POMR (Problem Oriented Medical Record) 24 November 2016

SMF Obstetrik dan Ginekologi RSU Haji Surabaya

 Summary of Database Clue & Cue Problem List Initial Planning
Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
I. Identitas - Wanita, 25 th GII P1001 Blighted - MRS Vital sign Menjelaskan kepada
- Nama : Ny. Z - Nyeri perut UK 9-10 Ovum Pasang IV line Keluhan dan pasien dan
- Usia : 25 tahun - Flek (+) minggu Infus RL 20 tpm kesadaran keluarga pasien
- Pendidikan : SMA - Nyeri kepala dengan Pro Dilation and pasien tentang adanya
- Pekerjaan : IRT - UK : 9-10 Blighted Curetase Perdarahan blighted ovum
- Agama : Islam minggu Ovum Pemberian jalan lahir yaitu hanya
- Suku : Jawa - Ballotement (-) misoprostol terdapat kantung
- Nama Suami :Tn. K - Status gyn : 400g P.O 6 jam dalam kandungan
- Usia : 40 tahun - Inspeksi genitalia sebelum ibu namun tidak
- Pendidikan : SMP eksterna: dbn kuretase lalu berisi janin
- Pekerjaan : Swasta - Inspekulo dilakukan Menjelaskan tentang
- Agama : Islam (dalam) anestesi dan kemungkinan
- Suku : Jawa Vagina : dbn selanjutnya penyebab,
- Alamat : Portio : tertutup, dilakukan pemeriksaan
Asempayung 42C permukaan licin, kuretase oleh penunjang, terapi,
MKB : 24-11-2016 darah (-) dokter spesialis dan komplikasi
Jam MRS : 12.30 WIB - VT Gyn obsgyn yang dapat terjadi.
Vagina : dbn Antibiotik Menjelaskan bahwa
II. Anamnesis Portio : massa (-), Amoksisilin akan dilakuakn
a. Keluhan Utama: nyeri permukaan licin, 3x500 mg terapi dilatasi dan
perut bawah nyeri goyang Anti Nyeri kuretase untuk
b. RPS : portio (-), ostium Asam mengambil
nyeri perut bawah uterine eksterna mefenamat 3x kantung kosong
dirasakan sejak 1 hari tidak terbuka, 500 mg tersebut agar tidak
SMRS. Nyeri terasa seperti tidak terdapat Uterotonika terjadi infeksi dan
dicengkaram dan hilang konsepsi Metilergonovin menghindari
timbul. Belum pernah Fornik posterior : Maleat komplikasi lainnya
diobati. Nyeri perut disertai uterus antefleksi, (Methergin) 3x1
keluarnya flek-flek darah ukuran dbn tablet (selama 5
berwarna kecoklatan. (dibawah hari)
Keluar darah segar (-), simfisis)
bergumpal (-), cairan jernih Forniks lateral
keluar (-), mual muntah (+) dextra & sinistra:
namun tidak sepeti dbn
kehamilan pertama, riwayat Cavum dauglasi :
trauma (-) dbn
c. RPD : Pemeriksaan
Hipertensi (-), Diabetes Penunjang
Melitus (-), Asma (-), TBC Plano tes
(-), R.Alergi (-), Penyakit (+)
jantung (-) USG