An.

Sindy Audia Bella/ 18 tahun/ 00959547

DPJP : dr. Fakhrul Hendra, Sp.BP-RE

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluhkan benjolan dipipi kanan sejak 6tahun yang lalu (Tahun
2017),pada saat itu pasien kelas 1 SMP, benjolan awalnya sebesar biji kacang
hijau, dan lama kelamaan semakin membesar, dan pasien merasa pipi dan
hidung sebelah kanannya makin terun dan membesar. Sehingga pasien
berobat ke salah satu puskesmas di dumai, dan dokter dipuskesmas
mencurigai bahwa adanya tumor jinak neurofibroma. Dan pasien dirujuk ke
RSUD Dumai, karena keterbatasan sarana untuk operasi, sehingga pasien
dirujuk ke RSUD Arifin Achmad. Pasien sebelumnya sudah pernah kontrol
beberapa kali ke poliklinik bedah plastik RSUD Arifin Achmad, dan pada
tanggal 30 Januari 2023 pasien direncanakan akan dilakukan tindakan operasi.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keganasan(-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien.
• Riwayat Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan
-
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : GCS 15 E4M5V6
Tanda-Tanda Vital
• TD : 116/80 mmHg
• HR : 82 x/ min
• RR : 20 x/min
• T : 36,7 C
• SpO2 : 99%
 Status Generalisata

• Kepala: Normocephal • Abdomen:

• Mata: Sklera hiperemis(+) - I : Distensi (-), jejas (-), laserasi (-)
• Thorax: - A : Bising usus normal
- I : Pergerakkan dinding dada simetris, - P : Supel, nyeri tekan (-)
jejas(-) - P : Timpani (+)
- P : Vokal fremitus sama kanan dan kiri • Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
- P : Sonor (+/+)
- A : Vesikuler (+/+),
ronki (-/-), wheezing (-/-)
BJ 1 dan 2 reguler,
murmur (- /-).
 Status Lokalis
• Status lokalis kepala :
• Look : edema (-) laserasi (-)
• Feel : nyeri tekan (-)
• Eyes - Racoon eyes (+/+) -
Round pupils, equal
2mm/2mm- Pupillary light
reflex +/+- Hematoma
palpebra -/+
• Nose : Rhinorrhoea (-/-)
• Ear : Otorrhea (-), Battle sign
(-)
• Status lokalis facial :
- Inspeksi : deformitas (+) regio
nasal, tampak luka yang sudah di
jahit di bagian wajah dan hidung
- Palpasi: nyeri tekan (+) di regio
nasal, krepitasi (+)
- Move : Floating maxilla (-)
- Intraoral: Step off deformity
(-) ,Hematome sublingual (-),
Tongue lacaration (-), Gliding TMJ
+/+, Malocclusion (-)
Status lokalis
Pemeriksaan Laboratorium (24/01/2023)

Type Value Unit Normal Value

Haemoglobin 12.9 g/dL 12,0 – 16,0

Haematocrit 38.8 % 37,0 - 47,0

Leukocyte 6.81 10^3/µl 4,80 – 10,80

Trombosit 306 10^3/µl 150 - 450

FOTO PRE OPERASI (31 JANUARI 2023)
FOTO INTRA OPERASI (31 JANUARI
2023)
FOTO POST OPERASI (31 JANUARI 2023)
 Ny. Karmilawati/ 35 tahun/ 01114282
DPJP : dr.Kuswan, Sp.BPRE, Subsp.MO (K)

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pada 10/11/22 pasien mengalami kecelakaan di SM AMIN naik motor pasien melewati
pembelokkan ke toyota ada mobil tronton besar disebelah motornya, dan pasien nyelip dari
belakang tronton, tiba-tiba ngerem karena ternyata disebelah kiri ada mobil parker ditepi jalan
dan tidak bisa lewat lalu pasien jatuh ke sebelah kanan ke arah tronton dan juga tertimpa motor
nya sendiri, kena pada bagian kaki kanan dan lengan kanan. Pasien memakai helm, masih sadar
saat kejadian, mual muntah, pusing dan kejang di sangkal. Awalanya dibawa ke RS Aulia dan
sempat dilakukan dibersihkan luka lalu operasi pertama pasang pen di tangan dan kaki, setelah
operasi gula darah sempat meningkat dan di rawat di ICU RS Aulia selama 5 hari. Setelah itu
pada minggu kedua di RS Aulia dilakukan amputasi pada jari kelingking, dan dilakukan
pembersihan luka di ruang operasi. Setalah itu pasien di minggu ke 3 setelah kejadian positive
covid dan dirawat di Pinere RSUD AA. Sekarang pasien sudah dirawat inap dan sudah dilakukan
perawatan luka dengan madu, sekarang sudah memakai NPWT.
 TATALAKSANA

• Neurofibroma Dextra • Rencana Operasi Reduksi

masa tanggal 31 Januari 2023
• RL 20 tpm
• Omeprazole 2x40mg
Foto pre op (31/01/2023)
• Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (-), diabetes melitus (+), Alergi/Asma (-), penyakit jantung (-), riwayat
operasi (+).

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dengan keluhan yang sama, tidak ada riwayat asma/alergi (-).

• Riwayat Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

-
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : GCS 15 E4M5V6

Tanda-Tanda Vital
• TD : 123/80 mmHg
• HR : 80x/ min
• RR : 22x/min
• T : 36,7 C
• SpO2 : 99%
 Status Generalisata
• Kepala: Normocephal • Abdomen:
• Mata: Pupil simetris 2mm/2mm, direct and - I : Distensi (-), jejas (-), laserasi (-)
indirect pupil reflex normal - A : Bising usus normal
• Thorax:
- P : Supel, nyeri tekan (-)
- I : Pergerakkan dinding dada simetris,
- P : Timpani (+)
jejas(-)
• Ekstremitas : Status Lokalis
- P : Vokal fremitus sama kanan dan kiri
- P : Sonor (+/+)
- A : Vesikuler (+/+),
ronki (-/-), wheezing (-/-)
BJ 1 dan 2 reguler,
murmur (- /-).
• Status lokalis pedis dextra :
- raw surface (+), dasar otot/tendon
jaringan granulasi (+) jaringan nekrotik
(+), pus (+) slough(+)
- Look: raw surface (+), dasar jaringan,
bone ekspose (-), slough (+), pus (+),
jaringan nekrotik (+)
- feel: tenderness (+) , crt<2dtk, akral
hangat dan sensoris normal,
- move: terbatas nyeri
 Status Lokalis
• Status lokalis antebracii dextra :
- Terpasang elastic verban nyeri minimal, ROM terbatas nyeri
Pemeriksaan Laboratorium (09/01/2023)

Normal
Type Value Unit
Value
Haemoglobin 10,8 g/dL 11,5 - 15,5
Hematokrit 31,9 % 35,0 - 45,0
Trombosit 373 10^3/µl 150-450
Leukosit 12,18 10^3/µl 4,50 - 14,50
Pemeriksaan Laboratorium (01/01/2023)

Type Value Unit Normal Value

Natrium 139 mmol/L 135-145

Kalium 3.0 mmol/L 3.5 – 5,5
Clorida 99 mmol/L 97 – 107
 DIAGNOSIS

• wound granulation cruris dan bracii dextra post • -Pertahankan fiksasi eksternal
debridement + rekonstruksi soft tissue + STSG, - Debridement
POD 22
- Persiapan flap
Pre Operasi (11/01/2023)
Intra Operasi (11/01/2023)
Post Operasi (11/01/2023)
 An. Riski Syahputra/ 15 tahun/ 01118248
DPJP : dr. Mulyadi, Sp.BP-RE

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang rujukan dari RS Mesra dengan keluhan nyeri pada wajah  sejak 7
hari SMRS.  Mekanisme trauma, pasien post KLL. Pasien menabrak bagian
belakang truk dengan kecepatan 40-60km/jam. Pasien dengan posisi wajah dan
kaki sebelah kanan menyentuh aspal jalan. Setelah kejadian, pasien
mengeluhkan terdapat luka terbuka di hidung yang sudah di jahit, nyeri di kaki
kiri, pasien sulit menggerakan kakinya, tidak ada penurunan kesadaran, muntah
menyemprot (-) pasien nyeri pada hidung dan hidung terasa bengkak. Tidak ada
kejang, tidak ada keluar cairan/darah dari liang telinga, keluar darah dari kedua
hidung (+) setelah kejadian, luka Lecet (-)Pasien lalu dibawa ke RS Mesra dan
dilakukan tindakan operasi pemasangan plat pada kaki sebelah kirinya 12 hari
yang lalu pasien dirujuk ke RSUD AA untuk penanganan selanjutnya.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi(-), DM(-), Asma(-)
Riwayat Penyakit Keluarga
-
• Riwayat Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan
-
-
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : GCS 15 E4M5V6
Tanda-Tanda Vital
• TD : 116/66 mmHg
• HR : 82 x/ min
• RR : 20 x/min
• T : 36,6 C
• SpO2 : 99%
 Status Generalisata
• Kepala: Normocephal (-)
• Mata : Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek Abdomen
cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) I: Distensi (-), scar (-)
• Leher : Normal, jejas (-) Jantung: Auskultasi: BJ 1 A: BU normal
dan 2 reguler, murmur (-/-)
P: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
• ThoraxI: Gerakan simetris, jejas (-)
P: Timpani Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik
P: Vokal fremitus simetris, krepitasi (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
P: Suara napas vesikuler
 Status Lokalis
• Status lokalis kepala :
• Look : edema (-) laserasi (-)
• Feel : nyeri tekan (-)
• Eyes - Racoon eyes (+/+) -
Round pupils, equal
2mm/2mm- Pupillary light
reflex +/+- Hematoma
palpebra -/+
• Nose : Rhinorrhoea (-/-)
• Ear : Otorrhea (-), Battle sign
(-)
• Status lokalis facial :
- Inspeksi : deformitas (+) regio
nasal, tampak luka yang sudah di
jahit di bagian wajah dan hidung
- Palpasi: nyeri tekan (+) di regio
nasal, krepitasi (+)
- Move : Floating maxilla (-)
- Intraoral: Step off deformity
(-) ,Hematome sublingual (-),
Tongue lacaration (-), Gliding TMJ
+/+, Malocclusion (-)
Pemeriksaan Laboratorium (28/01/2023)

Type Value Unit Normal Value

Haemoglobin 12,4 g/dL 11,5 - 15,5

Hematokrit 36.1 % 35,0 - 45,0

Trombosit 302 10^3/µl 150-450

Leukosit 7.44 10^3/µl 4,50 - 14,50


• Closed Fracture Nasal
• -Closed fracture maxillofacial
• -Close fracture etmoid post orif
ec closed fracture tibial dextra
POD10
TATALAKSANA
• -IVFD RL 20 tpm
• -Cefriaxone 2x1gr
• -Ketorolac 3x30mg
• -Ranitidin 2x50mg
• -Asam tranexamat 3x500mg
• -R/ Rekonstruksi maxiilofacial
--> Jadwal (-)
Pre Operasi (11/01/2023)
Pre Operasi (11/01/2023)