Syamsul Amar Hidayat (J31)

RS Bhayangkara Kediri

POMR

Nama : Tn. K
Umur : 76 Tahun
Alamat : Ngasem

Summary of Database Clue & Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Keluhan Utama :  Hemeparese - Hemeparese Diagnosis klinis: - -MRS -TTV - Menjelaskan
Lemah tubuh bagian dextra dextra akut Hemiparese dextra -Inf. Tutofusin 16 -Keluhan Kepada pasien
kanan  Akut - HT tidak dengan HT dan tpm pasien dan keluarga
tentang penyakit
 Cephalgia terkontrol kejang -Inj. As. Tranex -Efek
RPS:  Kejang - DM 3x1 samping obat pasien
- Menjelaskan
- 2 hari yll tiba-  Riwayat HT - Kejang Diagnosis Topis: -Inj. Cititcolin 2xII kepada pasien
tiba tidak bisa tidak Lobus parietalis -Inf. Manitol dan keluarga
berjalan terkontrol dextra -penitoin 1x2amp tentang
- Tangan kanan  DM -Inj. Diazepam iv pemeriksaan
dan kaki kanan pelan penunjang yang
 Hb: 19.4
terasa lemah -bioneuron 2x1 akan diberikan
 LED: 19
- Sakit kepala Diagnosis Etiologis: -captopril 2,5 - Menjelaskan
 Trombosit: kepada pasien
cenat-cenut (+) Stroke Hemoragic
311 ribu dan keluarga
- Mual muntah (-) dengan Edema
- Kejang (+)  Asam Urat: Cerebri tentang terapi
- Terasa tebal 7.3 yang akan
ditangan kanan  cairan di DD: Stroke non
diberikan
lobus parietal - Menjelaskan ke
Hemoragic keluarga pasien
dextra
tentang
RPD prognosis
- Riwayat stroke penyakit pasien
5 tahun - Memberi tahu
- HT (+) tidak keluarga pasien
terkonrol resiko terapi
yang diberikan
- DM (+)
- Memberitahu
keluarga agar
RPK: - selalu menemani
RPSos pasien untuk
memberikan
Pemeriksaan fisik semangat
GCS : 456
TD : 170/110
N : 80
RR : 30
T : 35,3 0C

Status Generalisata:
K/L: A/I/C/D (-)
Thorax: dbN
Abdomen:dbN
Ekstremitas: akral
hangat

Pemeriksaan
neurologis:
Motorik: 4 5
4 5

Reflek fisiologis:
+2 +2
+2 +2
Reflek patologis: (-)

Nervus cranialis: dbN

Pemeriksaan
Laboratorium:
Hb: 19.4
LED: 19
Leu: 4.6 ribu
Eritosit: 4.18jt
Trombosit: 311 ribu
SGOT: 15
SGPT: 17
Asam Urat: 7.3

Pemeriksaan radiologi:
hyperdense et lobus
parietalis dextra