LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : IQ. Subha/ Supri
Jenis : Perempuan
Usia : 74 tahun
Alamat : Aikmel
Tanggal masuk : 11 Juli 2022

ALLOANAMNESIS

Keluhan utama : Penurunan kesadaran ± 1 Jam SMRS post KLL

Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 1
jam sebelum MRS setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Dari
keterangan keluarga pasien dibonceng oleh tukang ojek tanpa
menggunakan helm kemudian ditabrak dari belakang oleh mobil
angkutan umum, pasien terjatuh ke arah depan dan kepala pasien
menubruk aspal kemudian pasien langsung tidak sadarkan diri setelah
kejadian. Terlihat perdarahan aktif dari luka di kepala pasien dan dari
hidung, telinga serta mulut pasien. Kejang (-), muntah (-), sesak(-),
memar pada perut (-), memar pada dada (-). Terlihat adanya spalk yang
terpasang pada esktremitas kiri bawah pasien.

Riwayat penyakit dahulu:

Tidak ada keluarga yang mengetahui riwayat penyakit dahulu pasien.

Riwayat pengobatan
Pasien sebelumnya sudah mendapat pertolongan pertama di PKM Aikmel
kemudian di rujuk ke RSUD Selong
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit berat

GCS : E2V2M5

Vital Sign

- Suhu : 36,8°C

- Nadi : 116 kali per menit

- Nafas : 24 kali per menit

- TD : 80/60 mmHg

Primary Survey

a. Airway

• Os masih dapat bernafas spontan

• Tidak terdapat gangguan pada jalan nafas

• Tak terdengar adanya suara nafas snooring atau gargling

• Kesan : airway clear

b. Breathing

• Inspeksi : jejas/bekas trauma pada dinding toraks (-), gerak dada

simetris, dinding dada yang tertinggal (-), otot bantu nafas (-)
• respirasi rate : 25 kali per menit

• Kesan : breathing clear

c. Circulation

• Nadi : 116 x/menit, TD : 80/60 mmhg

• Eks. Superior : bekas trauma (-/-), soft tissue swelling (-/+) pada
antebrachia sinistra, akral hangat (+/+), RCT < 2 detik, sianosis
(-/-), edema (-/-)
• Inferior : bekas trauma (-/+), tissue swelling (-/+), terpasang spalk
pada ekstremitas inferior sinistra dari PKM Aikmel, Akral
dingin(+/+), RCT < 2 detik,sianosis (-/-), edema (-/-)
d. Disability

•GCS : 9 Eye : 2 ; Verbal : 2 ; Motorik : 5

• Pada ekstremitas kiri bawah terlihat bengkak, tidak simetris dengan sisi
kanan. Pada ekstremitas inferior setelah dibuka spalk nya terlihat adanya
deformitas serta ROM yang terbatas pada sisi ekstremitas inferior sinistra.

•Sensorik tidak terganggu

•Refleks pupil ishokor, Ukuran pupil 3 cm

•Refleks cahaya +/+

STATUS GENERALIS
Kepala
Terlihat adanya luka robek luas dg Panjang sekitar 15x2 cm pada regio frontal, sudah
terhecting dari PKM, tidak terlihat adanya perdarahan aktif pada luka robek. Teraba
adanya krepitasi pada regio frontal, terlihat dan teraba adanya hematoma pada regio
frontal pasien. Racoon eyes -/-, battle sign -/-, pupil isokor 3mm/3mm, RCL/RCTL
+/+, othorea +/+.

Paru-paru :
Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)
Sonor pada kedua lapang paru, Vasikuler pada seluruh lapangan paru, ronki (-),
wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 linea midclavicularis sinistra

Perkusi : batas jantung relatif dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising jantung
(-)

Abdoment
I : Permukaan abdomen datar, caput medusa (-), venektasi (-)
P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kuadran kanan atas (-)
Hepar : Tidak Teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
P: Timpani pada 4 kuadran abdomen
Bising usus normal

Genitalia : dalam batas normal

Extremitas
Atas :akral dingin, peteki(-/-), udem (-/-), pucat (-),RCT < 2 detik
Bawah :akral dingin, peteki(-/-), udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik

Status lokalis ekstremitas inferior sinistra: Pada ekstremitas bawah

kiri tampak terpasang spalk dari PKM, setelah Spalk dibuka tampak
adanya bengkak/hematom, deformitas, tidak simetris kiri dan kanan,
diserai ROM yang terbatas karenya nyeri. Pemeriksaan Panjang
anatamis dan Panjang klinis tidak dilakukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi 11/07/2022

PEMERIKSAAN HASIL

Hematologi

1. Hemoglobin 11,3 g/dL

2. Leukosit 20,5 ribu/µL

3. Trombosit 326 ribu/µL

4. Hematokrit 26 %

Biokimia

4. Na darah 149 mEq/L

5. K darah 4,6 mEq/L

6. Cl darah 116 mEq/L

Fungsi Ginjal

1. Ureum 15 mg/dL

2. Creatinin 0,20 mg/dL

GDS 102 mg/dL8

CT SCAN KEPALA (11/07/2022)

Kesan : Subarachnoid Haemorrhage (SAH)

Pembahasan Kasus

Pasien perempuan usia 74 tahun dirujuk ke IGD RSUD selong karena tidak
sadarkan diri post kll, terlihat adanya luka robek yang luas pada kepala dan perdarahan
dari hidung, telinga dan mulut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS E2V2M5, serta
hematom pada os frontal. Pada pemeriksaan CT Scan kepala ditemukan adanya
perdarahan subaraknoid (SAH). Pada ekstremitas inferior sinistra terdapat adanya
deformitas dan ROM terbatas dicurigai adanya fraktur regio cruris sinistra.

Pada saat pemeriksaan fisik pasien di IGD, penulis selaku dokter jaga IGD
menyadari adanya kelainan yang ditemukan pada ekstremitas kiri pasien serta sudah
terpikirkam untuk melakukan pemeriksaan penunjang x-ray foto cruris AP/lateral
sinistra namun penulis selaku dokter jaga terlalu fokus terhadap cedera kepala pasien
sehingga lupa dan tidak me-Asses serta melaporkan kemungkinan adanya frakttur pada
os cruris sinistra kepada DPJP (konsulen bedah jaga) yang bertugas.

DIAGNOSIS

1. CKS E2V2M5
2. SAH
3. Suspek Close Fraktur Cruris Sinistra

Rencana Terapi berdasarkan hasil konsultasi penulis dengan DPJP

1. O2 10 lpm NRM
2. Head up 30°
3. Wound toilet + hecting
4. Pasang Cervical collar rigid/ semi-rigid
5. RL loading 1000 cc, lanjut D5 : RL = 20 tpm
6. Ampisulbactam 1.5 gr/ 8 jam iv
7. Pamol 1 gr/ 8 jam iv
8. Ranitidine 50 mg/ 12 jam iv
9. Pasang catheter urethra 16 G
10. Rawat luka 1x per hari
11. Edukasi keluarga
12. Bila jadi CKB —> intubasi + rawat ICU
9
10