PRESENTASI KASUS LANGSUNG CEDERA KEPALA

DISUSUN OLEH NENENG MAYA 03.09169

LAPORAN KASUS
Nama Jenis kelamin

Alamat

Umur Agama

Status perkawinan
Suku bangsa

: Nn.S : Perempuan : Saddrate x Rempoa Jl pt sandratea ciputat : 26 Tahun : Islam : Belum menikah : Sunda

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Mual dan Muntah Sebanyak 2 kali, kepala pusing setelah mengalami kecelakaan 1 hr SMRS Keluhan Tambahan : Bengkak pada daerah mata dan mulut,luka lecet didaerah lutut kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang Pasien perempuan usia 26 Tahun dibawa oleh keluarga ke

IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan mual dan muntah 2 kali,Pusing 1 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas,motor yang dikendarai pasien menabrak sebuah truk dan mengakibatkan wajah pasien terbentur belakang truk dan pasien jatuh kearah sisi kiri,setelah kejadian pasien masih sadar dan dapat berdiri sendiri namun dipapah oleh temannya,pasien menggunakan helm namun helm yang dipakai tutup depannya terbuka pasien tidak pingsan tidak ada mual muntah ,tidak keluar cairan dari hidung,maupun telinga,pasien juga mengaku tidak ada kejang maupun demam,kelemahan pada sisi tubuh tidak ada,bicara pelo juga tidak ada,namun gigi pasien tanggal 2 buah, pada bagian wajah dan kaki terdapat luka memar. BAB dan BAK tidak ada masalah. Riwayat gemar minum alkohol dan pemakaian napza disangkal oleh pasien.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-), DM (-), stroke (-), kejang (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-), DM (-). Stroke (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Keadaan Umum : Tampak sakit Sedang Kesadaran : somnolen Sikap : Berbaring Koperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit, regular, volume cukup, equalitas ki-ka (+) Suhu : 36,00C Pernafasan : 20x/mnt

 STATUS GENERALIS Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-),

ikterik(-) Kepala : Normochepali Mata kanan :Konjungtiva anemis (-),Sklera ikterik(), ptosis(-), lagoftalmus(-), pupil bulat isokor 3mm , refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung(+). Racoon eye (-) Mata Kiri : Konjungtiva anemis(-),sclera ikterik (),ptosis (-),Lagoftalmus(-),Refleks cahaya langsung(+),Refleks cahaya tida langsung(+)Racoon eye (+),

 Telinga Hidung

Mulut
Leher

: Normotia +/+, perdarahan -/battle sign (-) : Deviasi septum -/-, perdarahan -/: perdarahan (-), gigi patah (+) Insicivus I-II bibir sianosis(-) :Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.

Pemeriksaan Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 2 jari medial linea midclavikula sinistra Perkusi : batas kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri ICS V 2 jari lateral linea midklavikula sinistra Auskultasi : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Paru Inspeksi : Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis, jejas (-) Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak teraba benjolan Perkusi : Perkusi di seluruh lapang paru sonor Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Datar, jejas (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar kanan 2 cm b.a.c, permukaan licin, tepi tumpul, lien tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat + / +, edema - / Bawah : akral hangat + / +, edema - / Status Lokalis Trauma Stigmata :Vulnus contussum didaerah occuli sinistra dan bibir atas,gigi patah di incisuvus I,II Vulnus laceratum didaerah dahi, Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan = kiri, reguler Perdarahan Perifer : Capillary refill < 2 detik Columna Vertebralis : Letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS GCS : E3M6V5 14 Rangsang Selaput Otak Kaku kuduk : TVD Laseque : >700 />700 Kernig : > 1350 / > 1350 Brudzinsky I : Brudzinsky II :-/ Peningkatan Tekanan Intrakranial : sakit kepala Saraf-saraf Kranialis: N.I (olfaktorius) : baik/baik N.II (optikus) Acies visus : baik / baik Visus campus : baik / baik Lihat warna : baik / baik Funduskopi : tidak dilakukan

 N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen) Kedudukkan bola mata Pergerakkan bola mata

Exopthalmus
Nystagmus Pupil: Bentuk Reflek cahaya langsung

: ortoposisi + / + : baik / baik :-/:-/: bulat, isokor, 3 mm : +/+

Reflek cahaya tidak langsung

: +/+

N.V (Trigeminus) Cabang Motorik Cabang sensorik

: baik / baik
: baik / baik : baik / baik : baik / baik

Ophtalmikus Maksilaris Mandibularis

N.VII (Fasialis) Motorik orbitofrontalis : Baik Motorik orbikularis orbita: Baik Motorik orbikulari oris : TVD Pengecapan lidah : Baik

N.VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular Vertigo : Nistagmus : - / Koklearis : Tuli Konduktif : - / Tuli Perseptif : - / Test berbisik : - /N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Arcus faring : TVD Uvula : TVD

N.XI (Accesorius) Mengangkat bahu Menoleh N.XII (Hypoglossus) Pergerakkan lidah Atrofi Fasikulasi Tremor

: kesan baik : kesan baik : baik :::-

Sistem Motorik Ekstremitas atas proksimal - distal 5555/5555 Ekstremitas bawah proksimal - distal 5555/5455 Gerakkan Involunter Tremor :-/ Chorea :-/ Miokloni : -/ Tonus : baik

Sistem Sensorik : Propioseptif : baik Eksteroseptif : baik Fungsi Serebelar Ataxia Tes Romberg Jari-jari : baik Jari-hidung Tumit-lutut Rebound phenomenon : - / Hipotoni :-/-

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

: baik : tidak dilakukan

Fungsi Luhur Astereognosia Apraxia Afasia Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat

:::: baik : baik : baik

Refleks Fisiologis Biceps Triceps Radius Lutut Tumit

: +2/ +2 : +2 / +2 : +2/ +2 : +2 / +2 : +2/ +2

Refleks Patologis Hoffman Tromer Babinsky Chaddok Gordon Schaefer Klonus lutut Klonus tumit

:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

Keadaan Psikis Intelegensia Tanda regresi Demensia

: baik : baik : baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit 13,7 mg/dl 38% 12,3 ribu/ul 13,2 mg/dl 33 45 % 5,0 10,0 17,3 Hasil Nilai Rujukan

Trombosit
Eritrosit

305 ribu/ul
4,40 juta/uL

150 440
4,40 5,90

VER/HER/KHER/RDW

VER HER KHER RDW KIMIA KLINIK FUNGSI HATI FUNGSI GINJAL Ureum Darah Kreatinin Darah DIABETES Glukosa Darah Sewaktu ELEKTROLIT DARAH Natrium

85,6fl 31,2 pg 36,5 g/dl 15,2 %

80,0 -100,0 26,0 34,0 32,0 36,0 11,5 14,5

19 mg/dl 0,4 mg/dl

20 40 0,6 1,5

106 mg/dl

70 140

137 mmol/l

135 147

Kalium
Klorida

3,97 mmol/l
96 mmol/l

3,10 5,10
95-108

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan : Tidak tampak perdarahan subdural/epidural,intraparenkin dan subachranoid Edema serebri Hematosinus maksilaris kiri,ethmoidalis kanan kiri dan frontonasalis kanan Fraktur dinding sinus maksilaris kiri yang tervisualisasi,dinding anterior sinus frontalis serta sphenoid wing sisi kiri Soft Tissue Swelling disertai emfisema Subkutis diregio Frontonasalis

RESUME
Pasien perempuan dengan mual dan muntah 2 kali setelah

mengalami kecelakaan 1 SMRS, chepalgia(+) Vulnus contussum didaerah occuli sinistra dan bibir atas,gigi patah di incisivus I,II Vulnus laceratum didaerah dahi,,dan terdapat vulnus eksoriatum diregio genu sinistra,pada pemeriksaan laboratorium terdapat hasil leukosit 123.000 mg/dl,ureum 19 mg/dl,kreatinin darah 0,4 mg/dl,pada pemerksaan CT Scan didapatkan Edema serebri,Hematosinus maksilaris kiri,ethmoidalis kanan kiri dan frontonasalis kanan,Fraktur dinding sinus maksilaris kiri yang tervisualisasi,dinding anterior sinus frontalis serta sphenoid wing sisi kiri ,Soft Tissue Swelling disertai emfisema Subkutis diregio Frontonasalis

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

: Cheplgia,Vomiting,Penurunan Kesadaran Diagnosis Etiologi : Cedera Kepala Sedang Diagnosis Topis : Intrakranial

Medikamentosa Diet Bubur saring 1800 kalori TKTP Nacl 500 cc/12 jam Tramadol 1 g 2x1 - Betahistin 1 g 2x1 - Ceptriaxone 2 g 1x1 - Citicolin 500 mg 2x1 - Manitol 100cc 2x1 - Diclofenox 25 mg 3x1 - Vitamin C 100 IU 1x1 - Vit B kompleks 1x1 Non medika mentosa ABC Posisi tidur bagian kepala ditinggikan 30o Perawatan luka

PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI CEDERA KEPALA Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan / benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Japardi, 2004).

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

Mekanisme cedera kepala

Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas : 1. cedera kepala tumpul

2.

cedera kepala tembus.

Adapun pembagian cedera kepala lainnya: Cedera Kepala Ringan (CKR) termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri Skor GCS 13-15 Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit Pasien mengeluh pusing, sakit kepala Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist. Cedera Kepala Sedang (CKS) Skor GCS 9-12 Ada pingsan lebih dari 10 menit Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak. Terdapat kelainan pada hasil CT Scan Cedera Kepala Berat (CKB) Skor GCS <8 Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif Terdapat kelainan pada hasil CT Scan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras

radioaktif. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

 ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau

masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intracranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan Kesadaran (Haryo, 2008)

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada

dasarnya memikili tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Penatalaksanaan cedera kepala tergantung pada tingkat keparahannya, berupa cedera kepala ringan, sedang, atau berat(ariwibowo, 2008)

Tidak semua pasien cedera kepala perlu di rawat inap di rumah sakit. Indikasi rawat antara lain: Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam) Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit) Penurunan tingkat kesadaran Nyeri kepala sedang hingga berat Intoksikasi alkohol atau obat Fraktura tengkorak Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea Cedera penyerta yang jelas Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggung jawabkan CT scan abnormal(Ghazali, 2007)

TERIMAKASIH