Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

PRESENTASI KASUS KE-1

Kepada Yth:

Tanggal

: 04 Juli 2012

Jam

: 08.00 WITA s/d selesai

Tempat

: Neurology Conference Room

STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL

DI SUBKORTIKAL (ASPEK NEUROANATOMI)

Nama
NRI

:
:

dr. Andreaw Pranolo

12.008 / S

Oponen I :
Oponen II :
Komentator :

dr. Dani Prasetya

dr. Sekplin Sekeon
dr. Vivi Cornelis

Moderator :
Narasumber :

dr. Rizal Tumewah, SpS

dr. Herlyani Khosama, SpS

DEPARTEMEN NEUROLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT/BLU RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU
MANADO
2012
PENDAHULUAN
1

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Stroke merupakan suatu kegawatan neurologi yang serius dan menduduki

peringkat yang tinggi sebagai penyebab kematian. Perdarahan intraserebral
terhitung sekitar 10 - 15% dari seluruh stroke, memiliki tingkat mortalitas dalam
30 hari sekitar 35 52% dan separuh dari kematian tersebut terjadi dalam 2 hari
pertama. Dalam suatu penelitian 1041 kasus stroke hemoragik, 50%

di daerah

subkortikal, 35% di daerah lobus, 10% di daerah serebellum, dan 6% didaerah

batang otak. Kematian dalam 1 tahun pertama pada stroke hemoragik bervariasi
tergantung lokasinya; 51% di daerah subkortikal, 57% di daerah lobus, 42%
di daerah serebellum, dan 65% di daerah batang otak.1
Dalam suatu penelitian 203 kasus stroke hemoragik dengan pemeriksaan
CT scan kepala ditemukan 85% supratentorial dan 15% infratentorial.
Supratentorial terbagi menjadi di daerah subkortikal 53% (putamen 25%, talamus
23%, kaudatus 5%) dan lobus 32% (1 lobus 15%, 2 lobus 13%, 3 lobus 4%).
Infratentorial di serebellum 11% dan pons 4%.2
Serabut-serabut subkortikal terdiri dari komisural, asosiasi, proyeksi.
Komisural terdiri dari corpus callosum, anterior dan posterior komisural. Asosiasi
terdiri dari fasikulus longitudinalis superior, cingulum, fasikulus oksipitofrontalis
superior dan inferior. Proyeksi terdiri dari kapsula interna. Serabut proyeksi
menghubungkan ke atau dari talamus, menghubungkan ke basal ganglia, batang
otak dan spinal cord.3
Berikut akan dilaporkan sebuah kasus Stroke Perdarahan Intraserebral di
Subkortikal yang dirawat di RSUP Prof.dr. R.D. Kandou Manado.

LAPORAN KASUS
2

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Identitas dan Anamnesis

Seorang laki-laki umur 64 tahun, pekerjaan wiraswasta, pendidikan tamat SLTA,
agama Protestan, alamat di Kec. Amurang Selatan Kab. Minahasa Selatan,
kiriman RSUD Amurang, masuk RS tgl 26 Mei 2012 jam 16.35 dengan keluhan
utama kelemahan anggota gerak kanan sejak 9 jam SMRS.
Kelemahan anggota gerak kanan dialami penderita sejak 8 jam SMRS yang terjadi
tiba-tiba, saat sedang mau ke kamar mandi, terdengar penderita teriak minta
tolong dan saat ditemukan penderita dalam keadaan jatuh dengan posisi
terlentang, penderita sudah tidak bisa menggerakkan anggota gerak kanannya.
Ditemukan ada luka lecet di betis sebelah kanan, tanda-tanda benturan pada
kepala tidak ditemukan. Sebelumnya penderita melakukan aktivitas dan ada
keluhan sakit kepala. Penderita juga bicara pelo dan merasakan kram-kram pada
anggota gerak sebelah kanan. Penderita muntah 6x berisi cairan dan sisa makanan,
penglihatan kabur. Riwayat penurunan kesadaran, demam, kejang, telinga
berdenging tidak dialami penderita. Buang air besar dan buang air kecil normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat penyakit
hipertensi, kencing manis, kolesterol, asam urat, jantung disangkal.
Riwayat Keluarga
Orang tua, saudara tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Penderita adalah seorang wiraswasta, pendidikan tamat SLTA, tinggal di rumah

beton, ada 2 kamar dihuni oleh 3 orang dewasa. Penderita tidak pernah merokok,
tidak pernah minum-minum beralkohol.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik umum, keadaan umum sedang, status antropometri berat
badan 70 kg, tinggi badan 170 cm.
Pada tanda vital tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 76x/menit regular isi
cukup, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,80C. Kepala : tidak ditemukan jejas.
Tidak ditemui tanda-tanda anemis pada konjungtiva maupun ikterik pada sclera.
Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, trakea
letak ditengah. Pada pemeriksaan dada dengan inspeksi ditemukan bentuk dada
yang normal, simetris, tidak terdapat jejas atau deformitas dengan permukaan
terangkat bersamaan saat inspirasi, tidak ada retraksi. Pada auskultasi tidak
ditemukan ronkhi maupun whezzing pada paru. Pada pemerikaan jantung SI-II
reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Pada pemeriksaan abdomen datar,
tidak terdapat jejas, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pekak
berpindah, hepar dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak
ditemukan edema, akral hangat dengan kesan vaskularisasi yang baik. Status
lokalis : vulnus ekskoriasi di betis kanan.
Pada pemeriksaan fisik status neurologis, GCS : E4M6V5=15, pupil bulat isokor,
dengan diameter kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap
reaksi cahaya langsung maupun tidak langsung. Pemeriksaan tanda rangsang
meningeal kaku kuduk tidak ada, laseque >70, kernig >130. Pada pemeriksaan
nervi craniales : N. I: tidak dievaluasi, N. II: visus, lapangan pandang normal,
funduskopi OD: papil bulat, batas tegas, rasio aa/vv = 2:3, reflek macula (+),
crossing phenomenon(-), perdarahan (-), funduskopi OS: papil bulat, batas tegas,
rasio aa/vv = 2:3, reflek macula (+), crossing phenomenon(-), perdarahan (-),
N. III,IV,VI: dolls eye movement (+), N. V: tidak dievaluasi, N VII: paresis (+)
sentral kanan, N. VIII: tidak dievaluasi, N. IX,X,XI: normal, N. XII: paresis (+)
sentral kanan. Pada pemeriksaan status motorik : hemiparesis kanan. Kekuatan
4

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

anggota gerak atas: 1/1/1/1 5/5/5/5, kekuatan anggota gerak bawah: 1/1/1/1
5/5/5/5. Tonus otot pada anggota gerak kanan menurun dan anggota gerak kiri
normal. Refleks fisiologis : bisep +/++ ; trisep +/++, brachioradialis +/++, KPR +/
++, APR +/++, reflex patologis : H-T -/-; babinsky group : -/-. Status sensorik:
hemihipestesia dan hemihipalgesia kanan , proprioseptif ekstremitas tidak
terganggu. Status autonom : hidrosis normal; inkontinensia dan retensi ().
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan laboratorium tgl 26 Mei 2012, kadar
hemoglobin 13.5gr/dl, leukosit 7.4/mm3, trombosit 220.000/mm3, gula darah
sesaat 129mg/dl, ureum 26mg/dl, kreatinin 1mg/dl, natrium 126 mmol/L, kalium
3.3 mmol/L, klorida 110 mmol/L.
Pemeriksaan EKG didapatkan incomplete RBBB, occational PVC, left arterial
enlargement.
CT scan kepala : tampak gambaran hiperdens di daerah kapsula interna, talamus.

Volume perdarahan : ( 3,3 x 1,7 x 3,5 ) : 2 = 10 cc

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Skor Stroke Sirriraj : ( 2,5x0 ) + ( 2x1 ) + ( 2x1 ) + ( 0,1x80 ) ( 3x0 ) 12

= 12 12 = 0 meragukan, perlu pemeriksaan CT scan
Algoritma Gajah Mada : Stroke hemoragik
National Institute of Health Stroke Scale ( NIHSS ) : 12
Penderita di diagnosis dengan stroke hemoragik, hiponatremia ringan,
hipokalemia ringan.
Penatalaksanaan adalah bed rest, elevasi kepala 30, mobilisasi kiri/kanan tiap
2 jam, pasang jalur intravena Nacl 0.9% 500cc 14 gtt per menit, citicoline
2 x 500mg amp (iv), ranitidine 2 x 1 amp (iv), tramadol 2 x 50mg caps po, kapsul
garam 3 x 500mg caps po, kalium 2 x 1 tab po .
Direncanakan untuk pemeriksaan X-foto Thorax PA, periksa laboratorium puasa.
Follow Up :
Pada perawatan hari keempat, kelemahan anggota gerak kanan dan kramkram ada perbaikan, nyeri kepala berkurang, Pada pemeriksaan fisik status
generalis ditemukan kesadaran komposmentis, tekanan darah 130/80 mmHg,
frekuensi nadi 80 x/menit regular, frekuensi nafas 20 x/menit, suhu 36,7, 0C. Pada
pemeriksaan neurologis, GCS : E4M6V5=15, pupil bulat isokor, dengan diameter
kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap reaksi cahaya
langsung maupun tidak langsung.TRM: kaku kuduk tidak ada , laseque >70,
kernig >135. Nervi craniales: paresis N.VII dan N.XII sentral kanan. Status
Motorik : hemiparesis kanan. Kekuatan anggota gerak atas: 2/2/1/1 5/5/5/5,
kekuatan anggota gerak bawah: 2/2/2/2 5/5/5/5. Tonus otot pada anggota gerak
kanan menurun dan anggota gerak kiri normal. Refleks fisiologis : bisep +/++ ;
trisep +/++, brachioradialis +/++, KPR +/++, APR +/++, reflex patologis : H-T -/-;
babinsky group : -/-. Status sensorik: hemihipestesia dan hemihipalgesia kanan
berkurang , proprioseptif ekstremitas tidak terganggu. Status autonom : hidrosis
normal; inkontinensia dan retensi ().

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Hasil pemeriksaan laboratorium : albumin 3,6 g/dl, gula darah puasa 97 mg/dl,
SGOT 58 U/L, SGPT 24 U/L, kolesterol total 156 mg/dl, natrium 146 mmol/L,
kalium 3,78 mmol/L, klorida 103 mmol/L.
Faal haemostasis: fibrinogen 466mg/dL, APTT 28,0, PT 12,0 ( INR 0,94 )
Hasil x-foto thorax AP : kesan cor dan pulmo normal.
Hasil konsul rehabilitasi medik : fisioterapi.
Diagnose kerja adalah : stroke hemoragik.
Penatalaksanaan adalah bed rest, elevasi kepala 30, mobilisasi kiri/kanan tiap
2 jam, pasang jalur intravena Nacl 0.9% 500cc 14 gtt per menit, citicoline
2 x 500mg amp (iv), ranitidine 2 x 1 amp (iv), vit B1B6B12 3 x1 tab po, tramadol
2 x 50mg caps po prn nyeri kepala.
Perawatan hari kesembilan, kelemahan anggota gerak kanan lebih membaik. Pada
pemeriksaan fisik status generalis ditemukan kesadaran komposmentis, tekanan
darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 84 x/menit regular isi cukup, frekuensi nafas
20 x/menit, suhu 36,8,0C. Pada pemeriksaan neurologis, GCS : E4M6V5=15,
pupil bulat isokor, dengan diameter kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan
kiri reaktif terhadap reaksi cahaya langsung maupun tidak langsung. TRM: kaku
kuduk tidak ada , laseque >70, kernig >135. Nervi craniales: paresis N.VII dan
N.XII sentral kanan. Status Motorik : hemiparesis kanan. Kekuatan anggota gerak
kanan atas dan bawah: 3/3/2/2 dan 3/3/3/3, kekuatan anggota gerak kiri atas dan
bawah: 5/5/5/5 dan 5/5/5/5. Tonus otot pada anggota gerak kanan menurun dan
anggota gerak kiri normal. Refleks fisiologis : bisep +/++ ; trisep +/++,
brachioradialis +/++, KPR +/++, APR +/++, reflex patologis : H-T -/-; babinsky
group : -/-. Status sensorik: hemihipestesia dan hemihipalgesia kanan berkurang ,
proprioseptif ekstremitas tidak terganggu. Status autonom : hidrosis normal;
inkontinensia dan retensi ().

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Hasil pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin 14,5 gr/dl, leukosit 6100/mm3,

hematokrit 41,2, trombosit 237000/mm3, asam urat 3,5, kolesterol 159, HDL 36,
LDL 108, SGOT 44, SGPT 20, trigliserida 77.
Diagnosis kerja adalah : stroke hemoragik.
Penatalaksanaan : Citicoline 2 x 500mg po, vit B1B6B12 3 x 1 po
Pasien keluar Rumah Sakit tanggal 8 Juni 2012 dengan kekuatan anggota gerak
atas 3/3/3/3 5/5/5/5 dan anggota gerak bawah 3/3/3/3 5/5/5/5

Diagnosis
Klinis

: Hemiparesis kanan, Hemihipestesia dan hemihipalgesia kanan, Paresis

N VII dan Paresis N XII sentral kanan

Topis

: Subkortikal ( Talamus, Kapsula Interna )

Etiologis

: Stroke Hemoragik ( Perdarahan di arteri cerebri media)

Patologis : Perdarahan
Tambahan : Hiponatremia, hipokalemia

Prognosis
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad Malam

PEMBAHASAN
8

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Definisi stroke menurut WHO adalah tanda-tanda klinis yang berkembang

cepat dari gangguan fungsi otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih, menyebabkan kematian tanpa ada
penyebab lain selain vaskuler. Poin-poin penting dalam definisi stroke adalah
kelainan saraf yang terjadi secara mendadak, terdapat gangguan fungsional otak
fokal maupun global, disebabkan oleh gangguan vaskuler di otak.1,4,17
Vaskularisasi Otak
Anatomi sistem vaskular otak dapat dibagi menjadi 2 bagian : anterior
(carotid circulation) dan posterior (vertebrobasiler circulation).
Arteri karotis interna pada kedua sisi menghantarkan darah ke otak melalui
percabangan utamanya, arteri serebri media dan arteri serebri anterior serta arteri
choroidalis anterior (sirkulasi anterior). Kedua arteri vertebralis bergabung di
garis tengah pada batas kaudal pons untuk membentuk arteri basilaris, yang
menghantarkan darah ke batang otak dan serebellum, serta sebagian hemisfer
serebri melalui cabang terminalnya, arteri serebri posterior (sirkulasi posterior).
Sirkulasi anterior dan posterior berhubungan satu dengan lainnya melalui sirkulus
arteriosus Willisi.5,6,16
Arteri serebri anterior berasal dari bifurkasio arteri karotis interna dan
kemudian berjalan kearah medial dan rostal. Arteri serebri anterior kedua sisi
terletak berdekatan satu dengan lainnya pada garis tengah di depan lamina
terminalis, kedua arteri berjalan secara pararel ke atas dan ke posterior. Tempat ini
juga merupakan tempat hubungan anastomosis antara kedua arteri serebri anterior
melalui arteri komunikans anterior. Arteri ini mensuplai permukaan medial
hemisfer serebri.5,6,14
Arteri serebri media merupakan cabang terbesar arteri karotis interna.
Arteri ini mensuplai seluruh permukaan lateral hemisferi serebri. Arteri serebri
media memiliki hubungan anastomosis kortikal dengan arteri serebri anterior dan
arteri serebri posterior.5,6,14
.
9

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Gambar sirkulasi darah serebri, sirkulasi anterior (putih), sirkulasi posterior (biru)
Arteri serebri posterior melengkung ke arah lateral dan belakang di sekeliling
mesencephalon, kemudian bergabung dengan ramus kommunikan posterior arteria
karotis interna. Cabang-cabang kortikal menyuplai permukaan inferolateral dan
medial lobus temporalis serta permukaan lateral dan medial lobus occipitalis. Jadi
arteri serebri posterior memperdarahi korteks visual. Cabang-cabang sentral
menembus substansia otak dan memperdarahi talamus, nucleus lentiformis,
glandula pinealis, corpus genikulatum.5,6,14

Gambar suplai arteri bagian dalam otak

Arteri Serebri Anterior7

Cabang
Permukaan

Struktur Suplai
Motor cortex (lower limb)

Fungsi
Mengatur gerakan

Gejala Klinik
Contralateral Leg:

lower limb
Menerima sensory

UMN weakness and

Sensory cortex ( lower

10

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo
limb)
Suplemental motor area

lower limb
Motivation, planning,

(dominant hemisphere)

organizing of complex

cortical sensory loss,

frontal lobe
behavioral

behavior
Lentikulostriata

Prefrontal cortex
Internal capsule (anterior

Corticopontine dan

limb)

thalamocortical

Arteri Serebri Media

Cabang
Permukaan kiri

Permukaan kanan

Anterior choroidal

Struktur Suplai
Area Broca
Area Wernicke
Motor cortex

Fungsi
Expressive speech
Receptive speech
Movement from head,

Sensory cortex
Motor cortex
Sensory cortex

neck, trunk, arm

Sensation
Movement
Sensation

Internal capsule

Corticospinal,

cortical sensory loss

UMN hemiparesis,

(posterior limb),

thalamocortical, visual,

sensory abnormalities,

globus pallidus,

limbic related to fear,

homonym hemianopsia,

optic tract, medial

memory, emotion

change in memory,

parts of temporal
Lentikulostriata

abnormalities

Gejala Klinik
Right face, arm: UMN
weakness, cortical
sensory loss, aphasia
Left face, arm: UMN
weakness, hemineglect,

emotion

lobe
Striatum (caudate

Received cortical input

Movement disorders

and putamen)
Globus pallidus

relayed to basal ganglia

Site of origin of output

Movement disorders

Internal capsule

from basal ganglia

Corticopontine and

Pure UMN hemiparesis

(anterior limb)
Internal capsule

thalamocrtical
Corticobulbar tract

Pure UMN hemiparesis

(genu)

Arteri Serebri Posterior7

Cabang
Permukaan

Deep

Struktur Suplai
Occipital lobe

Fungsi
Primary and secondary

Gejala Klinik
Homonymous

visual
Connecting visual

hemianopsia,

Splenium of corpus
callosum
Inferior and medial

association
Recognition and

parts of temporal lobe

Thalamus

interpretation of face
Relay center for

hemisensory loss,
alexia without
agraphia

descending and ascending

information; integration

11

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo
of cerebral cortex and rest
Internal capsule

of the CNS
Corticospinal lateral and

(posterior limb)

anterior tracts

Pada kasus ini berdasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik

didapatkan adanya hemiparesis yang berat menyeluruh, hemihipestesi dan
hemihipalgesi. Maka sesuai dengan kepustakaan pada kasus ini terjadi perdarahan
karena pecahnya pembuluh darah otak di arteri serebri media cabang arteri
choroidalis anterior yang memperdarahi krus posterior kapsula interna.
Struktur Subkortikal
Struktur

subkortikal

meliputi

basal

ganglia,

talamus,

nukleus

subtalamikus, kapsula interna, hipotalamus, red nucleus, substansia nigra,

serebellum dan batang otak. Subkortikal mempunyai berbagai macam proses
informasi dimana secara anatomi dan fungsinya berhubungan dengan korteks
serebri. Lesi di subkortikal berupa hemiparesis yang menyeluruh (wajah, tangan,
tungkai), loss hemisensory, gangguan lapangan pandang.8,9

Pada kasus ini didapatkan hemiparesis yang berat dengan kekuatan otot
tangan kanan 1111 dan tungkai kanan 1111, hemihipestesi dan hemihipalgesi
kanan. Maka sesuai dengan kepustakaan pada kasus ini topisnya terletak di
subkortikal.
12

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Traktus Kortikospinalis
Traktus ini berasal dari korteks motorik di gyrus precentralis dan berjalan
melalui substansia alba serebri (korona radiata), krus posterior kapsula interna,
bagian sentral pedunkulus serebri, pons, dan basal medulla oblongata. Traktus ini
di dalam medulla oblongata membentuk benjolan yang disebut piramid, sehingga
dikenal dengan nama traktus piramidalis. Pada pertemuan medulla oblongata dan
medulla spinalis, 80-85% serabut pyramidal menyilang ke sisi lain di dekusasio
piramidum (traktus kortikospinalis lateral). Serabut yang tidak menyilang ke sisi
lain (traktus kortikospinalis anterior). Pada tingkat servikal dan torakal,
kemungkinan juga terdapat beberapa serabut yang tetap tidak menyilang dan
mempersarafi neuron motorik ipsilateral di kornu anterior, sehingga otot-otot leher
dan badan mendapatkan persarafan kortikal bilateral.11,12
Pada

pemeriksaan

didapatkan

hemiparesis. Maka

sesuai

dengan

kepustakaan dapat terjadi hemiparesis karena adanya suatu lesi di traktus

kortikospinalis yang mengatur motorik dan juga terjadi kontralateral dari sisi lesi
karena traktus ini menyilang di daerah medulla oblongata sehingga manifestasi
klinisnya terjadi hemiparesis yang kontralateral.

13

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Traktus Kortikonuklearis (Traktus Kortikobulbaris)

Beberapa serabut traktus piramidalis membentuk cabang ketika melewati
otak tengah dan kemudian berjalan lebih ke dorsal menuju nuklei nervi kranialis
motorik. Serabut yang mempersarafi nuklei batang otak ini sebagian menyilang
dan sebagian lagi tidak menyilang. Nuklei yang menerima input traktus
piramidalis adalah nuklei yang memediasi gerakan volunter otot-otot kranial
melalui nervus kranialis V, VII, IX, X, XI dan XII. Kebanyakan nervi kranialis
motorik mendapat persarafan bilateral.11,12
Pada pemeriksaan didapatkan adanya paresis N. VII dan N. XII tipe
sentral. Maka sesuai dengan kepustakaan dapat terjadi karena adanya lesi
supranuklear dari traktus kortikonuklear pada N. VII dan N. XII sehingga
menimbulkan paresis tipe sentral sesuai dengan gambaran klinisnya.

14

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Gambar perjalanan traktus piramidalis

Sistem Sensorik
Pemeriksaan sistem sensorik secara umum terbagi menjadi :11,12
1. Eksteroseptif
Beberapa reseptor memberikan informasi kepada tubuh mengenai
perubahan di linkungan eksternal meliputi raba halus, nyeri, suhu.
2. Propioseptif
Menghantarkan informasi mengenai getar, posisi sendi, diskriminasi dua
titik.

15

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Gambar perjalanan sistem sensorik

Traktus utama dari sistem sensorik terbagi menjadi :11,12
1. Traktus spinotalamikus anterior
Impuls timbul di reseptor kutaneus dan dihantarkan di sepanjang serabut
saraf perifer yang bermielin ke ganglion radiks posterior (neuron tingkat
pertama). Di dalam medulla spinalis, prosesus sentralis sel ganglion radiks
dorsalis berjalan di kolumna posterior sekitar 2-15 segmen ke atas,
sedangkan kolateralnya berjalan 1 atau 2 segmen ke bawah, membentuk
kontak sinaptik dengan sel-sel pada berbagai tingkat segmental di
substansia grisea kornu posterior. Sel-sel tersebut (neuron kedua)
kemudian membentuk traktus spinotalamikus anterior, yang serabutserabutnya menyilang di komisura spinalis anterior, berjalan naik di dalam
funikulus anterolateralis kontralateral, dan berakhir di nukleus ventralis
posterolateralis talami, bersama-bersama dengan serabut-serabut traktus
spinotalamikus lateralis dan lemniskus medialis. Neuron ketiga di nukleus

16

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

talamus ini kemudian memproyeksikan aksonnya ke girus pre-sentralis di

dalam traktus talamokortikalis.
2. Traktus spinotalamikus lateralis
Ujung saraf bebas di kulit merupakan reseptor perifer untuk stimulus nyeri
dan suhu. Ujung saraf bebas melewati bagian lateral radiks posterior
(neuron pertama) ke dalam medulla spinalis dan kemudian terbagi secara
longitudinal

menjadi kolateral-kolateral yang pendek dan berakhir di

dalam satu atau dua segmen subtansia gelatinosa, membuat kontak

sinaptik dengan neuron funikularis (neuron kedua) yang prosesusnya
membentuk traktus spinotalamikus lateralis. Prosesus ini menyilang garis
tengah di kommisura spinalis anterior sebelum berjalan naik di funikulus
lateralis kontralateral menuju talamus.
Serabut yang menghantarkan sensasi nyeri dan suhu terletak sangat
berdekatan satu dengan yang lain sehingga tidak dapat dipisahkan secara
anatomis. Jadi lesi pada traktus spinotalamikus lateralis merusak kedua
modalitas sensorik tersebut, meskipun tidak selalu dengan derajat yang
sama.
3. Kolumna posterior
Di dalam funikulus posterior medulla spinalis, serabut aferen yang berasal
dari ekstremitas bawah menempati bagian paling medial. Serabut aferen
dari bagian ekstremitas atas bergabung di medulla spinalis setingkat
vertebra servikalis dan terletak lebih lateral, sehingga funikulus posterior
setingkat ini terdiri dari dua kolumna: fasikulus grasilis di bagian medial
dan fasikulus kuneatus di bagian lateral. Serabut-serabut di kolumna ini
berakhir di nuclei yang namanya sesuai di medulla bagian bawah, yaitu
masing-masing nucleus grasilis dan nucleus kuneatus. Nuklei kolumna
posterior ini mengandung neuron kedua, yang memproyeksikan aksonnya
ke thalamus. Semua serabut bulbotalamikus menyilang garis tengah ke sisi
kontralateral saat berjalan naik, membentuk lemnikus medialis. Serabutserabut tersebut berjalan ke medulla oblongata, pons, dan otak tengah dan
berakhir di nucleus ventralis posterolateralis talami (VPL). Di sini serabut
tersebut membentuk kontak sinaptik dengan neuron ketiga, yang kemudian
17

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

membentuk traktus talamokortikalis; traktus ini berjalan naik melalui

kapsula interna (bagian posterior traktus piramidalis) dan melalui korona
radiata ke korteks somatosensorik primer di girus post-sentralis.

Gambar kolumna posterior

Pada pemeriksaan didapatkan adanya hemihipestesi dan hemihipalgesi.
Maka sesuai dengan kepustakaan dapat terjadi hemihipestesi karena adanya suatu
lesi di traktus spinotalamikus anterior yang mempunyai fungsi untuk raba halus.
Sedangkan terjadi hemihipalgesia karena adanya suatu lesi di traktus
spinotalamikus lateral yang mempunyai fungsi untuk nyeri dan suhu.
Kapsula Interna
Kapsula interna berbentuk seperti huruf V pada potongan horizontal.
Kapsula interna terdiri dari anterior limb, terletak diantara nukleus kaudatus dan
nukleus lentiformis (putamen dan globus pallidus); posterior limb, terletak
diantara thalamus dan nukleus lentiformis; genu, terletak di pertemuan antara
anterior limb dan posterior limb. 3,6
Serabut kapsula interna: anterior limb terdiri dari kortikopontine dan
thalamocortical (dorsomedial, anterior); genu terdiri dari corticobulbar; posterior
limb terdiri dari kortikopontine, thalamocortical (ventral posterior, ventral lateral,
ventral anterior), kortikospinal (arm, trunk, leg).3,6
Serabut dan aliran darah kapsula interna3
18

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Anterior limb

Genu
Postreior limb

Fibers
Corticopontine

Blood supply
Lenticulostriate artery (deep

Thalamocortical (from

branches from middle and

dorsomedial and anterior

anterior artery)

nuclei)
Corticobulbar
Corticopontine

Anterior choroidal artery

Anterior choroidal artery

Thalamocortical (from VP, VL

Lenticulostriate artery (deep

and VA)

branches from MCA)

Talamus
Talamus merupakan massa substansia grisea besar yang berbentuk seperti telur
dan membentuk sebagaian diencephalon. Ada dua buah talamus dan masingmasing terletak di sisi ventrikulus tersier. Ujung anterior talamus sempit dan bulat
serta merupakan batas lateral foramen interventrikuler. Ujung posterior melebar
membentuk pulvinar, yang tergantung melewati colliculi superior. Permukaan
inferior bersambung dengan tegmentum mesencephali. Permukaan medial talamus
membentuk dinding lateral ventrikulus tersier.13,14
Fungsi talamus :13,14
1. Talamus merupakan titik peremuan subkortikal terbesar untuk semua
impuls sensorik propioseptif dan eksteroseptif.
2. Merupakan stasiun relay untuk semua impuls. Talamus mengirimkan
komponen eferen kecil ke striatum, tetapi sebagian besar outputnya
berjalan ke korteks serebri. Semua impuls sensorik (selain impuls
olfaktori) harus berjalan melalui thalamus. Talamus juga disebut sebagai
pintu gerbang.
3. Pusat integrasi dan koordinasi. Substrat neural fenomena dasar tertentu
seperti nyeri, rasa tidak senang, dan rasa nyaman telah terdapat di
thalamus sebelum ke atas menuju korteks.
4. Talamus memodulasi fungsi motorik (basal ganglia dan serebellum).
5. Beberapa nuclei juga merupakan komponen ascending reticular activating
system (ARAS). Impuls pengaktivasi dari ARAS dihantarkan oleh nuklei
talami tertentu (nukleus ventralis anterior, nukleus intralaminaris, nukleus
retikularis).
19

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Talamus terbagi menjadi tiga bagian utama:13,14

1. Anterior.
Bagian talamus ini mengandung nucleus anterior thalami. Nuklei tersebut
menerima

traktus

mammillothalamicus

dari

nukleus

mammillare.

Fungsinya berhubungan erat dengan fungsi sistem limbik, yaitu berkaitan

dengan emosi dan mekanisme memori yang baru.
2. Medial
Bagian talamus ini mengandung nucleus dorsomedial yang lebih besar dan
beberapa nucleus yang lebih kecil. Fungsinya mengintegrasikan berbagai
informasi sensorik termasuk informasi somatic, visceral dan olfaktorius,
serta mengaitkan informasi tersebut dengan perasaan emosional dan
keadaan seseorang.
3. Lateral
Nuklei terbagi menjadi deretan dorsal dan ventral.
a. Nukleus deretan dorsal
Deretan ini meliputi nukleus dorsalis lateralis thalami, nukleus
posterolateral talami dan pulvinar talami. Ketiganya memiliki
hubungan dengan nukleus talamus lainnya, juga dengan lobus
parietalis, gyrus cinguli serta lobus occipitalis dan temporalis.
b. Nukleus deretan ventral
Deretan ini terdiri dari:
-

Nukleus ventralis anterior.

Nukleus ventralis lateralis.

Nukleus ventralis posterior :

Nukleus ventralis posteromedialis
Nukleus ventralis posterolateralis

20

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Gambar Nukleus Talamus

Vaskularisasi talamus terdiri dari :13,14
1. Arteri talami-perforans anterior dan posterior.
Arteri talami-perforans anterior (arteri talamoteberalis) merupakan cabang
arteri komunikans posterior yang menyuplai bagian rostral talamus. Arteri
talami-perforans posteriror (arteri talami perforans) berasal dari arteri
serebri posterior, menyuplai bagian basal dan medial talamus.
2. Arteri talamogenikulatum
Berasal dariarteri serebri posterior, menyuplai bagian lateral talamus.
3. Arteri khoroidea posterior lateralis dan medialis
Menyuplai korpus genikulatum, nukleus medialistalami dan nukleus
posteromedialis talami, serta pulvinar. Arteri khoroidea posterior medialis
bercabang ke mesensefalon, menyuplai pleksus khoroideus ventrikel
ketiga. Arteri khoroidea posterior lateralis menyuplai pleksus khoroideus
ventrikel lateral dan memiliki anastomosis dengan arteri khoroidea
anterior.

Gambar vaskularisasi talamus

Nukleus talamus dan fungsinya
21

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Anterior

Nukleus thalamus

Fungsinya
Irama emosional, mekanisme memori yang

Dorsomedial

baru
Integrasi informasi, viseral serta emosional

Pulvinar, posterolateralis
Ventralis anterior
Ventralis lateralis
Ventralis posteromedialis (VPM)
Ventralis posterolateralis (VPL)
Nukleus genikulatum medial
Nukleus genukulatum lateral

dan keadaan seseorang

Visual assosiasi, auditory assosiasi
Mempengaruhi aktivitas korteks motorik
Mempengaruhi aktivitas korteks motorik
Menghantarkan sensorik
Menghantarkan sensorik
Pendengaran
Visual

Gambar hubungan aferen dan eferen nukleus ventralis

Faktor resiko pada kasus ini bukan oleh suatu hipertensi. Jadi
kemungkinan dapat disebabkan oleh suatu aneurisma, malformasi arteriovenous,
penyakit vascular yang meliputi vaskulitis dan angiopati amiloid.

22

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

Aneurisma yang paling sering menyebabkan suatu perdarahan adalah anuerisma

sakular (berry) yang ditemukan pada titik bifurkasio arteri intrakranial.
Aneurisma ini terbentuk pada lesi pada dunding pembuluh darah yang
sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan struktural (biasanya kongenital),
maupun cedera akibat hipertensi. Lokasi tersering aneurisma sakular adalah arteri
komunikans anterior (40%), bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%),
dinding lateral arteri karotis interna (30%) dan basilar tip (10%).5

Gambar lokasi tersering aneurisma intrakranial

DAFTAR PUSTAKA

1. AHA/ASA Guideline. Guideline for the Management of Spontaneous

Intracerebral Hemorrhage in Adults. ahajournal.org. 2007.
23

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

2. Sacco

RL.

Pathogenesis,

Classification

and

Epidemiology

of

Cerebrovascular Disease. In: Houston Textbook of Neurology Merrits ed.

Merrits Neurology 10th edition. New York. Lippincott Williams and
Wilkins. 2000: p181-185.
3. Krebs C, Weinberg J, Akesson E. The Cerebral Cortex. In: Harvey RA. ed.
Neuroscience. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins. 2012: p243268.
4. Gofir A. Definisi Stroke, Anatomi, Vaskularisasi Otak dan Patofisiologi
Stroke. Dalam: Herdanto DY. (editor). Manajemen Stroke. Yogyakarta.
Pustaka Cendekia Press. 2011: hal 17-19.
5. Baehr M. & Frotscher M. Suplai Darah dan Gangguan Vaskular Sistem
Saraf Pusat. Dalam: Dimanti A. (alih bahasa), Suwono WJ. (editor).
Diagnosis Topik Neurologi Duus edisi 4. Jakarta. EGC. 2005: hal 373-385.
6. Snell RS. Vaskularisasi Otak dan Medulla Spinalis. In: Sugiharto L. (alih
bahasa), Dimanti A, Hartanto H. (editor). Neuroanatomi Klinik edisi 5.
Jakarta. EGC. 2007: hal 525-554.
7. Krebs C, Weinberg J, Akesson E. Blood Supply to the Cortex. In: Harvey
RA. ed. Neuroscience. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins.
2012: p263-268.
8. Rohkamm R. Fundamental. In: Taub E. ed. Color Atlas of Neurology. New
York. Thieme. 2004: p24-25.
9. Rolak LA. Approach to the Patient with Neurologic Disease. In: Merrit J.
ed. Neurology Secret. Philadelphia. Mosby Elsevier. 2010: p68-70.
10. Kase CS. Clinical Presentations of Intracerebral Hemorrhage. In:
Carhuapoma JR, Mayer SA, Hanley DF. ed. Intracerebral Hemorrhage.
New York. Cambridge University Press. 2010: p101-120.
11. Baehr M. & Frotscher M. Sistem Somatosensorik dan Sistem Motorik.
Dalam: Dimanti A. (alih bahasa), Suwono WJ. (edior). Diagnosis Topik
Neurologi Duus edisi 4. Jakarta. EGC. 2005: hal 18-116.
12. Krebs C, Weinberg J, Akesson E. Ascending Sensory Tracts and
Descending Motor Tracts. In: Harvey RA. ed. Neuroscience. Philadelphia.
Lippincott Williams and Wilkins. 2012: p118-150.

24

Stroke Perdarahan Intraserebral di Subkortikal ( Aspek Neuroanatomi )

Andreaw Pranolo

13. Baehr M. & Frotscher M. Diensefalon dan Sistem Nervus Autonom:

Dimanti A. (alih bahasa), Suwono WJ. (edior). Diagnosis Topik Neurologi
Duus edisi 4. Jakarta. EGC. 2005: hal 260-312.
14. Krebs C, Weinberg J, Akesson E. The Thalamus. In: Harvey RA. ed.
Neuroscience. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins. 2012: p271289.
15. Ropper AH, Brown RH. Major Categories of Neurologic Disease. Adams
& Victors Principles of Neurology 9th edition. New York. McGraw-Hill
Companies. 2009: p746-845.
16. Fan JS et al. Hemorrhagic Transformation of Stroke Secondary to
Spontaneus Internal Carotid Artery Disecction. Case Report. J Chin Med
Assoc. Elsevier. 2006
17. Qureshi AI et al. Spontaneus Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med.
2001.

25