FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

KELAS RPL ANGKATAN III

KEMENTRIAN KESEHATAN R.I

POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKARAYA
PRODI D3 JURUSAN KEPERAWATAN
2019
 KEMENKES KESEHATAN R.I

POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKA RAYA

Dokumentasi
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL
Nama mhs : KARYONO
NIM : 14401190241
Tgl pengkajian : 05-12-2019 Jam : 08.00 WIB

PENGUMPULAN DATA
I.A. Identitas klien
Nama : Ny. M
Tempat/tgl lahir : Basarang, 20 - 05 - 1999
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah : O
Alamat : Jl. Trans Kalimantan KM.09 Kec. Basarang
Penghasilan perbulan : -
Tanggal pengkajian : 05 – 12 – 2019

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Tempat/tgl lahir : Basarang, 12 - 10 - 1998
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah : O
Alamat : Jl. Trans Kalimantan KM.09 Kec. Basarang
Penghasilan perbulan : Rp. 3.000.000,-
1. Status Kesehatan
a. Keluhan utama
Ibu mengatakan sudah 5 hari sulit BAB. Ibu mengatakan susah tidur karena memikirkan persiapan
persalinan yang sudah dekat.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Faktor pencetus : Kehamilan Trimester III
Lama keluhan : + 2 minggu
Timbulnya keluhan : Sejak usia kehamilan 37 minggu
Faktor yang memperberat dan memperingan : …………………………………….

c. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami
Alergi : Tidak ada
Kebiasaan merokok : Tidak pernah
Minum alcohol : Tidak pernah
Obat-obatan yang pernah di pakai : Tidak ada

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi
(Kehamilan kembar, penyakit menular/keturunan)

Keluarga suami dan keluarga pasien tidak ada menderita penyakit menular atau penyakit turunan
e. Riwayat
1) Riwayat perkawinan
Usia perkawinan : 19 Tahun
Lamanya perkawinan : 1 Tahun
Pernikahan ke : 1 (satu)
2) Riwayat ginekologi
a. Menarch : 12 Tahun
b. Siklus : 28 Hari
c. Sifat darah : Encer merah kehitaman
d. Lamanya haid : 5-6 hari
e. Gangguan sewaktu menstruasi : Nyeri waktu haid hari pertama
3) Riwayat Obstetri
a. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu
Masalah
Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Keadaan
No. BB Partus
Partus Kehamilan Partus Penolong Kelamin Anak
Nifas
1. - - 39 - - - - -
mgg

b. Riwayat kehamilan sekarang

- GPO : G1 P0 A0
- HPHT : 02 – 03 – 2019
- Taksiran partus : 09 – 12 – 2019
- Klien merasa hamil : Sejak terlambat haid dan hasil PD+S (+)
- Gerakan pertaman anak dirasakan : Pada usia kehamilan 16 minggu
- Imunisasi : 2 kali, TT1 TT2
- Pemeriksaan kehamilan : 12 kali
- Tempat pemeriksaan : Posyandu dan BPM
- Hasil pemeriksaan : Ibu dan Bayi sehat
 4) Riwayat keluarga berencana
a. Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : PIL
b. Waktu dan lama penggunaan : 3 bulan
c. Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak Ada
d. Kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan : Suntik
e. Berapa anak yang direncanakan oleh keluara : 2 Orang

2. Pemeriksaan Fisik Ibu

a. Keadaan umum : Baik, composmetis
b. Tanda-tanda Vital : T/D. 120/80 mmHg, N. 64x/m, R. 28x/m, S. 360c
c. Antropometri (TB/BB/Lila) IMT : TB. 153 cm
BB sebelum hamil : 49 kg
BB saat hamil : 65 kg
IMT : 20.3
d. Kepala : Bentuk simetris, rambut lurus, hitam, bersih tidak terdapat benjolan dan tidak
ada nyeri tekan
e. Muka : Oval, tidak ada benjolan, tidak pucat, dan tidak ada odema
f. Mata : Simetris, konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
g. Hidung : Simetris, tidak polop, tidk ada keluar cairan
h. Mulut : Bersih, tidak sariawan, tidak ada caries, gigi tidak berlobang
i. Telinga : Simetris, tidak ada serumen
j. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran vena jugularis
k. Daerah dada :
Jantung dan paru :Bunyi jantung cepat dan kuat, bunyi paru normal, nafas vesikuler
Payudara : Simetris
Bentuk payudara : Bulat
Pembesaran payudara : Besar normal tidak ada benjolan
Hiperpigmentasi areola : Hitam disekitar areola
Keadaan putting susu : Menonjol
Cairan yang keluar : warna kekuningan
Kebersihan : Bersih
Keluhan : Tidak ada
l. Abdomen
Tinggi FU : 3 jari dibawah perut, 32 cm
TBJ : 3255 gram
Posisi Janin : Punggung kanan
Letak : Kepala
Penurunan Bagian Terendah
Striae : Lividae
DJJ : 148x/m
Bising Usus :
Keluhan : Tidak Ada

m. Genetelia External
Odema pada labia : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran : Kadang ada keluar cairan lender tidak berbau
Kebersihan : Bersih
Keluhan : Tidak ada

n. Anus
Haemoroid : Tidak ada hemoroid
Keluhan : Tidak ada

o. Ekstermitas atas dan bawah

Reflek patella : Kaki kanan kaki kiri +/+
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Kram : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
3. Pola Aktivitas Sehari-hari (sebelum hamil, sesudah hamil)
a. Pola nutrisi
BB sebelum hamil 49 kg, BB sesudah hamil 65 kg
Frekuensi makan : - Sebelum hamil 3x sehari
- Sesudah hamil 3x sehari
Jenis makanan : - Sebelum hamil : Nasi, lauk, sayur, buah
- Saat hamil : Nasi, lauk, sayur, jarang makan buah kadang-
kadang
Makanan yang disukai : Snack makan cemilan
Makanan yang tidak disukai : Pedas
Makanan pantangan/alergi : Tidak ada
Nafsu makan : Nafsu makan baik
Porsi makan : - Sebelum hamil 3x sekali
- Saat hamil 3x agak banyak
Minum (jumlah dan jenis) : - Sebelum hamil sehari 5-6 gelas air putih
- Saat hamil 5-6 gelas air putih

b. Pola eliminasi
Buang air besar
Frekuensi : - Sebelum hamil BAB 1x sehari
- Saat hamil trimester III BAB 4-5 hari sekali
Warna : kuning kecoklatan
Bau : Khas
Konsistensi : Keras
Keluhan : Sakit saat BAB
Buang air kecil
Frekuensi : - Sebelum hamil 3x sehari
- Saat hamil 4-5x seharo siang dan malam hari BAK tambah sering
Warna : Kuning
Bau : Khas urine
 c. Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur : - Siang (jam 12.00 wib)
- Malam (jam 23.00 wib)
Lama tidur : - Siang 3 jam
- Malam 4-5 jam
Kebiasaan pengantar tidur : Berdoa
Keluhan : sering terbangun karena memikirkan melahirkan

d. Pola aktivitas dan latihan

Olahraga : Jalan pagi hari
Kegiatan di waktu luang : Menjaga took
Kegiatan sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan rumah

e. Personal Hygiene
Kulit : Kulit bersih, lembab, turgor kulit baik
Rambut : Bersih tidak rontok dan tidak berketombe
Mulut dan gigi : Mulut bersih, tidak terdapat caries gigi
Pakaian : Bersih, rapi
Kuku : Bersih, kuku pendek
Vulva hygiene : Bersih, ganti celana dalam setiap merasa lembab

f. Keterangan Fisik
Merokok : Tidak pernah
Minum minuman keras : Tidak pernah
Keluhan : Tidak ada

4. Aspek Psikososial dan Spiritual

a. Pola piker dan persepsi
Apakah kehamilan diinginkan
Apakah ibu merencanakan pemberian ASI
Apakah ibu mengerti tentang pentingnya ASI
Apakah ibu mengetahui cara memberikan ASI
: Kehamilan ini sangat diinginkan
: Ya
: Ya, ibu mengerti tentang pentingnya ASI
: Ibu belum mengerti
 Apakah ibu mengerti cara merawat bayi : Ibu belum mengerti
Siapa yang membantu merawat di rumah : Ibu dan Suami

Presepsi diri
Perubahan apa yang dirasa setelah mengalami kehamilan : Ibu mengatakan sangat senang
dengan kehamilan ini dan
sebentar lagijadi seorang ibu
Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini : Tidak ada
Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini : Tidak ada

b. Hubungan/komunikasi
Kesulitan komunikasi dalam keluarga : Baik, hubungan dengan keluarga dan sekitarnya
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Pengambilan keputusan dengan musyawarah
Kebiasaan keluarga/suami yang tidak disukai (merokok,minum minuman keras dsb) : Merokok

c. Sistem nilai kepercayaan

Siapa sumber kekuatan dalam hidup : Tuhan
Kegiatan keagamaan yang dilakukan : Menjalankan ibadah sesuai kepercayaannya
Pandangan terhadap kondisi saat ini : Baik

5. Pemeriksaan penunjang : - HB. 13.5 g/dl

- HBSAG (-)

6. Pengobatan : Reboransia, FE 1x1, Vit C 1x1, LC 1x1

Palangkaraya,
Yang melakukan pengkajian,

KARYONO
NIM. 14401190241
ANALISIS DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
DS. - Ibu mengatakan hamil 39 minggu Konstipasi Mekanik kehamilan (pembesaran
(trimester III) usus)
- Ibu mengatakan BAB 4-5 hari
sekali. Konsitensi keras,
berbentuk berwarna kecoklatan
- Sebelum hamil BAB sehari sekali.
Konsistensi lunak
- Ibu mengatakan jarang makan
sayur dan buah
- Ibu mengatakan kurang minum
air putih 4-6 gelas sehari

DS. - Ibu mengatakan lama tidur ± 4 - Pembesaran uterus Perubahan pola eliminasi
jam per hari - Penekanan
- Ibu mengatakan sering kencing vesikaurinaria
DO. - Saat pengkajian ibu - Volume vesika
tampak gelisah menurun
- F BAK selama hamil trimester III - Meningkatnya miksi
8x/hari
DS. - Ibu mengatakan susah tidur Gangguan pola tidur Strees mendekati persalinan
karena memikirkan persiapan
persalinan yang sudah dekat
- Ibu mengatakan sering terbangun
dan sulit tidur lagi
- Jam tidur malam 4-5 jam
DO. Tampak wajah ibu lesu
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Konstipasi berhubungan dengan mekanik kehamilan (pembesaran uterus)

2. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan vesika urinaria

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan strees mendekati persalinan

 RENCANA KEPERAWATAN
Nomor Diagnosa Tujuan / Kriteria
No. Tanggal Rencara Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
1. 05-12-2019 Konstipasi  Setelah dilakukan  Berikan penjelasan  Meningkat
berhubungan penjelasan tentang penyebab pengetahuan ibu
dengan mekanik pengetahuan ibu konstipasi tentang penyebab
kehamilan meningkatkan  Anjurkan ibu konstipasi
(pembesaran kriteria : untuk makan-  Membantu dalam
uterus) Pasien dapat makanan yang memperlancarkan
memahami mengandung serat dan memperbaiki
mekanisme yang tinggi konsistensi feses.
terjadinya  Anjurkan ibu  Meningkatkan
kontipasi untuk minum air konsistensi dan
 Pasien putih minimal 8 meningkatkan
mengatakan gelas sehari pengeluaran feses
bersedia  Kolaborasi untuk  Feses bias lunak dan
melakukan cara pemberian obat mempercepat
untuk mengatasi pelunan feses proses pengeluaran
konstipasi

2. 05-12-2019 Perubahan pola Setelah dilakukan - Berikan informasi Perubahan pola

eliminasi tindakan asuhan perubahan eliminasi berhubungan
berhubungan keperawatan berkemih dengan penekanan
dengan 3x24jam perubahan - Kaji perubahan vesikaurinaria
penekanan pola eliminasi urine frekuensi, pola
vesikaurinaria dapat teratasi eliminasi
dengan kriteria hasil - Anjurkan ibu
: melakukan posisi
- Ibu mengungkapkan miring kiri saat
penyebab sering tidur
kencing - Anjurkan klien
- Mengidentifikasi untuk menghindari
 cara mencegah posisi tegak dalam
sering/ statis waktu yang cukup
urinarius lama
- Frekuensi BAK
normal, adaptasi ibu
baik
3. 05-12-2019 Gangguan pola Setelah dilakukan  Jelaskan tentang  Menambah
tidur penjelasan tentang persiapan pengetahuan pasien
berhubungan persiapan persalinan yang tentang persiapan
dengan strees persalinan. Pasien aman persalinan
mendekati bisa lebih merasa  Anjurkan pasien  Menjadikan
persalinan tenang untuk melahirkan persalinan yang
di faskes aman dan nyaman
 Fasilitas dapat  Strees berkurang
menghilangkan pasien tidur dengan
strees sebelum nyaman
tidur

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Tanggal/ No
No. Pelaksanaan / Tindakan Keperawatan
Jam DX
1. 05-12-2019 I Memberikan penjelasan pada ibu
tentang penyebab konstipasi karena
adanya proses mekanik keamilan
trimester III
Menganjurkan ibu untuk makan-
makanan yang banyk mengandung
serat tinggi seperti sayur dan buah
Menganjurkan ibu untuk minum air
putih minimal 8 gelas sehari agar
Paraf / Nama
Evaluasi Tindakan / Respon Klien Perewat
mahasiswa
DS. Ibu mengerti dengan Karyono
penjelasan yang kita berikan
DO. Pasien mau mengulang
kembali penyebab konstipasi
DS. Ibu mau ikut anjuran yang
kita berikan untuk makan
buah dan sayur
DO.
DS. Ibu mau mengikuti anjuran Karyono
 memperlancar pembuangan feses kita
DO. Ibu mulai minum air putih 8
gelas sehari
Melakukan kolaborasi dengan dokter  Kolaborasi dengan dokter
untuk mendapatkan obat pelunak sudah dilakukan
feses  R/ microlax sup
2. 05-12-2019 2 - Memberikan informasi perubahan DS. Pasien mengerti tentang Karyono
berkemih posisi miring kiri saat
- melakukan perubahan frekuensi, tidur
pola eliminasi DO. Pasien mulai ikut
- Menganjurkan ibu melakukan menghindari posisi tegak
posisi miring kiri saat tidur dalam waktu yang cukup
- Menganjurkan klien untuk lama
menghindari posisi tegak dalam
waktu yang cukup lama
3. 05-12-2019 3 1. Menjelaskan tentang persiapan DS. Pasien mengerti tentang Karyono
persalinan dan persiapan pasien persiapan persalinan
mental dan spiritual dan ikut DO. Pasien mulai ikut senam
senam hamil hamil

CATATAN PERKEMBANGAN
Nomor Paraf / Nama
Tanggal/
Diagnose Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R) Perawat
Jam
keperawatan Mahasiswa
06-12-2019 I S. - Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan. Ibu Karyono
mampu mengulang kembali penyebab konstipaso
- Ibu mengatakan mau mengikuti anjuran yang kita
berikan untuk makan sayur dan buah
- Ibu mengatakan mau meminum air putih minimal 8
gelas sehari
O. - Ibu mengulangi penjelasan yang diberikan tentang
 penyebab konstipasi
- Ibu sudah makan sayur dan buah
- Ibu sudah meminum air putih 8 gelas sehari
A. Konstipasi dapat teratasi
P. Intervensi dihentikan

06-12-2019 2 S. - Pasien mengerti tentang informasi perubahan berkemih Karyono

- Pasien akan melakukan perubahan frekuensi, pola
eliminasi
- Pasien mau melakukan posisi miring kiri saat tidur
- Pasien mau untuk menghindari posisi tegak dalam waktu
yang cukup lama
- Ibu dapat beradaptasi demngan baik
O. Ibu tampak tenang
A. penekanan vesikaurinaria berkurang
P. Intervensi dihentikan

06-12-2019 3 S. - Pasien mengerti apa saja yang dipersiapkan saat Karyono

persalinan
- Pasien akan melahirkan di Faskes
- Ibu mengatakan strees mulai berkuang dan tidur
mulai nyenyak 7-8 jam dan tidak terbangun malam
hari lagi
O. - Pasien mengikuti senam hamil
- Ibu membuat perjanjian untuk melahirkan di Faskes
- Strees ibu berkurang terlihat wajah ibu mulai ceria
A. Tujuan berhasil
P. Intervensi dihentikan