengalami penyakit kanker serviks dan telah mendapatkan
terapi
Riwayat alergi obat
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat sebelumnya

3) Pemeriksaan fisik
) Status Present
KU : tidak baik
Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
TD : 100/60 mmHg
N : 120x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 38 C

Status general
Mata : konjungtiva anemis
THT
: tampak tenang
Thorax : Cor: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di ICS 5 MCLS
Perkusi
: dullness, batas jantung tidak ada kelainan
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi: simetris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : VF N/N
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki-/- Wheezing -/Abdomen : sesuai status ginekologi
Extremitas
: dingin, edema(-) purpura (+) pada paha kiri

Status Ginekologi
PL:
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tinggi fundus uteri tak teraba
PerkusI : timfani
RT:
TSA baik, mukosa licin, ampulla kosong, CUT sesuai normal, AP ka/ki lemas,
normal, himen intak

Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit
= 3.820/mm3
Eritrosit= 1,01 x 106/mm3
Trombosit = 8.000/mm3
Hemoglobin
= 3,6 mg/dl
Hematokrit = 9,6%
MCV
= 95 um3
MCH
= 35,6 PG3

3)

Pemeriksaan USG
Tidak tampak adanya massa pada uterus dan adneksa

4) Penegakan Diagnosis :

Diagnosis kerja
PUA + anemia berat + Susp. ITP
Diagnosis Banding
- PUA
- ITP
- Anemia Aplastik
- von Willbrend disease
Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia

5) Rencana Kerja
MRS (bed rest)
Perbaiki KU
Transfusi PRC sampai Hb > 10g/dL
Anti Fibrinolitik
Antibiotik
HB Vit
R/ cek lab: SADT, CT, BT

Follow up (24 Maret 2015)

S : Keluhan : Pusing, Lemas
O : Status Present :
KU
: tidak baik
Kesadaran
: compos mentis (E4V5M6)
TD
: 100/60 mmHg
Nadi
: 112x/menit
Pernafasan
: 24x/menit
Suhu
: 38,2 C
Status general :
Mata
: konjungtiva anemis
THT : tampak tenang
Thorax :
Cor:
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 MCLS
Perkusi : dullness, batas jantung tidak ada kelainan
Auskultasi
: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo Inspeksi : simetris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : VF N/N
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi
: Vesikuler +/+ Rhonki-/- Wheezing -/Abdomen
: Sesuai status ginekologi
Extremitas : Dingin, edema(-), purpura (+) pada tungkai kiri

Status Ginekologi :
Abdomen
: Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi
: bising usus normal
Palpasi : tinggi fundus uteri tak teraba
Perkusi : timfani
Laboratorium :
Asdfghjkl sadt ct bt

A: D/ PUA e.c ITP

P: Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Th/ Bed rest
Transfusi PRC 2 kolf
Asam Tranexamat
Antibiotik
Saran dr. Ronald, Sp.PD :
Anjuran pemeriksaan SADT, CT. BT, PT, APTT, INR, Tes agregsi
trombosit.
Transfusi Trombosit 8 kolf.
Kortikosteroid 2 x 125 gr.
IVFG (bila keluarga bersedia).

Follow up (25 Maret 2015)

S: Keluhan : O: Status Present :
KU : Baik
Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 104x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 38 C
Status general :
Mata : konjungtiva anemis
THT : tampak tenang
Thorax :
Cor: Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 MCLS
Perkusi : dullness, batas jantung tidak ada kelainan
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo: Inspeksi: simetris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : VF N/N
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+ Rhonki-/- Wheezing -/Abdomen : sesuai status ginekologi
Extremitas : dingin, edema(-), purpura (+) pada tungkai kiri

Status Ginekologi
Abdomen
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

:
:
:
:
:

Inspeksi : distensi (-)

bising usus normal
tinggi fundus uteri tak teraba
timfani

A: D/ PUA + Anemia Berat + Susp. ITP

P: Rencana Alih Rawat ke Penyakit Dalam
Th/ Bed rest
Transfusi PRC 1 kolf
Antifibrinolitik
Antibiotik
Follow up (26 Maret 2015)
Pasien sudah di Ruang Penyakit Dalam (RPD B)

ANALISA KASUS
Pasien perempuan 15 tahun datang dengan keluhan haid lama dan
banyak sejak 2 bulan yang lalu. Darah yang keluar merupakan darah
segar dengan jumlah yang banyak (ganti pembalut hingga 6-9 kali),
ini merupakan kali pertama. Pasien juga mengeluh pusing, lemas dan
pernah sampai pingsan terutama pada saat menstruasi. Tidak ada
keluarga yang mengalami keluhan yang sama, namun tante pasien
mengidap penyakit kanker serviks.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi
120x/menit, respirasi 24x/menit, suhu badan 38 C. Status general
menunjukkan konjungtiva pasien pucat dan terdapat purpura pada
paha kiri pasien, sedangkan untuk status general yang lain dalam
batas normal. Status ginekologi pasien menunjukkan distensi
abdomen (-), bising usus normal, tinggi fundus uteri tak teraba,
perkusi abdomen timfani. Hasil RT menunjukkan TSA baik, mukosa
licin, ampulla kosong, CUT sesuai normal, AP ka/ki lemas, normal,
himen intak. Hasil lab menunjukkan leukosit 3.820/mm 3 , Eritrosit
1,01 x 106/mm3, Trombosit 8.000/mm3, Hemoglobin 3,6 mg/dl,
Hematokrit 9,6%, MCV 95 um3, MCH 35,6 PG3. Pada USG tidak tampak
adanya massa pada uterus dan adneksa.

Permasalahan :
1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik
dan penunjang sudah sesuai?
2. Apakah diagnosis untuk kasus ini sudah
tepat?
3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini
sudah tepat?
4. Apa faktor penyebab atau predisposisi?

Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang sudah sesuai?

Anamnesis yang dilakukan pada kasus ini sudah

bisa mengarah kepada perdarahan uterus
abnormal.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan juga sudah
bisa mengarahkan kepada diagnosis PUA, yaitu
pemeriksaan luar ginekologi dan pemeriksaan
rektal toucher.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
dalam kasus ini juga sudah baik dan dapat
mengarahkan kepada diagnosis kerja.

Apakah diagnosis untuk kasus ini sudah tepat?

Berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemerikasaan
penunjang yang sudah dilakukan,
maka diagnosa awal yang
ditegakkan dalam kasus ini sudah
cukup tepat.

Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

Penatalaksanaan awal pada kasus ini sudah cukup

tepat, yaitu memperbaiki keadaan umum pasien,
karena pasien datang dalam kondisi presyok dan
anemia berat maka yang harus dilakukan adalah
menstabilkan hemodinamik dengan cairan (infus). Lalu
mempersiapkan transfusi darah dan memberikan obat
untuk menghentikan perdarahan serta antibiotik untuk
mencegah infeksi.
Pada kasus ini, karena Hb pasien hanya 3,6 mg/dl
seharusnya pasien langsung mendapat transfusi darah
sampai Hb mencapai > 10 mg/dl. Namun dikarenakan
ketiadaan darah yang cocok dengan pasien, pada awal
perawatan pasien hanya mendapatkan 1 kolf prc

Apa faktor penyebab atau predisposisi?

Penyebab PUA (Perdarahan Uterus

Abnormal)
pada kasus ini sulit
diketahui
secara
pasti,
tetapi
kemungkinan penyebabnya adalah
adanya
penyakit
gangguan
perdarahan yaitu ITP.

PERDARAHAN UTERUS
ABNORMAL
Definisi
Perdarahan uterus abnormal termasuk didalamnya
adalah perdarahan menstruasi abnormal, dan
perdarahan akibat penyebab lain seperti kehamilan,
penyakit sistemik, atau kanker.
Pola perdarahan
Menoragi
Hipomenora
Metoragi
Polimenora
Menometroragi
Oligomenora
Perdarahan kontak

 Etiologi:
- Organik
Perdarahan
Uterus
Abnormal
yang
disebabkan oleh gangguan organik dari
uterus, biasanya adanya kelainan dari
organ-organ uterus bisa dari serviks, cavum
uteri, tuba falovi maupun ovarium.
- Fungsional
Perdarahan dari uterus yang tidak ada
hubungannya dengan sebab organik.