Diskusi Topik

ENDOKARDITIS INFEKTIF

Disusun Oleh:

Angeliani Yuhandi, S.Ked

Aditya Dwi Cahya,S.Ked
Wizda Permata Evriza, S.Ked
Yogi Amorega, S.Ked

Pembimbing:

dr. Citra Prima Sari, Sp.JP-FIHA

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KARDIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2022
 2

A. Definisi

Endokarditis infektif adalah infeksi pada lapisan endokardium dan

katup jantung. Endokarditis infektif terdiri atas:1,2

- Endokarditis infektif akut, terjadi secara tiba-tiba dan dalam

beberapa hari dapat berakibat fatal. Bakteri penyebab endokarditis

infektif akut kadang-kadang cukup kuat untuk menginfeksi katup

jantung yang normal atau sehat.

- Endokarditis infektif subakut yaitu terjadi secara bertahap dalam

beberapa minggu sampai beberapa bulan bakteri penyebab

endokarditis infektif subakut hampir selalu menginfeksi katup

normal atau katup yang sudah mengalami kelainan struktur

maupun katup yang rusak.

B. Epidemiologi

Insiden dari endokarditis infektif sulit ditentukan karena kriteria

diagnosis dan pelaporannya bervariasi dengan rangkaian yang berbeda.

Endokarditis infektif merupakan penyakit yang jarang terjadi namun dapat

mengancam jiwa dengan angka kejadian sekitar 3 – 10 kasus per 100.000

populasi per tahun.3

Demografi usia rata-rata pasien dengan endokarditis infektif telah

meningkat secara signifikan dalam beberapa dekade terakhir. Pada tahun

1962 usia rata-rata pasien yang endokarditis infeksi yang datang ke Rumah

Sakit Johns Hopkins adalah < 30 tahun dan usia 55-60 tahun pada 1990-an

dan 2000-an. Dalam laporan terbaru termasuk 58 pusat kesehatan di 25

negara, mencakup lebih dari 2700 pasien dengan endokarditis infektif yang
 3

terdiagnosis menggunakan kriteria Duke yang dimodifikasi dengan usia

rata-rata adalah 57,9 tahun. Endokarditis infektif lebih sering menyerang

pria dibandingkan wanita dimana sekitar dua pertiga kasus terjadi pada

pria.4

Saat era sebelum antibiotik, endokarditis infektif terutama

menyerang orang dewasa usia muda-pertengahan yang memiliki penyakit

jantung rematik (PJR) atau penyakit jantung bawaan (PJB). Seiring dengan

perkembangan antibiotik dan kemajuan dunia kedokteran, terjadi

perubahan profil faktor resiko endokarditis infektif. Faktor risiko

endokarditis infektif meliputi riwayat endokarditis infektif sebelumnya,

penyakit jantung struktural (penyakit katup, PJB), penggunaan katup

prostetik, penggunaan alat jantung implan (pacemaker, defibrillator),

hemodialisis, imunosupresi (diabetes, keganasan, infeksi human

immunodeficiency virus), penyalahgunaan obat intravena, infeksi kulit,

prosedur dental invasif, dan higiene oral yang buruk. PJR masih menjadi

faktor risiko utama endokarditis infektif di negara berkembang.3

Staphylococcus aureus saat ini merupakan penyebab paling umum

dari endokarditis infektif (26,6%), diikuti dengan streptococcus viridans

(18,7%), streptococcus lainnya (17,5%) dan enterococcus (10,5%).5

C. Etiologi

Sebagian besar kasus infektif endokarditis disebabkan oleh infeksi

bakteri gram positif, staphylococcus dan enterokokus. Ketiga kelompok

ini menyumbang 80-90% dari semua kasus, dengan staphylococcus aureus

adalah penyebab tersering (25-30% kasus), terutama pada pengguna katup

 4

prostetik, alat jantung implan, penyalahguna obat intravena, dan

imunosupresi. Mikroorganisme penyebab lain meliputi Streptococcus oral

(grup viridans) (20-25%), Staphylococcus koagulase negatif (11%),

Enterococcus faecalis (10%), dan bakteri gram negatif (5%) meliputi grup

HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, dan

Kingella), Enterobacteriaceae, dan basil gram negatif non-fermentasi.

Hasil kultur darah negatif dapat ditemukan pada 2-20% kasus

endokarditis, berkaitan dengan penggunaan antibiotik sebelum

pemeriksaan kultur darah dan mikroorganisme tertentu yang tumbuh

lambat atau sulit terdeteksi seperti Brucella, Coxiella burnetii, Bartonella,

Legionella, Tropheryma whipplei, dan jamur (Candida dan Aspergillus).6,7

Gambar 1. Etiologi mikrobiologi Endokarditis Infective 2

 5

D. Faktor Risiko

Kejadian endokarditis infektif meningkat seiring bertambahnya

usia. Saat era sebelum antibiotik, endokarditis infektif terutama menyerang

orang dewasa usia muda-pertengahan yang memiliki penyakit jantung

rematik (PJR) atau penyakit jantung bawaan (PJB). Seiring dengan

perkembangan antibiotik dan kemajuan dunia kedokteran, terjadi

perubahan profil faktor risiko endokarditis infektif. Faktor risiko

endokarditis infektif meliputi riwayat endokarditis infektif sebelumnya,

penyakit jantung struktural (penyakit katup, PJB), penggunaan katup

prostetik, penggunaan alat jantung implan (pacemaker, defibrillator),

hemodialisis, imunosupresi (diabetes, keganasan, infeksi human

immunodeficiency virus), penyalahgunaan obat intravena, infeksi kulit,

prosedur dental invasif, dan higiene oral yang buruk. PJR masih menjadi

faktor risiko utama EI di negara berkembang.3

E. Patogenesis

Tahap awal endokarditis infektif adalah berupa kerusakan atau

jejas endotel. Mekanisme penyebab jejas endotel yang tersering adalah

turbulensi aliran darah akibat abnormalitas intrakardiak kongenital atau

dapat diprovokasi oleh elektroda, kateter atau injeksi berulang partikel

pada penggunaan narkoba suntikan. Selain itu juga dapat disebabkan oleh

peradangan kronis seperti penyakit jantung rematik kronis dan lesi katup

degeneratif. Daerah jejas tersering yaitu katup atrioventrikular dan katup

semilunar.8
 6

Penggunaan kateter intravaskular atau alat tertentu dapat

menyebabkan trauma langsung pada endotel. Pada penyalahgunaan obat

intravena, injeksi yang terkontaminasi debris dapat merusak permukaan

katup trikuspid. Platelet dan fibrin akan bermigrasi pada lokasi kerusakan

untuk membentuk trombus steril sebagai respon dari kerusakan. Trombus

steril ini merupakan tempat yang optimal untuk mikroorganisme penyebab

infeksi membentuk nidus infeksi. Mikroorganisme yang sering

membentuk nidus infeksi adalah flora normal rongga mulut gram positif

seperti grup Streptococcus. Mikroorganisme gram positif memiliki afinitas

yang tinggi terhadap endotel vaskuler.8

Tahapan patogenesis endokarditis meliputi:8

i. Kerusakan endotel katup

ii. Pembentukan trombus fibrin-trombosit

iii. Perlekatan bakteri pada plak trombus-trombosit

iv. Proliferasi bakteri lokal dengan penyebaran hematogen

Gambar 2. Patogenesis Endokarditis9

 7

Keterangan: a. Patogen masuk ke aliran darah melalui jalur

dentogen atau intravena; b. Patogen dengan cepat menempel ke

permukaan katup yang mengalami jejas atau inflamasi melalui deposisi

platelet-fibrin; c. Spesies patogen tertentu seperti Staphylococcus aureus

memperoleh akses intraselular ke endotel katup sehingga meningkatkan

inflamasi dan destruksi jaringan; d. Proliferasi patogen di endotel

menyebabkan vegetasi katup; e. Terjadi emboli dan penyebaran

hematogen partikel vegetasi, dapat menyebabkan komplikasi stroke

iskemik, perdarahan serebral, meningitis, abses otak, dan aneurisma

mikotik.9

Gambar 3. Mekanisme Terjadinya Endokarditis Infektif9

Keterangan: a. Mekanisme terjadinya endokarditis trombotik non-

bakterial atau endokarditis infektif kolonisasi katup sebagai akibat cedera

 8

mekanik: 1). Bakteri mengikat koagulum dan berkolonisasi selama

transient bacterimia, monosit melepaskan TNF dan sitokin; 2). Trombosit

yang tertarik makin banyak dan menjadi aktif dan vegetasi tumbuh, 3). Sel

endotel terinfeksi dan dapat dilisiskan oleh produk bakteri atau dapat

bertahan didalam sel. b. Mekanisme terjadinya endokarditis infektif

kolonisasi katup sebagai konsekuensi dari lesi endotel inflamasi: 1). Sel

endotel yang teraktivasi mengekspresikan integrin yang mendorong

pengendapan lokal fibronektin; bakteri seperti Streptococcus aureus

melekat pada protein ini; 2). Bakteri masuk ke dalam dan sel-sel endotel

melepaskan TNF dan sitokin, menyebabkan pembekuan darah dan

mendorong perluasan inflamasi dan pembentukan vegetasi; 3). Sel endotel

yang terinfeksi dapat dilisiskan dengan produk bakteri atau bakteri dapat

bertahan di dalam sel.9

F. Diagnosis

Diagnosis untuk Endokarditis Infektif dapat ditegakkan

berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

seperti kultur darah, elektrokardiogram dan pemeriksaan ekokardiografi.5

a. Anamnesis

Anamnesis pada pasien endokarditis infektif dapat ditemukan

gejala klinis yang sangat bervariasi dan dapat muncul sebagai kondisi akut,

subakut atau kronis. Gejala klinis juga tergantung dari kondisi jantung

yang mendasari dan penyakit penyerta yang sudah ada sebelumnya.

Sebanyak 90% pasien datang dengan demam, keringat malam, kelelahan,

 9

dan penurunan berat badan dan nafsu makan serta hanya sekitar 25%

memiliki bukti fenomena emboli. Dan perlu ditanyakan riwayat

pemasangan material prostetik intrakardial, riwayat endokarditis infektif

atau riwayat penyakit jantung katup atau penyakit bawaan.10,3

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik endokarditis infektif dapat ditemukan

kenaikan suhu badan >38oC, murmur regurgitasi baru (48% kasus) atau

perburukan murmur yang sudah ada sebelumnya (20% kasus) saat

dilakukan auskultasi. Temuan klinis lainnya dapat ditemukan gejala klinis

berupa hematuria, splenomegali, perdarahan konjungtiva, petekie, Roth

spots (perdarahan retina) , Janeway lesions (makula eritema yang tidak

nyeri di telapak tangan/ kaki), Osler nodes (nodul eritema yang nyeri di

jari tangan/kaki), dan splinter hemorrhages (perdarahan linear di bantalan

kuku).10,1

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk endokarditis

infektif yaitu:3

1. Pemeriksaan laboratorium biasanya tidak spesifik. Dapat

ditemukan peningkatan leukosit, laju endap darah, C-reactive

protein, dan faktor reumatoid. Kreatinin dapat meningkat akibat

 10

nekrosis tubular akut, nefritis kompleks imun, atau emboli renal.

Urinalisis dapat ditemukan hematuria, piuria, atau proteinuria.

2. Pemeriksaan kultur darah penting untuk menegakkan

diagnosis dan identifikasi mikroorganisme penyebab dari

endokarditis. Diperlukan minimal 3 sampel darah dari 3 tempat

pengambilan berbeda di vena perifer dengan jarak waktu minimal

30 menit antara satu sampel dengan sampel lainnya, pemeriksaan

ini dilakukan sebelum memulai terapi antibiotik. Mikroorganisme

penyebab dapat teridentifikasi pada 90% kasus. Hasil kultur darah

negatif dapat dijumpai pada sebagian kasus, akibat terapi antibiotik

sebelum kultur dan mikroorganisme tertentu yang sulit tumbuh

atau membutuhkan media spesifik. Pemeriksaan lanjutan seperti tes

serologis atau polymerase chain reaction dari darah atau spesimen

katup dapat dilakukan pada kasus kultur darah negatif.

3. Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) biasanya tidak

memberikan gambaran spesifik, tetapi dapat mengevaluasi

komplikasi seperti gangguan konduksi (akibat perluasan infeksi)

dan iskemik (akibat emboli sirkulasi koroner).

4. Ekokardiografi merupakan modalitas pencitraan terpenting

untuk diagnosis endokarditis infektif. Ekokardiografi dapat

menemukan vegetasi, abses, fistula, perforasi katup, regurgitasi

katup, dan dehisensi katup prostetik. Ekokardiografi transtorakal

dapat menjadi pemeriksaan awal pada semua kasus kecurigaan

endokarditis infektif. Apabila hasil ekokardiografi transtorakal

 11

negatif tetapi kecurigaan klinis endokarditis infektif sangat tinggi

atau kasus katup prostetik, harus dilakukan ekokardiografi

transesofageal karena memiliki visualisasi lebih baik.

5. MRI, nuclear imaging dan MSCT (Multislice Computed

Tomography). MRI dapat mendeteksi adanya kelainan serebral

sehingga dapat diindikasikan pada pasien endokarditis infektif yang

memiliki gejala neurologi. Pemeriksaan nuclear imaging digunakan

pada pasien dengan dugaan endokarditis infektif dan metode

diagnostik lainnya masih sulit untuk memastikan diagnosis. MSCT

dapat digunakan untuk melihat adanya abses atau

pseudoaneurisma, menentukan ukuran, anatomi dan kalsifikasi

katup aorta, pangkal aorta dan aorta ascendens.

d. Kriteria Diagnosis

Diagnosis endokarditis infektif membutuhkan temuan klinis,

mikrobiologis, dan pencitraan. Berdasarkan modifikasi kriteria Duke,

endokarditis infektif diklasifikasikan menjadi 3 kategori, yaitu: definitif

endokarditis infektif (definite), kemungkinan endokarditis infektif

(possible), dan bukan endokarditis infektif (rejected).5

 12

Endokarditis infektif Definite

Kriteria patologis

● Mikroorganisme yang ditunjukkan dengan kultur atau pemeriksaan

histologis dari vegetasi, vegetasi yang sudah di embolisasi, atau

spesimen abses intrakardiak, atau

● Lesi patologis, vegetasi atau abses intrakardiak yang dikonfirmasi dengan

pemeriksaan histologi menunjukkan endokarditis aktif.

Kriteria Klinis

● 2 kriteria mayor; atau

● 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor; atau

● 5 kriteria minor

Endokarditis infektif Possible

● 1 kriteria mayor dan 1 kriteria minor; atau

● 3 kriteria minor
 13

Endokarditis infektif Rejected

● Diagnosis alternatif yang jelas

● Resolusi dari gejala yang menunjukkan EI, dengan terapi antibiotik

selama ≤ 4 hari; atau

● Tidak ada bukti patologis dari EI pada pembedahan atau autopsi,

dengan terapi antibiotik selama ≤ 4 hari

● Tidak ditemukan kriteria untuk EI Possible seperti di atas

Tabel 1. Definisi endokarditis infektif menurut kriteria Duke yang dimodifikasi

Kriteria Mayor

1. Kultur darah positif untuk endokarditis infektif

a. Ditemukan mikroorganisme tipikal yang konsisten pada 2 kali

pemeriksaan kultur darah dengan waktu yang berbeda yaitu:

Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grup HACEK,

Staphylococcus aureus atau Enterococcus.

b. Ditemukan mikroorganisme konsisten untuk endokarditis infektif yang

persisten pada kultur darah:

- ≥2 kultur darah positif (diambil >12 jam terpisah), atau

 14

- Positif 3 dari ≥4 pemeriksaan kultur darah yang diambil dalam waktu

yang berbeda (sampel pertama dan terakhir diambil dengan jarak ≥1 jam),

atau

c. Kultur darah positif satu kali untuk Coxiella burnetil atau kadar antibodi

fase IgG 1 >1:800

2. Bukti keterlibatan endokardium

Ekokardiografi positif untuk endokarditis infektif: vegetasi, abses, perforasi

katup atau gangguan katup prostetik.

Kriteria Minor

1. Faktor predisposisi: suatu kondisi jantung yang mempunyai risiko untuk

kejadian EI, atau penggunaan obat injeksi.

2. Demam: suhu > 38o C.

3. Fenomena vaskular: emboli arteri besar, infark pulmonal septik,

aneurisma mikotik, perdarahan intrakranial, perdarahan konjungtiva,

janeway lesion.

4. Fenomena imunologi: glomerulonefritis, osler nodes, roth spots dan

faktor reumatoid.

5. Bukti mikrobiologi: kultur darah (+) tetapi tidak memenuhi kriteria mayor

ataupun secara serologis terbukti adanya infeksi aktif dari organisme

penyebab endokarditis infektif.

 15

Tabel 2. Definisi dari terminologi dalam kriteria Duke yang dimodifikasi untuk

diagnosis endokarditis infektif.

G. Tatalaksana

1. Pemberian Antibiotik

Aspek yang paling penting dari manajemen endokarditis adalah

penggunaan antibiotik yang tepat. Terapi antibiotik yang diberikan berupa

terapi empiris sambil menunggu hasil kultur. Faktor lain yang dijadikan

pertimbangan juga riwayat penggunaan antibiotik sebelumnya, infeksi di

organ lain dan resistensi obat.10

Guidelines (pedoman) untuk penatalaksanaan EI yaitu American

Heart Association (AHA) dan European Society of Cardiology (ESC).

Regimen terapi yang diberikan yaitu seftriakson 1 x 2 gram IV selama 4

minggu, diberikan pada kasus EI karena Streptococcus. Pemberian obat ini

cukup aman dan efektif, praktis karena pemberiannya 1 kali sehari dan

dapat diberikan sebagai obat untuk rawat jalan.10

Ciprofloksasin 2 x 750 mg dan rifampisin 2 x 300 mg selama 4

minggu dan dapat diberikan pada pasien rawat jalan. Regimen terapi

vankomisin merupakan terapi pilihan pada kasus EI dengan methicillin

resistant Staphylococcus aureus (RMSA).10

 16

a. Pemberian Antibiotik Empirik untuk inisiasi terapi:1

b. Pemberian Antibiotik pada grup Staphylococcus1

 17

c. Pemberian Antibiotik pada grup Entrococcus1

d. Pemberian Antibiotik pada grup Streptocci Viridan dan Streptococci D yang

sensitif Penicillin1
 18

e. Pemberian Antibiotik pada grup Streptococci Viridan dan Streptococci D

yang resisten Penicillin1

 19

H. Komplikasi

Sejumlah komplikasi intrakardiak dapat berasal dari endokarditis

infektif. Inkompetensi katup akut dapat menyebabkan gejala gagal jantung

dan terjadi pada sekitar sepertiga kasus. Hal ini dapat terjadi sekunder

akibat perforasi katup akut atau dari kompromi korda tendinae dan otot

papiler. Regurgitasi katup mitral atau trikuspid dapat menyebabkan

pembesaran atrium dan munculnya fibrilasi atrium dan disritmia

supraventrikular lainnya juga. Lebih jarang, abses intrakardiak (14%) dan

blok atrioventrikular (8%) muncul.11

Embolisasi perifer juga dapat menyebabkan komplikasi

ekstrakardiak yang luas. Vegetasi sisi kanan dapat menyebabkan emboli

arteri yang bermanifestasi sebagai abses paru diseminata, pneumonia,

empiema, atau daerah fokal dari infark paru. Sekuel neurologis merupakan

komplikasi ekstrakardiak yang paling parah dan umum, mempengaruhi

15% sampai 30% dari semua kasus.11 Potensi komplikasi termasuk stroke

iskemik, perdarahan intrakranial, meningitis, abses intraserebral, dan

aneurisma intrakranial infektif. Stroke iskemik mewakili sebagian besar

komplikasi neurologis dan secara klasik berasal dari oklusi arteri serebral

dari embolisasi vegetasi mitral/aorta.12 Embolisasi septik ke dalam

mikrosirkulasi vasa vasorum dapat memicu degradasi dinding pembuluh

darah dan selanjutnya aneurisma mikotik, yang biasanya hanya menjadi

gejala jika terjadi ruptur.13

 20

Komplikasi yang kurang umum termasuk gagal ginjal akut yang

berasal dari glomerulonefritis yang dimediasi imun atau infark fokal

sekunder akibat emboli oklusif. Infark dan abses limpa, terutama pada

infeksi S. aureus , juga dapat terjadi dari emboli yang terinfeksi. Iskemia

mesenterika akut dan nekrosis usus selanjutnya serta perforasi merupakan

komplikasi yang ditakuti dari embolisasi arteri.

I. Preventif

Pencegahan endokarditis infeksi dengan mengurangi bakteremia.

Kejadian bakteremia sering terjadi pada aktivitas rutin sehari-hari (seperti

menyikat gigi, mengunyah makanan) dan efek kumulatif ini dapat lebih

tinggi daripada bakteremia terkait prosedur medis. Higiene oral yang

buruk berhubungan dengan bakteremia, telah lama dikenal sebagai faktor

risiko endokarditis infeksi yang dapat dimodifikasi. 6

Pasien yang tergolong resiko tinggi endokarditis infeksi adalah:14

1. Pasien dengan katup prostetik, termasuk katup transkateter, atau

pasien yang menggunakan material prostetik untuk perbaikan

katup jantung

2. Pasien yang sudah pernah mengalami episode EI sebelumnya

3. Pasien dengan PJB:

● PJB sianotik jenis apapun

● PJB yang diperbaiki dengan materi prostetik, baik secara

pembedahan maupun teknik perkutan, sampai 6 bulan

setelah prosedur atau seumur hidup jika pirau residual atau

regurgitasi katup menetap

 21

Langkah preventif berikut perlu dilakukan pada populasi umum,

terutama pada yang berisiko tinggi endokarditis infeksi:

1. Menjaga ketat higiene gigi dan kulit. Kontrol gigi dua kali setahun

pada pasien risiko tinggi, sekali setahun pada pasien lainnya.

2. Desinfeksi luka.

3. Mengeradikasi atau mengurangi bawaan bakteri kronik: kulit, urin.

4. Mendapatkan antibiotik kuratif untuk setiap fokus infeksi bakteri.

5. Tidak mengobati diri sendiri dengan antibiotik.

6. Mengontrol infeksi dengan ketat untuk setiap prosedur berisiko.

7. Menghindari pembuatan tato.

8. Membatasi pengunaan kateter infus dan prosedur invasif sebisa

mungkin.

J. Prognosis

Tingkat mortalitas pasien endokarditis infeksi masih tinggi meskipun

terapi endokarditis infeksi kini telah berkembang pesat. Mortalitas di rumah sakit

pada pasien endokarditis infeksi berkisar dari 15-30%. Prognosis pada pasien

endokarditis infeksi dipengaruhi oleh empat faktor utama yaitu:14

1. Karakteristik Pasien

a. Usia tua

b. Endocarditis katup prostetik

c. Diabetes melitus

d. Komorbid (imunosupresi, penyakit paru atau ginjal)

 22

2. Komplikasi

a. Gagal jantung

b. Gagal ginjal

c. Stroke iskemik luas

d. Perdarahan otak

e. Syok septik

3. Mikroorganisme

a. Staphylococcus aureus

b. Jamur

c. Basil gram positif

4. Temuan Ekokardiografi

a. Komplikasi perianular

b. Regurgitasi berat katup sisi kiri

c. Fraksi ejeksi ventrikel kiri rendah

d. Hipertensi pulmonal

e. Vegetasi luas

f. Disfungsi katup prostetik berat

g. Penutupan dini katup mitral

h. Tanda lain peningkatan tekanan diastolic

 23

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Panduan

praktik klinis (PPK) dan clinical pathway (CP) penyakit jantung dan
pembuluh darah. Edisi pertama. Jakarta; 2016.
2. Lilly, LS. Patofisiologi Penyakit Jantung Kolaborasi Mahasiswa dan
Dosen.Edisi 6, Jakarta: MEDIK. 2016
3. Willim HA. Endokarditis infektif: Diagnosis,Tatalaksana, dan
Pencegahan.CDK Jurnal. 2020;47(6):407-12.
4. Holland TL, Badddour LM, Bayer AS, Hoen B, Miro JM, Vance G.
Infective Endocarditis. Nat Rev Dis Primers. 2017:1-29
5. Rajai R, Klein JL. Infective endocarditis: A contemporary update.
Clinical Medicine. 2020; 20(1): 31–5.
6. Wang A, Gaca JG, Chu VH. Management considerations in infective
endocarditis: A review. JAMA. 2018;320(1):72-83.
7. Sobreiro DL, Sampaio RO, Siciliano RF, Brazil CVA, Branco CEDB,
Lopes ASDSA, et al. Early diagnosis and treatment in infective
endocarditis: Challenges for a betterprognosis. Arq Bras Cardiol.
2019;112(2):201-3.
8. Sexton DJ, Chu VH. Epidemiology, risk factors, and microbiology of
infective endocarditis. In: Post TW, ed. UpToDate. 2019
9. Schauer SG, Ptaff JA, Cuenca PJ. Emergency department management
of acute infective endocarditis. Emerg Med Pract. 2014;16(11):1-17.
10. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi VI. Jakarta. Interna Publishing;
2014.
11. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró JM, Fowler VG, Bayer AS,
Karchmer AW, Olaison L, Pappas PA, Moreillon P, Chambers ST, Chu
VH, Falcó V, Holland DJ, Jones P, Klein JL, Raymond NJ, Read KM,
Tripodi MF, Utili R, Wang A, Woods CW, Cabell CH., International
Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS)
Investigators. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective
endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on
 24

Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009 Mar

09;169(5):463-73.
12. Jawad K, Kroeg G, Koziarz A, Lehmann S, Dieterlen M, Feder S,
Garbade J, Rao V, Borger M, Misfeld M. Surgical options in infective
valve endocarditis with neurological complications. Ann Cardiothorac
Surg. 2019 Nov;8(6):661-666.
13. Sotero FD, Rosário M, Fonseca AC, Ferro JM. Neurological
Complications of Infective Endocarditis. Curr Neurol Neurosci Rep.
2019 Mar 30;19(5):23.
14. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni Mg, Casalta JP, Zotti
FD, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective
endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis
of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
2015;36(44):3075-128.