KEDOKTERAN KELUARGA
I. IDENTITAS
A. PENDERITA
1. Nama (Inisial)
2. Umur
3. Jenis Kelamin
Disusun oleh :
Zuhriyatus Saidah
: Ny. J
201320401011141
: 48 Th
Rumah
Sakit Umum Aminah Blitar
:P
4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan
: Wiraswasta
: 3 orang
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)
2015
1. Nama (Inisial)
: Tn. M
9. Alamat lengkap
2. Umur
: 51 Th
3. Jenis Kelamin
:L
4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan
: Swasta
:3
Tn..M
51 th
STM
Tn.K70
(alm)
Ny.P (alm)
th SD
Ny H
Ny.J
Tn. B
72 th
34 th
48
45 th
th
SD
S1
SMA
STM
Sdr.A
Sdr.V16
22th
th
Sex
1
2
Ny. J
Tn. M
3
4
No
5
6
7
8
Status
Perkawinan
(TK, K, J, D)
Keterangan
Domisili
Serumah
Ya
Tdk
V
V
Usia
(Bln/Th)
Pekerjaan
(deskripsi lengkap)
Hubungan Keluarga
(S, I, AK, AA)
P
L
48 th
51 th
Wiraswasta
Swasta
Pasien
Suami
Sdr. V
22 th
Pelajar
Anak pertama
Sdr. S
16 th
Pelajar
Anak Kedua
70 th
Ibu
Menikah
72 th
Petani
Ayah
Menikah
L
P
45 th
34 th
Swasta
Swasta
Adik pertama
Adik kedua
Menikah
Menikah
V
V
Ny. P
(alm)
Tn. K
(alm)
Tn. B
Ny. H
Menikah
Menikah
Belum
menikah
Belum
menikah
V
V
Status Kesehatan
KU
: Nyeri perut bawah
RPS :
Pasien datang ke IGD RSU Aminah dengan keluhan nyeri perut
bawah sejak 1 minggu ini, memberat sejak 2 minggu ini, nyeri
seperti ditusuk, terkadang demam, mual (+), muntah (-), BAK
dan BAB tidak ada keluhan, makan berkurang, minum baik.
Pasien memilik 3 anak. Akhir-akhir ini menstruasi tidak teratur.
Setiap menstruasi selalu nyeri, darah menstruasi keluar sedikitsedikit.
RPD
disangkal
RPK
Rsos
R KB
: HT ( ayah )
: jamu-jamuan (-)
: IUD
Rw Imunisasi : lupa
Rw Persalinan
: spontan /9 bulan /bidan desa
Pem. Fisik
:
KU : Lemah , BB : 66 Kg
GCS : 456
Vital sign : TD : 140/100 N: 112 x/mnt; Tax : 37,5 C; RR:24
x/mnt
K/L
: A/I/C/D : +/-/-/-,
Thorax : Simetris, Vesikuler/Vesikuler, Wh -/- Rh-/Cor
: S1S2 tunggal, murmur (-)
Abd
: Flat, supel, nyeri tekan (+) di hypogastrium, BU (+)
N, Hepar/Lien tak teraba
Eks
: akral dingin, kering, pucat di keempat ekstremitas
2.
Tn.M
Pem Penunjang
:
DL : Hb : 10,2, Eritrosit : 4,85 juta/mm3,leukosit : 15.500,
Trombosit : 209.000/mm3
KU : tidak ada keluhan
RPS : RPD
RPK
Rsos
:: HT ( Ibu )
: jarang olah raga, merokok + (1pak/hari), suka
mengkonsumsi kopi
Rw Imunisasi
: pasien lupa
6
Rw Persalinan
Pem. Fisik
:
KU : baik
GCS : 456
Vital sign : TD: 120/80 mmHg; N: 88 x/mnt; Tax : 36 C; RR:20
x/mnt
K/L
: A/I/C/D : -/-/-/Thorax : Simetris, Vesikuler/Vesikuler, Wh -/- Rh-/Cor
: S1S2 tunggal, murmur (-)
Abd
: Flat, supel, BU (+) N, Hepar/Lien tak teraba
Eks
: akral hangat, kering, merah di keempat ekstremitas
Pem Penunjang
3.
Sdr. V
:-
KU : Batuk
RPS : batuk sejak 3 hari ini, batuk kering, pilek (+), sesak (-),
sedikit demam, keringat dingin (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan, makan minum baik. Sudah mengkonsumsi sirup untuk
batuk dan pilek beli di warung.
RPD
RPK
Rsos
: Gastritis
:: makan tidak teratur
Rw Imunisasi
: imunisasi dasar lengkap di puskesmas
Rw Persalinan
: spontan /9 bulan / bidan puskesmas
Pem. Fisik
:
KU : cukup
GCS : 456
Vital sign : TD: 120/80 mmHg; N: 80 x/mnt; Tax : 36 C; RR:16
x/mnt
K/L
: A/I/C/D : -/-/-/Thorax : Simetris, Vesikuler/Vesikuler, Wh -/- Rh-/Cor
: S1S2 tunggal, murmur (-)
Abd
: Flat, supel, nyeri tekan epigastriu (-), BU (+) N,
Hepar/Lien tak teraba
Eks
: akral hangat, kering, merah di keempat ekstremitas
Pem Penunjang
:-
Catatan:
- Untuk melengkapi pengisian data status klinik harap diperhatikan kaidah
Fundamental Foor and Sacred Seven
UPAYA & PERILAKU KESEHATAN
7
NO
1
Ny. J
2
Tn.M
3
Sdr.
V
KOMPONE
N
Promotif
Ir
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
Pasien segera periksa jika ada keluhan ke rumah sakit atau puskesmas
Promotif
Ir
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
Promotif
Ir
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
STATUS SOSIAL
NO
KOMPONEN
Aktifitas sehari-hari
1
Ny. J
Status Gizi
Pekerjaan
Jaminan Kesehatan
Wiraswasta
Tidak ikut jaminan kesehatan
2
Tn.M
Status Gizi
Pekerjaan
Jaminan Kesehatan
Karyawan swasta
Tidak ikut jaminan kesehatan
Ibadah : pasien sholat 5 waktu di rumah
Aktifitas sehari-hari
Pekerjaan
Jaminan Kesehatan
Pelajar
Tidak ikut jaminan kesehatan
Catatan:
Isian pada tabel diatas merupakan upaya dan perilaku terhadap masalah kesehatan
yang dialami penderita, khususnya terhadap masalah kesehatan yang dialaminya saat
ini.
Pengisian uraian pada setiap baris (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) tidak
harus ada semua, tergantung pada upaya dan perilaku yang telah dilakukan oleh
penderita.
KOMPONEN
LINGKUNGAN
KETERANGAN
-
Biologi
Kimia
Hubungan dengan tetangga sangat erat dalam 1 RT/ RW dan 1 desa. Masi
lain. Ada kegiatan lingkungan semua ikut berpartisipasi terutama pasien s
Hubungan dengan keluarga besar baik
Fisik
Sosial
Budaya
Psikologi
Ekonomi
Ergonomi
Tn.M:
-
Senin sabtu pukul dari pukul 08.00 16.00 bekerja di sebuah perusahaa
aktifitas dilakukan dengan duduk
10
Sdr. V
-
Setiap pagi berangkat kesekolah dari pukul 07.00-14.00 kegiatan lebih ban
Catatan:
Diisi sesuai dengan kondisi faktor lingkungan yang ada disekitar penderita atau yang
dialami oleh penderita, dimana harus dideskripsikan faktor lingkungan yang dapat
menyebabkan terjadinya masalah kesehatan atau kasus yang terjadi pada penderita.
11
12
13
Ny. J
Aspek 1:
Aspek 2:
Aspek 3:
Myoma
Sering makan makanan cepat saji, makanan yang megandung penyedap, pemanis dan pewarna buatan,
Aspek 4:
Aspek 5:
Tn.M
Aspek 1:
- Keluhan : tidak ada
Aspek 2:
- Aspek 3:
- Tidak pernah olahraga, merokok + (1pak/hari), suka mengkonsumsi kopi
Aspek 4:
- Kurangnya promosi kesehatan
Aspek 5:
- Social function scale 1
Sdr. V
14
Aspek 1:
- Keluhan : Batuk
Aspek 2:
- ISPA
Aspek 3:
- Tidak pernah olahraga.
Aspek 4:
- Kurangnya promosi kesehatan
Aspek 5:
- Social function scale 1
URAIAN MASALAH
Promotif
tidak
menstruasi
selalu
teratur.
Setiap
nyeri,
darah
Kuratif
Rehabilitatif
15
ASPEK
URAIAN MASALAH
Promotif
-Anemis, akral
dingin, kering
pucat
-Nyeri tekan (+)
di hypogastrium,
DL : Hb : 10,2,
Eritrosit : 4,85
juta/mm3,leukosi
t : 15.500,
Trombosit :
209.000/mm3
Preventif
Saat datang kondisi badan pasien
Kuratif
Promotif
Preventif
Internal
Kuratif
Rehabilitatif
Eksternal
- Genangan air
di
gunakan
untuk
mencuci
dan
16
ASPEK
URAIAN MASALAH
dari selokan
belakang
rumah
Fungsi Sosial
- Social function
scale 1
Rehabilitatif
Promotif
Rehabilitatif
Tn.M
ASPEK
Personal :
Tidak ada
keluhan
URAIAN MASALAH
Preventif
Kuratif
17
ASPEK
URAIAN MASALAH
Internal
Tidak pernah
berolah raga
merokok +
(1pak/hari), suka
mengkonsumsi
kopi
promosi
kesehatan
Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
kopi
Eksternal
Kurangnya
Rehabilitatif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
Pasien
dan
keluarga
kurang
Promotif
dapat
lambung
meningkatkan
Promotif
asam Preventif
Kuratif
18
ASPEK
Fungsi Sosial
- Social function
scale 1
URAIAN MASALAH
Promotif
Rehabilitatif
Sdr. V
ASPEK
Personal :
Batuk
URAIAN MASALAH
19
ASPEK
Klinis
-
URAIAN MASALAH
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
Promotif
Internal
Tidak pernah
berolah raga
Pasien
dan
promosi
yang
kesehatan
lambung
keluarga
kurang
Kuratif
Rehabilitatif
meningkatkan
asam
Preventif
Preventif
Promotif
Eksternal
Kurangnya
Kuratif
Rehabilitatif
20
ASPEK
Fungsi Sosial
- Social function
scale 1
URAIAN MASALAH
Rehabilitatif
Catatan:
Uraian masalah pada tiap aspek merupakan faktor resiko yang didasarkan pada diagnosis holistik, dimana diduga atau memiliki peranan
terhadap masalah kesehatan yang dialami oleh penderita.
Penatalaksanaan komprehensif merupakan suatu tindakan atau usulan tindakan yang akan dilakukan kepada penderita dengan melihat
seluruh aspek. Tindakan ini harus operasional, artinya harus dapat dilakukan atau ditindaklanjuti oleh penderita tersebut sehingga harus
disesuaikan dengan kondisi penderita secara keseluruhan. Tindakan ini merupakan tindakan sebagai dokter sesuai dengan standar
kompetesi dokter Indonesia.
Instruksi yang diberikan pada penderita harus jelas, tidak memiliki penafsiran yang berbeda-beda. Misalnya: Kita menyarankan penderita
untuk istirahat, maka harus dijabarkan istirahat yang seperti apa yang disarankan. Penatalaksanaan komprehensif bisa lengkap pada
semua level (promotif s/d rehabilitatif) atau hanya pada salah satu atau dua level saja, hal ini menyesuaikan dengan kondisi semua aspek
dari penderita.
21
22