Case Report

POST HISTEREKTOMI TOTALIS A.I. PUA E.C. MIOMA UTERI MULTIPLE

Disusun oleh:
Muhammad Faruq Abdan Syakuron
110.2012.256

Dokter Pembimbing:
dr. H. Dadan Susandi, Sp.OG

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SMF OBSGYN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD. DR. SLAMET GARUT
19 FEBRUARI 14 APRIL 2017
 Identitas pasien

Identitas Suami
Nama :Ny. W
Umur : 45 tahun
Nama :Tn. T
Alamat : Sukawening
Pendidikan terakhir : SMA Umur :57 tahun
Pekerjaan : IRT Alamat : Sukawening
Agama : Islam Pendidikan terakhir :SMP
Suku : Sunda
Pekerjaan : PNS
Ruang rawat : Zade
Agama :Islam
Tgl Masuk RS: 07-02-2017
Tgl Keluar RS: 12-02-2016 Suku : Sunda
No. CM : 98-04-XX
 Keluhan Utama

Perdarahan dari jalan lahir

 Anamnesis khusus
Status : Rujukan dr SpOg
Keterangan: Mioma uteri

P0A0 mengaku belum pernah hamil, pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 3 bulan
SMRS. Darah yang keluar sedikit, berwarna merah segar. Pertama kali darah keluar selama 2 minggu,
kemudian pasien berobat ke bidan. Darah berhenti tetapi kemudian keluar lagi sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit dalam jumlah yang lebih banyak hingga mengganti pembalut 2-3 kali/hari. Pasien
sempat berobat ke klinik bidan tetapi darah tidak berhenti. Lima hari sebelum masuk rumah sakit ibu
mengaku keluar darah banyak berwarna coklat disertai gumpalan darah. Ibu berobat ke SPOG dan
berdasarkan hasil USG dokter menyatakan terdapat benjolan di Rahim dengan diameter kurang lebih 8
cm. Pasien juga mengeluh pusing dan lemas sejak 1 hari SMRS.
Pasien menyangkal terdapat nyeri pada daerah panggul Pasien mengaku sebelum nya menstruasi
normal setiap bulan selama 7 hari, 2 pembalut dalam sehari dan merasa tidak ada keluhan saat
menstruasi, tidak merasa nyeri perut, mulas-mulas dan juga tidak merasa adanya benjolan di perut.
Tidak ada gangguan pada saat buang air besar maupun berkemih.pasien tidak mengalami penurunan
berat badan yang signifikan maupun mual. Pasien mengaku tidak pernah merasakan keluhan seperti ini
sebelumnya.

Keluar darah dari jalan lahir
Jumlah sedikit, warna merah
Selama 2 minggu
Berobat ke bidan
perdarahan berhenti
3 bulan SMRS
Timeline
1 bulan SMRS
Perdarahan dari jalan lahir
Jumlah banyak, warna coklat
Perdarahan dari jalan lahir Disertai gumpalan darah
Jumlah banyak (2-3 Berobat ke SpOg benjolan
pembalut) di rahim 8 cm
Berobat ke bidan darah Pusing dan lemas
tidak berhenti
5 hari SMRS
hingga Saat ini
 Riwayat Obstetri

Cara Cara Jenis Kehidupan:

Kehamilan Tempat Penolong BB lahir Usia
kehamilan persalinan Kelamin Hidup/mati

- - - - - - - - -
 Keterangan Tambahan
Menikah pertama kali: Haid:
Istri : 43 tahun, SMA HPHT : 5 November 2016
IRT Siklus Haid : Teratur
Suami : 54 tahun, SMP, Lama haid : 7 hari
PNS Banyaknya Darah : Biasa
Nyeri haid : Tidak nyeri
Menarche usia : 13 tahun

Riwayat penyakit jantung, penyakit

paru-paru, penyakit ginjal, penyakit
Riwayat kontrasepsi liver, penyakit Diabetes Melitus,
penyakit tiroid, penyakit epilepsi,
riwayat asma bronchial disangkal
pasien dan riwayat hipertensi
sebelum kehamilan disangkal.
 Status Praesense
BB = 70 kg
TB = 158 cm
IMT = 28 Obesitas I

Keadaan umum: Sakit sedang Kepala : Conjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik : -/-
Leher: Tiroid: t.a.k Kelj. Getah bening: t.a.k
Kesadaran : CM
Jantung : BJ I dan II murni regular, M(-) G (-)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Paru : VBS kanan=kiri, Wh (-/-) Rh (-/-)
Abdomen : Datar lembut NT (-) DM (-) shifting dullness (-)
Nadi : 100 x/mnt massa (+)
Respirasi : 22 x/mnt Hati dan Lien : t.a.k

Suhu : Kesan Afebris Ekstrimitas : Edema dan Varises: -/-, -/-

 Status Ginekologis
Inspekulo : Fluksus : (+) dari OUE
Pemeriksaan luar :
Inspeksi : Tidak ada kelainan Pemeriksaan Fornises : Tidak dilakukan
Palpasi : fundus teraba 2 jari diatas simphisis
pubis sesuai usia kehamilan 16-17 minggu
Massa Tumor : teraba masa
lokasi : suprapubis Pemeriksaan Dalam :
Ukuran : 8x5x2 cm Vulva : t.a.k
Permukaan : berbenjol Vagina : t.a.k
Mobilitasi : Mobile Portio : Tebal kaku
Posisi : Sentral Ostium uteri eksternum : Tertutup
Konsistensi : Mixed
Batas: tegas Corpus uteri : teraba masa, mobile, batas
nyeri tekan : - tegas, permukaan berbenjol
asites: - Parametrium kanan-kiri : t.a.k
Cavum douglas : tidak menonjol, NT (-)
 Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan:

Tes Kehamilan : Negatif

Hematologi (09/10/2016)
Darah rutin:
Hemoglobin : 6.8 mg/dl (13.0 18.0)
Hematokrit : 20 % (40 52 %)
Leukosit : 6.840/mm3 (3.800-10.600)
Trombosit: 255.000 /mm3 (150.000-440.000)
Eritrosit : 2.88 juta/mm3 (3.3 6.3)
 Tampak massa
hipoekhoik intrauterine
Ukuran: 9x13 cm, batas
tegas
Kesan: Mioma Uteri
 Diagnosis Awal

PUA L e.c. Mioma Uteri+

Anemia
 Rencana Pengelolaan

Infus RL 500 cc 20 gtt/menit

Transfusi Hb sampai > 8 gr/dl

Cek Hb serial

Asam tranexamat 3x500mg

Asam mefenamat 3x500mg

Observasi KU, TTV, perdarahan

Rencana Miomektomi dengan kemungkinan histerektomi bila KU baik

 Follow up

Follow up terlampir
 LAPORAN OPERASI
Jam Operasi Mulai : 10.45
Nama : Ny.W No. CM : 9804xx
Jam Operasi Selesai :13.00
Umur : 45 Tahun Ruang : Jade
Lama Operasi :135 menit
Akut / Terencana : Terencana Tanggal : 10 Februari 2017
Operator : Asisten I : Perawat Instrumen:
dr. Cytta /dr. Dhanny, SpOG Asisten II : Sirkulasi:
Ahli Anestesi : Asisten Anestesi : Jenis Anestesi : NU
dr. Dhadi SpAn Obat Anestesi : Provofol & Fentanyl

Diagnosa Pra-Bedah : Indikasi Operasi :

Mioma Uteri Mioma Uteri

Diagnosa Pasca bedah : Jenis Operasi :

Post Histerektomi Totalis a/i Mioma Uteri Histerektomi Totalis

Multiple
Kategori Operasi : Sedang
Disinfeksi dengan : Jaringan yang di eksisi :

Povidone Iodine Dikirim PA

 ditemukan uterus sesuai usa
kehamilan 16-17 minggu,
Durante Op
kemerahan, permukaan
berbenjol

Tampak massa pada

dinding uterus berukuran
tampak massa ukuran 5x5x3 2x2x2 cm konsistensi padat
cm di fundus uteri kenyal, tidak mengadakan
perlengketan dengan
jaringan sekitarnya

Uterus dibelah ditemukan

Dilakukan histerektomi
miom 5-6 berukuran rata-
totalis
rata 2x2x2cm
 Diagnosis awal:
PUA e.c. suspek Mioma
Uteri;
Anemia

Diagnosis Akhir:
Post Histerektomi Totalis a.i. PUA e.c.
Mioma Uteri Multipel
 PEMBAHASAN
PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
 Definisi
Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah
yang digunakan untuk menggambarkan semua
kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun
lamanya. Manifestasi klinisnya dapat berupa
pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit,
dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.
Perdarahan uterus abnormal terjadi tanpa kelainan
pada saluran reproduksi, penyakit medis tertentu atau
kehamilan.
Terminologi Haid
 Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab perdarahan

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),

terdapat Sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim PALM-
COEIN.

Merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai

PALM dengan berbagai teknik pencitraan dan atau
pemeriksaan histopatologi.

Merupakan kelainan non structur yang tidak dapat

COEIN dinilai dengan teknik pencitraan dan histopatologi.
PEMBAHASAN
MIOMA UTERI
 DEFINISI MIOMA UTERI

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan

fibromioma, fibroid, atau leiomioma, merupakan
neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus
dan jaringan ikat yang menumpanginya.
Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan
berasal dari otot polos jaringan fibrous sehingga mioma
uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya
dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya
yang dominan.
EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia mioma uteri

Mioma uteri belum pernah
ditemukan 2,39-11,7%. Selain itu
dilaporkan terjadi sebelum
dilaporkan juga ditemukan pada
menarche, sedangkan setelah
kurang lebih 20-25% wanita usia
menopause hanya kira-kira 10%
reproduksi dan meningkat 40%
mioma yang masih bertumbuh.
pada usia lebih dari 35 tahun.
 Etiologi

Peningkatan reseptor
estrogen-progesteron pada
jaringan mioma uteri

Herediter

Faktor hormon
pertumbuhan

Human
Placental
Lactogen
Faktor Predisposisi Mioma Uteri
Umur
35-50 th

Riwayat Keluarga

Obesitas
Hormon androgen meningkat

Paritas
G0 - G1

Kehamilan
Peningkatan esterogen
 KLASIFIKASI
Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus.
Umumnya diketahui dengan tindakan kuretase, dengan adanya benjolan
Mioma Submukosa waktu kuret, dikenal sebagai currete bump Tumor ini dapat keluar dari
rongga rahim ke vagina, dikenal dengan mioma geburt.

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena

Mioma Intramural pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan
terbentuk simpai yang mengelilingi tumor.

Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan

Mioma Subserosa
ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain,

misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian
Mioma Intraligamenter
membebaskan diri dari uterus sehingga disebut
mondering/parasitic fibroid.
Patofisiologi Penurunan konvesi
estradiol ke estrone
Overekspresi growth Peningkatan
factors konversi androgen
ke estrogen
Kadar estradiol
meningkat
Peningkatan
sintesis DNA dan Kadar estrogen
matriks didalam serum
ekstraselular meningkat Upregulasi estrogen
dan progesteron

Hiperploriferasi
otot polos dan Peningkatan
matrix ekstraselular estrogen

MIOMA UTERI
 GEJALA

Penurunan Kesuburan
dan Abortus
44% gejala perdarahan, yang paling sering
Pressure Effects (Efek adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65%
Tekenan) wanita dengan mioma mengeluh dismenore,
nyeri perut bagian bawah, serta nyeri
GEJALA

pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah

Nyeri Perut pertumbuhan mioma, maka kandung kemih,
ureter, dan usus dapat terganggu, dimana
peneliti melaporkan keluhan disuri (14%),
keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri sebagai
Perdarahan Abnormal penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-
10% kasus.

Massa di Perut Bawah

 DIAGNOSIS

Anamnesis Pemeriksaan
Keluhan Fisik
Perdarahan jalan lahir
Pemeriksaan
Infertil Inspeksi Penunjang
Efek tekanan Anemis USG
Faktor resiko benjolan Histeroskopi
Komplikasi PF abdomen
masssa
Nyeri tekan
Bimanual
 Tatalaksana

Konservatif Medikamentosa Operatif

Ukuran lebih dari

kehamilan 11-12 Embolisasi arteri
minggu atau uterus
dengan keluhan

Ukuran miom
kurang dari usia Sex steroid GnRh receptor
kehamilan 11-12 hormones agents Miomektomi Histerektomi
minggu
 Komplikasi

Thrombosis
Torsio mioma Perdarahan
Degenerasi vena
subserosa intraperitoneal
mesentrika
 Degenarasi sekunder
miom

Atrofi Hialin Kistik Membatu Merah Lemak Ganas

 Komplikasi
dalam
kehamilan

Aborsi Malpresentasi Lahir kurang

Infertilitas
Berulang janin bulan
Pengaruh Kehamilan Pada Miom
Cepat membesar

Degenerasi merah

Nekrosis miom

Inkarserasi
 PROGNOSIS

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif.

Myomectomi yang extensif dan secara significant melibatkan
miometrium atau menembus endometrium. Myoma yang kambuh
kembali (rekurens) setelah myomectomi terjadi pada 15-40% pasien
dan 2/3nya memerlukan tindakan lebih lanjut.
 Permasalahan
2.1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?
- Pasien mengaku belum pernah hamil P0A0
- Pada tes kehamilan hasilnya negatif Pasien tidak sedang hamil
- Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 3 bulan SMRS. Darah yang
keluar sampai membasahi 3 pembalut, juga terdapat gumpalan-gumpalan seperti ati
ayam. Pada pemeriksaan inspekulo fluksus (+) Perdarahan Uterus Abnormal
Fundus uteri teraba massa, mobile, batas tegas, permukaan licin, posisi sentral,
konsistensi mixed
Telah dilakukan USG dengan keterangan kesan: Mioma uteri Mioma uteri
- Pasien mengeluh pusing dan lemas sejak 1 hari SMRS, saat dilakukan
pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva yang anemis, serta saat dilakukan
pemeriksaan hematologi rutin didapatkan Hb 6.8 gr/dL Anemia
Jadi diagnosis untuk pasien ini: P0A0 dengan PUA-L ec Mioma Uteri +Anemia
 Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?
Pengelolaan pasien ini sudah tepat, karena pasien telah diberikan transfusi darah hingga Hb
meningkat serta diberikan SF untuk menambah kadar Hb, dan telah diberi asam tranexamat
3x500mg serta asam mefenamat 3x500mg untuk menghentikan perdarahan. Cek hematologi
untuk memantau perdarahan.
Dilakukan Histerektomi totalis juga sudah tepat karena usia pasien yang sudah berusia 45
tahun, dan jumlah miom yang multiple walaupun pasien belum memiliki anak.

Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?

Quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena keadaan umumnya sudah membaik dan
sumber utama perdarahan sudah diangkat
Quo ad functionam pada pasien ini untuk fungsi reproduksi ad malam karena uterus telah
diangkat. Fungsi seksual ad bonam karena vagina masih ada. Fungsi menstruasi ad malam
karena sudah tidak ada uterus
 Daftar Pustaka

Goodwin SC, Spies TB. 2009. Uterin fibroid embolization. 361: 690-697.
Guyton AC. 2002. Fisiologi Manusia. Jakarta: EGC.
Hart MD, McKay D. 2000. Fibroids in Gynecology Ilustrated. London : Churchill Livingstone.
Joedosapoetro MS. 2005. Ilmu Kandungan Edisi Kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, pp: 38-41.
Manuaba B.G. 2003. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetric dan Ginekologi Edisi Kedua. Jakarta: EGC, pp: 309-312.
Parker WH. 2007. Etiology, syptomatology and diagnosis of uterin myomas. 87: 725-733.
Pradhan P, Acharya N, Kharel T, Manjin M. 2006. Myoma rahim sebuah profil para wanita. 2: 47-50.
Scott JR, Disala PJ, Hammond CB. 2002. Danforth Buku Saku Obstetric dan ginekologi. Jakarta: Widya Medika, pp: 484-487.
Stewart AA, Faur AV, Wise LA. 2002. Predictors of subsequent surgery for uterin leiomiomata after abdominal myomectomi. 99:
426-432 Stewart E. 2001. Fibroid rahim. 357: 293-298.
Swine, Smith. 2009. Uterine fibroids. http://www.emedicinehealth.com/uterine_fibroids/article_em.htmFibroids%20overview.
[Diakses tanggal 1 Mei 2009].
Thomason, Philip. 2008. Leiomyoma uterus (fibroid).http://emedicine.medscapecom/article/405676-overview. [Diakses
tanggal 15 Maret 2009].
Verala J, Luo X, Xu J, William RS. 2003. Gen expression profile of leiomyoma. 10: 161-171.
TERIMAKASIH