RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

RD DG G1P000 UK 36
MG 4 HR DI RUANG POLI KEBIDANAN BRSU TABANAN
TANGGAL 20 AGUSTUS 2019

OLEH :

NI MADE AYU LISNA PRATIWI

NIM. P07120319011

PROFESI NERS

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019
RESUME KEPERAWATAN PADA NY. RD DENGAN G1P000 UK 36 MG 4
HR DI RUANG POLI KEBIDANAN BRSU TABANAN
PADA TANGGAL 20 AGUSTUS 2019

I. PENGKAJIAN
.A IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Ny. RD Nama : Tn.AS
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu Alamat: Belimbing Anyar
Suku : Bali Status perkawinan : Kawin
Alamat : Belimbing Anyar, Tabanan Agama : Hindu
Tanggal Masuk Poli : Selasa, 20 Agustus 2019
Tanggal pengkajian : Selasa, 20 Agustus 2019
Sumber informasi : Pasien, Pemeriksaan Fisik dan Rekam Medis

.B ALASAN KUNJUNGAN
.1 Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik
Kontrol kehamilan dan perut mules hilang timbul
.2 Keluhan saat dikaji (jika ada)
Pasien datang diantar oleh suami pada pukul 10.15 wita untuk
melakukan kontrol kehamilan, saat ini usia kehamilan 36 minggu 4
hari. Keluar darah (-), keluar cairan (-), pergerakan bayi (+).

.C RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINEKOLOGI

.a Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 13 tahun Siklus : 30 hari teratur ()
tidak ( )
 Banyaknya : ± 30-35 cc Lamanya : 3 hari
 Keluhan : Nyeri perut dan sakit pada bagian payudara
 HPHT : 7 Desember 2018
 .b Riwayat Pernikahan :
 Menikah : 1 kali Lama : 8 bulan

.c Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Tahun Um Penyu Jen Penolo Penyu Laser Infe Pedarah Jenis BB Pj
ur lit is ng lit asi ksi an kelam
keh in
ami
lan
Hamil Ini

.d Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus:
 G1 P0 A0 H0 UK : 36 minggu 4 hari
 TP : 14 September 2019
 Imunisasi TT : (+) dilakukan pada tanggal 21 Maret 2019
 ANC kehamilan sekarang : Trimester III
Pasien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan kehamilan.
Sempat melakukan pemeriksaan kehamilan di Bidan 2 kali,
Dokter 3 kali dan di Puskesmas Pupuan II 4 kali
.e Riwayat Keluarga Berencana :
 Akseptor KB :- Lama : -
 Masalah :-
 Rencana KB :-

.D RIWAYAT PENYAKIT
.1 Klien : Pasien mengatakan datang ke Poli Kebidanan untuk
melakukan pemeriksaan dan pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes, asma dan jantung
 .2 Keluarga : Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita
penyakit bawaan seperti hipertensi, diabetes, asma dan jantung.

.E PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
 GCS :E4V5M6
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 Tanda-tanda fital : TD 130/80 mmHg N : 95x/menit
RR 20x/menit T : 36, 50C
 BB : 48 kg TB : 146 cm LILA : 24 cm
Head to toe :
 Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam,
persebaran merata, rontok (-)
- Wajah : simetris (+) edema (-) pupil isokor
- Pucat : (-)
- Cloasma : (-)
- Sklera : anikterik
- Konjungtiva : ananemis
- Pembesaran limphe node : (-)
- Pembesaran kelenjar tiroid : (-)
- Telinga : bersih, simetris
 Dada
Payudara : Jejas (-), payudara bersih

- Areola : Coklat kehitaman, Puting : menonjol

- Tanda dimpling / retraksi : -.
- Pengeluaran ASI :-
- Jantung : S1/S2 normal, ritme teratur,
cardiomegaly (-)
- Paru : Dispnea (-), retraksi otot dada (-),
suara nafas vesikuler, ronchi (-), jalan nafas bersih
 Abdomen
- Linea : Terdapat linea nigra yang melintang pada perut
- Striae : Terdapat striae livide
- Pembesaran sesuai UK : 36 minggu 4 hari
 - Gerakan Janin : Pergerakan janin aktif
- Kontraksi : Ada
- Luka SC :-
- Ballottement : -
Leopold I : Kesan bokong TFU: 3 jari dibawah px
Leopold II :
Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : - (penurunan bag.terbawah dengan metode lima
jari )
Kontraksi :
DJJ :158 x/menit
Bising usus : 10x/menit
 Genetalia
- Kebersihan : Genetalia bersih, terdapat rambut-rambut
kemaluan (+)
- Lokhea : (-) Krakteristik : (-)
- Keputihan : (-)
 Perineum dan anus
- Perineum : REEDA (-)
- Hemoroid : (-)
 Ekstremitas
- Atas : kekakuan sendi (-), simetris, ROM penuh
- Oedema : -.
- Varises :-
- CRT : < 2 detik

 Bawah
- Oedema :-
- Varises :-
- CRT : < 2 detik
 F. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan USG :
Janin tunggal hidup
AC (Abdominal Circumferencial) 30,6 cm ----34W5D + 21 D
BPD (Biparietal Diameter) 89,7 cm ----36W6D±25D
Kesimpulan
EFW (Estimated Fetal Weigh) : 2640 gr
AVE : 36W5D (19/9/2019)
Plasenta fundus corpus posterior gr.I

G. PENGOBATAN
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
 II. ANALISA DATA

Data Fokus Analisis Masalah

DS : Kesiapan persalinan
1. Pasien mengatakan
keinginan untuk
menerapkan gaya hidup
yang tepat untuk
persalinan
2. Pasien mengatakan rasa
percaya diri menjalani
persalinan
DO :
1. Pasien tampak
menunjukkan perilaku
proaktif selama persiapan
persalinan
2. TD : 110/80 mmHg, Suhu
360C, RR : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Kesiapan persalinan ditandai dengan pasien mengatakan keinginan untuk
menerapkan gaya hidup yang tepat untuk persalinan, pasien mengatakan rasa
percaya diri menjalani persalinan, pasien tampak menunjukkan perilaku
proaktif selama persiapan persalinan TD : 110/80 mmHg, Suhu 360C, RR :
20x/menit.
 III. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)

Keperawatan

1 Kesiapan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 30 menit, SIKI

Persalinan diharapkankesiapan persalinan dapat teratasi dengan kriteria Perawatan
hasil : Kehamilan
SLKI
Trimester
Status antepartum
1. Kelekatan emosional dengan janin meningkat Ketiga
2. Koping dengan ketidaknyamanan kehamilan menurun
1. Memonitor
Tingkat pengetahuan
tanda-tanda
1. Perilaku sesuai anjuran
vital
meningkat
2. Timbang
2. Perilaku sesuai pengetahuan
berat badan ibu
meningkat
3. Umur tinggi
3. Perilaku keliru terhadap
fundus
masalah menurun
4. Periksa
denyut jantung
janin
5. Periksa
leopold
6.Anjurkan
menghindari
kelelahan
Edukasi Persalinan
1. Identifikasi
tingkat
pengetahuan
2. Identifikasi
pemahaman ibu
tentang
persalinan
3. Berikan
 kesempatan untuk
bertanya
4. Jelaskan metode
persalinan yang
ibu inginkan
5. Jelaskan
persiapan dan
tempat persalinan
6. Ajarkan teknik
relaksasi untuk
meredakan
kecemasan dan
ketidaknyamanan
persalinan

IV. IMPLEMENTASI

TGL, NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM DX
1 Rabu, 21 1 Mengidentifikasi keluhan DS :
Agustus pasien Pasien mengatakan datang ke poli
2019 kebidanan BRSU Tabanan untuk
Pukul kontrol kehamilan
10.00 DO :
WITA Pasien tampak diantar oleh suami

10.05 1 Memonitoring TTV pasien DS :

Pasien mengatakan bersedia
diukur ttv
DO :
TD : 110/80 mmHg
S : 360 C
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
1 Menimbang berat badan pasien DS :
Pasien mengatakan bersedia
diukur BB
DO :
BB : 65 kg
1 Mengkukur tinggi fundus DS :
Pasien mengatakan bersedia
diukur tinggi fundus
DO :
TFU : 33 cm (3 jari dibawah
pusat)
1 Memeriksa denyut jantung janin DS :
Pasien mengatakan bersedia
diperiksa denyut jantung janinnya
DO :
DJJ : 144X/menit
1 Memeriksa Leopold DS :
Pasien mengatakan bersedia
diperiksa letak janinnya
DO :
- Leopold I : Kepala / bokong /
kosong
- Leopold II : Kanan :
punggung/bagian
kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung /
bagian kecil /bokong/kepala
- Leopold III : presentasi
kepala / bokong/kosong
- Leopold IV : Bagian
masuk PAP
(konvergen/divergen/sejajar)
 1

V. EVALUASI

No Tanggal/ jam Nomor Evaluasi Nama/

Diagnosa
................................ ................. ...............................................................................................
................................ ................. ...............................................................................................
................................ .
................................
TTD
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
 LEMBAR PENGESAHAN

Tabanan ,…………………………..2019

Pembimbing Praktik/CI Mahasiswa

………………………….. Ni Made Ayu Lisna Pratiwi

NIP. NIM. P07120319011

Mengetahui,
Pembimbing Akademis / CT

………………………………..
NIP.