ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny “M” BERSALIN NORMAL

DI BPM HUSNIATY, SST

Tanggal pengkajian : 26-03-2018

Pukul : 11.00 WIB

A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama pasien : Ny”M” Nama suami : Tn”B”
Umur : 33 tahun Umur : 33 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kapten Robani Kadir, Gg. Kelinci 2, RT.13, RW.04 Talang Putri
Plaju Palembang

Alasan Datang:
Tanggal 26-03-2018 Pukul: 11.00 WIB, ibu datang ke BPM dengan keluhan ingin
melahirkan anak ke-3, ibu mengaku hamil 9 bulan, sejak pukul 02.00 WIB ibu mulai
merasakan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang, makin lama makin kuat
dan sering disertai keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 9 jam yang lalu.
Kontraksi (ada), gerakan anak masih dirasakan. Pengeluaran dari vagina: darah +
lendir ( ada), air-air (tidak ada).

2. Data Kebidanan
a. Haid
Menarche : 12 tahun Teratur/tidak : Teratur
Siklus : 30 hari Sifat Darah : Encer
Lamanya : 7 hari Warna Darah : Merah
Banyaknya : 3x ganti pembalut Dismenorhea : tidak
b. Status Perkawinan
Kawin : 1 kali
Usia Kawin : 25 tahun
 Lama Perkawinan : 8 tahun
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
N Usia Jenis Ditolong Penyulit Tahun Nifas/ Anak
o Kehamilan Persalinan Oleh Persalinan Laktasi J BB PB Keadaan
K
1 Aterm Spontan Bidan Tidak 2011 Baik/ ♂ 3100 48 Baik
ada ASI gr cm
2 Aterm Spontan Bidan Tidak 2014 Baik/ ♂ 3300 49 Baik
ada ASI gr cm
3 Ini

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

GPA : G3 P2 A0
HPHT : 25-06-2017
TP : 1-04-2018
Usia Kehamilan : 39 minggu 1 hari
ANC : 9x di Bidan
Imunisasi
Status imunisasi : TT 5
Tablet Fe : ± 85 tablet
Keluhan Selama Hamil
 Trimester 1 : Mual
 Trimester 2 : Tidak ada
 Trimester 3 : Tidak ada
d. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB : Pernah
Pernah menjadi akseptor KB : Pernah
Jenis kontrasepsi yang digunakan : KB suntik 3 bulan
Lama menjadi akseptor KB : 6 tahun
Alasan berhenti menjadi akseptor : Ingin memiliki anak lagi
Jumlah anak yang diinginkan : 3 (tiga) anak

Data Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang diderita/pernah diderita
TBC : Tidak ada Peny. Ginjal : Tidak ada
Malaria : Tidak ada DM : Tidak ada
Hypertensi : Tidak ada Peny. Kelamin : Tidak ada
 Peny. Jantung : Tidak ada AIDS : Tidak ada
b. Riwayat operasi yang pernah dijalani
SC : Tidak ada
Appendiks : Tidak ada
c. Riwayat Penyakit keluarga/keturunan
TBC : Tidak ada Kelainan darah : Tidak ada
AIDS : Tidak ada Peny. Jantung :Tidak ada
Peny. Kelamin : Tidak ada Peny. Ginjal : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada Retardasi mental : Tidak ada
Hypertensi : Tidak ada Masalah Herediter :Tidak ada
DM : Tidak ada Kelainan Kongenital : Tidak ada
Kelahiran kembar : Tidak ada
Data Kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Pola makan : 3 x sehari
Porsi : 1 pring nasi, 1 mangkok sayuran +lauk pauk, setiap hari buah -
buahan
Minum :  8 gelas sehari, minum susu 1 gelas sehari
Keluhan : Tidak ada
Pantangan : Tidak ada
b. Eliminasi
BAK BAB
Frekuensi :  8 x sehari Frekuensi : 1 x sehari
Warna : Kunig jernih Warna : Kuning kecoklatan
Penyulit : Tidak ada Penyulit : Tidak ada

c. Istirahat dan Tidur

Istirahat : Malam  8 jam, siang  1 jam
Aktivitas : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga
d. Olahraga dan rekreasi
Olahraga : Jalan-jalan pagi
Rekreasi : Tidak ada
e. Personal Hygiene
 Gosok gigi : 2 x sehari
Mandi : 2 x sehari
Ganti pakaian dalam : 2 x sehari, 3 x jika lembab
Data Psikososial
a. Pribadi
Hubungan dengan suami : Baik
Hubungan dengan keluarga : Baik
Harapan terhadap persalinan : persalinan lancar
Rencana melahirkan : di Bidan
Persiapan yang dilakukan : Mental dan materi
Rencana menyusui dan merawat anak : ASI dan merawat sendiri
b. Suami dan keluarga
Harapan suami dan keluarga : Ibu dan bayi sehat
Persiapan yang dilakukan : Mental dan materi
Pengambilan keputusan dalam keluarga: Suami
c. Budaya
Kebiasaan/ adat istiadat yang dilakukan yang mempengaruhi kehamilan : Tidak ada
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis BB sebelum hamil : 54 kg
Keadaan Umum : Baik BB sekarang : 65 kg
Tekanan darah : 110/80 mmHg Tinggi badan : 154 cm
pernafasan : 24 x/menit Lila : 28 cm
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36°C
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
 Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok, warna hitam
Mata : Conjungtiva merah muda, sclera putih
Hidung : Polip (tidak ada)
Mulut : Caries gigi (tidak ada)
Muka : Cloasma gravidarum (tidak ada), oedema
(tidak ada)
  Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
 Payudara
Mammae : Bentuk simetris
Areola mammae : Hyperpigmentasi (ada)
Puting susu : Menonjol
Colostrum : Ada
Kelainan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
 Abdomen
Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
Striae : Tidak ada
Linea : Nigra
Luka bekas operasi : Tidak ada
 Genetalia Externa
Vagina dan vulva : Varises (tidak ada), pengeluaran darah (ada), air-air
(tidak ada)
Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan
Pengeluaran Secret Vagina
a) Jenis : Lendir campur darah
b) Warna : Putih bercak merah
c) Bau : Amis
 Extremitas Bawah
Tungkai : Simetris
Oedem : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
b. Palpasi
Leopold I :TFU Pertengahan pusat - Px (Prosesus xiphoideus) (33cm),
teraba bokong di fundus
Leopold II : Teraba punggung di sebelah kiri, dan bagian-bagian kecil di
sebelah kanan
Leopold III : Teraba kepala, kepala sudah masuk PAP
 Leopold IV : 2/5
TBJ : (TFU – HIII) x 155
(33 – 11) x 155 = 3.410 gram
His : 4 x/ 10 menit, lamanya 40 detik
c. Auskultasi
DJJ :(ada)
Frekuensi :140 x/mnt, teratur
Lokasi :Di bawah pusat sebelah kiri perut ibu
d. Perkusi
Refleks Patella : Kanan (+) , Kiri (+)
e. Pemeriksaan Dalam, pukul 11.00 WIB
Portio : Tipis
Pembukaan : 8 cm
Pendataran : 80 %
Ketuban : Utuh
Bagian terbawah : Kepala
Penurunan : HIII
Penunjuk : UUK kiri depan
f. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C. Analisa Data/Assassement
1. Diagnosa : Ny “M” Umur 33 tahun G3 P2 A0 hamil 39 minggu 1 hari, Inpartu
kala I fase aktif, JTH Preskep
2. Masalah : Tidak ada masalah
3. Kebutuhan : - Memberitahu hasil pemeriksaan ibu dan janin
- KIE tentang nutrisi untuk ibu
- KIE tentang mengurangi rasa nyeri
- KIE tentang pendamping ibu
- Pantau kemajuan persalinan

D. Perencanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
KU: Baik, TD: 110/80 mmHg, Penafasan : 24x/menit, Nadi:80 x/menit, suhu:36ºC,
DJJ: 140x/menit, pembukaan 8 cm
 - Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan ibu dan janin normal
2. Menganjurkan ibu minum untuk menambah tenaga ibu saat meneran.
- Ibu telah minum air putih
3. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkannya dari
mulut untuk mengurangi rasa nyeri.
- Ibu telah mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan melakukannya
4. Menghadirkan suami/ keluarga untuk mendampingi ibu selama proses persalinan.
- Ibu sudah didampingi oleh suami
5. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
- Kemajuan persalinan sudah dipantau

OBSERVASI KALA I, Pukul 12.00 WIB

A. Subjektif : Ibu merasa perutnya semakin mules
B. Objektif
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5 ͦ c
Pernafasan : 24x/meit
Air-air : Tidak ada
Darah + lendir : Ada
HIS : 5x 10 menit lamanya 40 detik
DJJ : 130x/menit
Dilakukan pemeriksaan dalam, pukul 12.00 WIB
Portio : Tipis
Pembukaan : 9 cm
Pendataran : 90%
Ketuban : Utuh
Bagian terbawah : Kepala
Penurunan : HIII
Penunjuk : UUK kiri depan
C. Analisa data/ Assassement
1. Diagnosa : Ny “M” Umur 33 tahun G 3 P2 A0 hamil 39 minggu 1 hari Inpartu kala1 fase
aktif, JTH preskep
2. Masalah : Tidak ada masalah
3. Kebutuhan : - Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
- KIE tentang nutrisi dan cairan
- KIE tentang mengurangi rasa nyeri
- Memantau kemajuan persalinan

D. Perencanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
KU: Baik, TD: 110/80 mmHg, Pernafasan: 24x/menit, Nadi:82 x/menit, suhu: 36,5 ͦ C,
DJJ: 130x/menit, pembukaan 9 cm
- Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan ibu dan janin normal
2. Menganjurkan ibu minum untuk menambah tenaga ibu saat meneran
- Ibu telah minum air putih
3. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkannya dari
mulut untuk mengurangi rasa nyeri
- Ibu merasa rasa nyeri berkurang
4. Memantau kemajuan persalinan
- Kemajuan persalinan telah dipantau

KALA II, Pukul 14.10 WIB

I. Subjektif : Ibu mengatakan pertunya semakin sakit dan tidak bisa ditahan rasanya
ingin meneran dan seperti ingin buang air besar
II. Objektif : dilakukan pemeriksaan dalam pukul 14.10 WIB
His : 5 x menit lamanya 50 detik

Terlihat bagian terbawah janin di introitus vagina

Portio : tidak teraba Penurunan : H IV
Pembukaan : 10 cm Penunjuk : UUK kiri depan
Ketuban : Utuh Perineum : menonjol
Terbawah : kepala Vulva : membuka
 Pendataran : 100% DJJ : 140 x/menit
III. Assassement :
1. Diagnosa : Ny “M” G3 P2 A0, Inpartu kala II
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : - KIE hasil pemeriksaan
- Dekatkan partus set, heatting set dan resusitasi
- Melakukan amniotomi
- Ajarkan ibu cara meneran yang baik
- Pimpin persalinan

IV. Perencanaan :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap.
- Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mendekatkan peralatan partus set, heatting set dan resusitasi bila perlu.
- Alat-alat partus set, heating set dan resusitasi telah didekatkan
3. Ajarkan ibu untuk meneran dengan baik yaitu anjurkan ibu meneran mengikuti
dorongan alamiah selama kontraksi, tidak menahan nafas selama meneran, minta
ibu untuk berhenti meneran dan beristirahat diantara kontraksi, minta ibu untuk
tidak mengangkat bokong ketika meneran.
- Ibu telah meneran dengan baik
4. Memimpin persalinan, yaitu membantu lahirnya kepala lalu periksa lilitan tali pusat
kemudian tunggu putaran paksi luar lalu lahirkan bahu depan dan belakang lalu
telusuri kemudian melahirkan seluruh badan bayi, setelah bayi lahir keringkan tubuh
bayi, biarkan diatas perut ibu dan berikan selimut untuk menjaga kehangantan bayi.
- Bayi lahir spontan pukul 14.25 WIB langsung menangis, JK: perempuan.

KALA III, Pukul 14.25 WIB

I. Subjektif : Ibu masih merasa lemas dan perutnya masih mules setelah melahirkan
II. Objektif :
Tekanan darah : 100/70 mmHg,
Pernafasan : 22 x/menit,
Nadi : 80 x/menit,
Suhu : 36,8˚C
TFU : sepusat
 Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : kosong
Tanda-tanda pelepasan plasenta :
1. Semburan darah secara tiba-tiba
2. Tali pusat memanjang
3. Uterus membentuk globular

III. Assassement :
1. Diagnosa : Ny “M” P3 A0 Kala III Post partum
2. Masalah : tidak ada
3. Kebutuhan : - Mengobservasi tanda-tanda vital
- KIE melakukan IMD
- Manajemen aktif kala III
IV. Perencanaan :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan TD: 100/70 mmHg, Pernafasan: 22 x/menit,
Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,8 ºC.
- Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Melakukan IMD dengan meletakkan bayi diatas perut ibu diantara
kedua payudara ibu.
- bayi telah dilakukan IMD dan telah berhasil selama 10 menit
3. Melakukan manajemen aktif kala III
- Melakukan manajemen aktif kala III (oksi, ppt dan massase)
a. Melihat tanda lepasnya plasenta
b. Melakukan PTT dengan cara dorso kranial
c. Lahirkan plasenta
- Plasenta lahir spontan pada pukul 14.30 WIB , selaput dan kotiledon lengkap
d. Melakukan massasse fundus uteri
Memijat uterus dengan gerakan melingkar, untuk menjaga agar
Uterus tetap keras dan berkontraksi dengan baik, serta mendorong
Seriap gumpalan darah agar keluar.
- Uterus telah di massasse
e. Melakukan observasi jalan lahir
- hasil observasi tidak ada laserasi jalan lahir
KALA IV, Pukul 14.30 WIB
I. Subjektif : Ibu merasa senang dan lelah setelah proses persalinan tetapi mengaku
sangat senang dengan kelahiran bayinya.
II. Objektif :
Tekanan darah : 100/80 mmHg,
Pernafasan : 22 x/menit,
Nadi : 80 x/menit,
Suhu : 36,8˚C
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : kosong

III. Assassement
1. Diagnosa :Ny “M” P3 A0 kala IV postpartum
2. Masalah : tidak ada
3. Kebutuhan : - Observasi keadaan umum, vital sign, kontraksi uterus,
perdarahan
- KIE tentang istirahat yang cukup
- KIE tentang massase fundus uteri
- KIE tentang asupan cairan dan nutrisi
- KIE tentang ASI Eksklusif
- KIE tentang mobilisasi post partum
- KIE tentang tanda-tanda bahaya post partum
- Lengkapi partograf

IV. Perencanaan :
1. Mengobservasi TTD , KU, vital sign, kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan
TD: 100/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 36,8˚C, TFU :
2 jari dibawah pusat, kontraksi: baik, kandung kemih kosong, perdarahan normal.
- Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
 2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
- Ibu sudah menuruti anjuran bidan untuk beristirahat
3. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan massasse fundus uteri
agar kontraksi bagus.
- Ibu dan keluarga mengerti dan mengikuti anjuran bidan
4. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan asupan gizi seperti mengonsumsi sayur,
ikan, telur, daging, buah dan di tambah susu.
- ibu mau makan dan minum susu
5. Anjurkan ibu untuk memberi ASI Eksklusif selama 6 bulan
- Ibu mengerti penjelasan bidan
5 Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi setelah 2 jam bayi lahir dengan cara
mulai berbaring miring ke kiri dan ke kanan.
- Ibu akan mengikuti anjuran bidan untuk melakukan mobilisasi
6. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda bahaya post partum seperti perdarahan yang
terlalu banyak setelah melahirkan dan uterus ibu yang lembek.
- Ibu mengerti penjelasan dari bidan tentang tanda-tanda bahaya post partum dan
akan memperhatikan tanda-tanda bahaya tersebut
7. Mengobservasi vital sign, kandung kemih dan perdarahan, TFU setiap 15 menit
sekali 1 jam pertama dan 30 menit sekali 1 jam berikutnya.

Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Kontraksi Kandung Perdarahan

Ke Darah Fundus Uteri Uterus Kemih

1 14.45 WIB 100/80 mmHg 80x /menit 36,5°C 2 jari dibawah Baik Kosong ± 50 cc
pusat
15.00WIB 100/80 mmHg 80x /menit 2 jari dibawah Baik Kosong ± 25 cc
pusat
15.15WIB 100/80 mmHg 80x /menit 2 jari dibawah Baik Kosong ± 25 cc
pusat
15.30 WIB 100/80 mmHg 80x /menit 2 jari dibawah Baik Kosong ± 20 cc
pusat
2 16.00 WIB 110/80 mmHg 80x /menit 36°C 3 jari dibawah Baik Kosong ± 15 cc
pusat
16.30 WIB 110/80 mmHg 80x /menit 3 jari dibawah Baik Kosong ± 15cc
pusat
Observasi Kala IV setelah 2 jamPost Partum