MORNING REPORT

Laporan Jaga 4 Desember 2019

MRS
Tanggal Pemeriksaan : 4 desember 2019
IDENTITAS
Tn C, 65 tahun
• Jam kejadian : 10.45 WIB 04/12/2019
• Jam datang : 11.20 WIB 04/12/2019
• KU : mengalami penurunan kesadaran
• MOI : kecelakaan akibat tertabrak sepeda motor dengan posisi jatuh
telungkup, kepala menghadap ke kiri.
• RPS : pasien datang diantar oleh keluarganya setelah mengalami
kecelakaan. Kecelakaan terjadi pada pukul 09.30 WIB, pasien sedang
mengendarai bentor (becak motor) lalu ingin berbelok, tetapi dari
belakang terdapat sepeda motor melaju kencang. Posisi pasien
telungkup dengan kepala menghadap ke kiri setelah terbentur aspal
dan saat itu juga mengalami penurunan kesadaran (ngelantur).
Mual (-), muntah (-), ngompol (-).
• RPD : DM (+) sejak 2015, Stroke sebelah kanan sejak 2013
• RPK : DM (-), Hipertensi (-)
• RPO : keluarga pasien lupa nama obat diabetes yang biasanya
setiap hari diminum.
• Riwayat alergi : -

PRIMARY SURVEY
A : paten, c spine stabil
B : dinding dada tidak ada jejas, simetris, rh-/-, wh-/-
C : PR 114x/mnt, CRT <2 detik, tensi 112/94 mmHg, t : 36,9 ͦC, AKHM
+/+
D : GCS 235, pupil bulat, isokor, diameter 6mm|6mm, refleks cahaya
+|+
E : Regio cruris dextra
 SECONDARY SURVEY
• Pemeriksaan Fisik
TTV : 112/94 mmHg, N : 114x/mnt, t : 36,9 ͦC
• Status Generalis
- Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-
- Leher : Hematom (-), vulnus (-), nyeri tekan (-), pembesaran
KGB (-), deviasi trakea (-)
- Thorax : Cor S1 S2 tunggal, G(-), M(-) ; Pulmo : ves/ves, rh -/-,
wh -/-
- Abdomen : Flat, BU (+) Normal, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : AKHM (+), edema (-)
Status Lokalis :
Regio cruris dextra
Look : multiple luka lecet dengan ukuran 6x5 cm dan 3x2,5 cm
dengan dasar dermis,tepi luka tidak rata, perdarahan tidak aktif,
tidak terdapat jembatan jaringan.
Feel : nyeri tekan (+),
Movement : ROM aktif
Benjolan di parietal dengan diameter 5 cm
• Status neurologis : kemampuan bicara : afasia
kekuatan motorik : merespon dengan melokalisir
nyeri
reflek fisiologis : (+)
reflek patologis : (-)

• Assesment : Subdural Hematom dextra + sinistra

• Planning Diagnosa : - Laboratorium
- CT scan
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 11,4 g/dl  13,2 - 17,3
Hematokrit 34,6 %  37,0 - 54,0
Leukosit 16,37 10^3/µL  4,00 - 10,00

Trombosit 261 10^3/µL 150,0 - 450,0

Eritrosit 4,26 10^6/µL  3,5 - 5,5

HEMOSTASIS
PTT 10,8 detik 9,7 – 13,1
APTT 21,9 detik  26,0 – 40,0
INR 0,96 detik 1-2
IMUNOSEROLOGI
HbsAg Negatif Negatif
ELEKTROLIT
Natrium 135 mmol/L  136.00 -146.00
BUN 19 mg/dL 7 - 22
FUNGSI HATI
SGOT 30 U/I 0 – 35
SGPT 46 U/I 0 – 37
FUNGSI GINJAL
BUN 19 mg/dL 10 – 24
Creatinin 1.5 mg/dL  0,6 – 1.3
GDA 606 mg/dL  70 - 200
Planning terapi : - Infus RL
- Inj ondansentron 2x1
- Inj ranitidin 2x1
- Pasang kateter
- Pasang NGT
- Konsul dr khamim Sp.BS
(pro cito craniotomy)
 KRS
Tanggal Pemeriksaan : 4 desember 2019
IDENTITAS
Ny F, 50 tahun
• Jam kejadian : 07.00 WIB
04/12/2019
• Jam datang : 11.00 WIB
04/12/2019
• KU : Mata kanan bengkak, luka
lecet di lutut kanan dan siku
kanan
• MOI : di tabrak motor dari
belakang saat naik sepeda ,
pasien terjatuh ke sisi kanan
mengenai wajah
• Mual muntah (-) pingsan (-)
PRIMARY SURVEY
• A : paten, c spine stabil
• B : dinding dada tidak ada jejas,
simetris, RR 16x, rh-/-, wh-/-
• C : PR 78x/mnt, CRT <2 detik,
tensi 120/80 mmHg, t : 36,2 ͦC,
AKHM +/+
• D : GCS 456, pupil bulat, isokor,
diameter 3mm|3 mm, refleks
cahaya +|+
• E : Regio orbita kanan, regio
antebrachii proksimal kanan,
regio cruris proksimal kanan
 SECONDARY SURVEY
• Pemeriksaan Fisik
TTV : 120/80 mmHg, N : 78x/mnt, RR : 16x/mnt, T : 36,2 ͦC
• Status Generalis
- Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-
- Leher : Hematom (-), vulnus (-), nyeri tekan (-), pembesaran
KGB (-), deviasi trakea (-)
- Thorax : Cor S1 S2 tunggal, G(-), M(-) ; Pulmo : ves/ves, rh -/-,
wh -/-
- Abdomen : Flat, BU (+) Normal, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : AKHM (+), edema (-)
 STATUS LOKALIS
Regio Facialis
Inspeksi :
Edema periorbita (+)/(-)
Deviasi septum nasal (-)
Raccon eyes (-)
Bettle’s sign (-)
Palpasi :
Step off rima orbita (-)/(-)
Step off frontozygoma (-)/(-)
Step off maxilla (-)/(-)
Step off arcus zygoma (-)/(-)
Floating maxilla (-)
Unstable mandibulla (-)
Krepitasi nasal (-)
Pemeriksaan Nervus 2 dan nervus 3 dan 4 = dalam batas normal
Pemeriksaan nervus 7 = dalam batas normal
Regio orbita dextra
Look : luka tertutup dengan ukuran 4x2cm
dengan warna kebiruan, bentuk lonjong.
Feel : didapatkan nyeri tekan
DIAGNOSA KLINIS
Contusio musculorum regio orbita dextra

TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
Thrombophob Gel (heparin sodium)
As. Mefenamat 3x500 mg

TATALAKSANA NON MEDIKAMENTOSA

Mengajari pasien cara penggunaan obat dan kepatuhan nya
Meminta pasien untuk menjaga hygine
Status Lokalis
Regio antebrachii proksimal dextra
Look : Luka lecet ukuran 4x4 cm , dengan dasar dermis , tepi
tidak rata , tidak terdapat jembatan jaringan
Feel : nyeri tekan, tidak terasa krepitasi
Move : pergerakan aktif dan pasif dalam batas normal
Regio cruris proksimal dextra
Look : luka lecet ukuran 5x3 cm , dengan dasar dermis , tepi
tudak rata , tidak terdapat jembatan jaringan
Feel : nyeri tekan, tidak terasa krepitasi
Move : pergerekan aktif dan pasif dalam batas normal
DIAGNOSA KLINIS
Vulnus laceratum regio antebrachii proximal dextra dan
regio cruris proximal dextra

TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
Wound toileting

TATALAKSANA NON MEDIKAMENTOSA

Meminta pasien untuk tetap menjaga agar area luka
kering , dan mengganti dressing setiap 3 hari sekali
sampai luka membaik
KRS
Tanggal Pemeriksaan : 4 desember 2019
IDENTITAS
Tn A, 18 tahun
• Jam kejadian : 20.00 WIB
04/12/2019
• Jam datang : 22.30 WIB
04/12/2019
• KU : Luka sobek area dagu, luka
lecet area kaki kanan dan
tangan kanan
• MOI : motor slip saat
berkendara dan jatuh , saat
terjatuh bagian dagu pasien
terbentur jalan di ikuti benturan
badan pasien area kaki kanan
dan tangan kanan.
PRIMARY SURVEY
• A : paten, c spine stabil
• B : dinding dada tidak ada jejas,
simetris, RR 16x, rh-/-, wh-/-
• C : PR 80x/mnt, CRT <2 detik,
tensi 110/80 mmHg, t : 36,5 ͦC,
AKHM +/+
• D : GCS 456, pupil bulat, isokor,
diameter 3mm|3 mm, refleks
cahaya +|+
• E : Regio symphisis mandibular,
regio antebrachii proksimal
dekstra, regio cruris proksimal
dextra dan regio genu dextra
 SECONDARY SURVEY
• Pemeriksaan Fisik
TTV : 110/80 mmHg, N : 80x/mnt, RR : 16x/mnt, T : 36,5 ͦC
• Status Generalis
- Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-
- Leher : Hematom (-), vulnus (-), nyeri tekan (-), pembesaran
KGB (-), deviasi trakea (-)
- Thorax : Cor S1 S2 tunggal, G(-), M(-) ; Pulmo : ves/ves, rh -/-,
wh -/-
- Abdomen : Flat, BU (+) Normal, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : AKHM (+), edema (-)
 STATUS LOKALIS
Regio mandibular
Inspeksi : tampak jejas pada area symphisis mandibular
Palpasi : unstable mandibula (-)
Regio symphisis mandibular
Look : luka terbuka dengan ukuran 3x1,5 cm dengan dasar subktis, tepi luka
rata, perdarahan tidak aktif, tidak terdapat jembatan jaringan.
Feel : nyeri tekan (+)

DIAGNOSA KLINIS
Vulnus appertum regio symphisis mandibular

TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA TATALAKSANA NON MEDIKAMENTOSA

Wound toiletting, jahit luka - Memberitahu pasien bahwa luka yang
sudah dijahit dan ditutup dengan kassa tidak
boleh basah atau terkena air dan tiap 3 hari
sekali kontrol ke puskesmas untuk mengganti
perban.
Status Lokalis
Regio antebrachii proksimal dextra
Look : Luka lecet multiple ukuran 4x2 cm, 2x2cm dengan dasar
dermis , tepi tidak rata , tidak terdapat jembatan jaringan
Feel : nyeri tekan, tidak terasa krepitasi
Move : pergerakan aktif dan pasif dalam batas normal
Regio cruris proksimal dextra dan genu dextra
Look : luka lecet multiple ukuran 2x3 cm 1x2cm 2x2cm , dengan
dasar dermis , tepi tidak rata , tidak terdapat jembatan jaringan
Feel : nyeri tekan, tidak terasa krepitasi, os patela intak
Move : pergerekan aktif dan pasif dalam batas normal
DIAGNOSA KLINIS
Vulnus laceratum multiple regio antebrachii proximal dextra,
regio cruris proximal dextra dan regio genu dextra

TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
Wound toileting

TATALAKSANA NON MEDIKAMENTOSA

Meminta pasien untuk tetap menjaga agar area luka kering ,
dan mengganti dressing setiap 3 hari sekali sampai luka
membaik
KRS
Tanggal Pemeriksaan : 4 desember 2019
IDENTITAS PRIMARY SURVEY
Ny S, 55 tahun
• A : paten, c spine stabil
• Jam kejadian : 18.00 WIB
• B : dinding dada tidak ada jejas,
04/12/2019
simetris, RR 20x, rh-/-, wh-/-
• Jam datang : 18.45 WIB
• C : PR 80x/mnt, CRT <2 detik,
04/12/2019
tensi 120/80 mmHg, t : 36,2 ͦC,
• KU : Luka sobek pada dahi AKHM +/+
kanan
• D : GCS 456, pupil bulat, isokor,
• MOI : hendak menyebrang diameter 3mm|3 mm, refleks
tetapi tersenggol stang motor cahaya +|+
dari arah belakang, posisi
• E : Regio frontalis dextra
pasien jatuh tertelungkup
 SECONDARY SURVEY
• Pemeriksaan Fisik
TTV : 120/80 mmHg, N : 77x/mnt, RR : 20x/mnt, T : 36,2 ͦC
• Status Generalis
- Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-
- Leher : Hematom (-), vulnus (-), nyeri tekan (-), pembesaran
KGB (-), deviasi trakea (-)
- Thorax : Cor S1 S2 tunggal, G(-), M(-) ; Pulmo : ves/ves, rh -/-,
wh -/-
- Abdomen : Flat, BU (+) Normal, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : AKHM (+), edema (-)
 STATUS LOKALIS
Regio Facialis
Inspeksi :
Edema periorbita (-)/(-)
Deviasi septum nasal (-)
Palpasi :
Step off rima orbita (-)/(-)
Step off frontozygoma (-)/(-)
Step off maxilla (-)/(-)
Step off arcus zygoma (-)/(-)
Floating maxilla (-)
Unstable mandibulla (-)
Krepitasi nasal (-)
Pemeriksaan Nervus 2 dan nervus 3 dan 4 = dalam batas normal
Pemeriksaan nervus 7 = dalam batas normal
 STATUS LOKALIS
Regio frontalis dextra
Look : luka terbuka dengan ukuran 3x0,5x0,5 cm dengan dasar subktis, tepi
luka tidak rata, perdarahan aktif, tidak terdapat jembatan jaringan.
Feel : nyeri tekan (+)

DIAGNOSA KLINIS
Vulnus appertum regio frontalis dextra

TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA TATALAKSANA NON MEDIKAMENTOSA

Wound toiletting, jahit luka - Memberitahu pasien bahwa luka yang
sudah dijahit dan ditutup dengan kassa tidak
boleh basah atau terkena air dan tiap 3 hari
sekali kontrol ke puskesmas untuk mengganti
perban.
KRS
Tanggal Pemeriksaan : 4 desember 2019
IDENTITAS PRIMARY SURVEY
Ny S, 25 tahun
• A : paten, c spine stabil
• Jam kejadian : 17.00 WIB
• B : dinding dada tidak ada jejas,
04/12/2019
simetris, RR 18x, rh-/-, wh-/-
• Jam datang : 18.30 WIB
• C : PR 90x/mnt, CRT <2 detik,
04/12/2019
tensi 130/90 mmHg, t : 36,4 ͦC,
• KU : Luka sobek pada dahi kiri AKHM +/+
dan atas bibir
• D : GCS 456, pupil bulat, isokor,
• MOI : pasien menabrak orang diameter 3mm|3 mm, refleks
berkendara sepeda motor dari cahaya +|+
belakang , lalu pasien jatuh dan
• E : Regio frontalis sinistra dan
dahinya terbentur jalan.
regio zygoma
• Mual muntah (-) pingsan (-)
 SECONDARY SURVEY
• Pemeriksaan Fisik
TTV : 130/90 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 18x/mnt, T : 36,4 ͦC
• Status Generalis
- Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-
- Leher : Hematom (-), vulnus (-), nyeri tekan (-), pembesaran
KGB (-), deviasi trakea (-)
- Thorax : Cor S1 S2 tunggal, G(-), M(-) ; Pulmo : ves/ves, rh -/-,
wh -/-
- Abdomen : Flat, BU (+) Normal, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : AKHM (+), edema (-)
 STATUS LOKALIS
Regio Facialis
Inspeksi :
Edema periorbita (-)/(-)
Deviasi septum nasal (-)
Raccon eyes (-)
Bettle’s sign (-)
Palpasi :
Step off rima orbita (-)/(-)
Step off frontozygoma (-)/(-)
Step off maxilla (-)/(-)
Step off arcus zygoma (-)/(-)
Floating maxilla (-)
Unstable mandibulla (-)
Krepitasi nasal (-)
Pemeriksaan Nervus 2 dan nervus 3 dan 4 = dalam batas normal
Pemeriksaan nervus 7 = dalam batas normal
STATUS LOKALIS
Regio frontalis sinistra
Look : luka terbuka dengan ukuran 2x3 cm dengan dasar otot, tepi luka
tidak rata, perdarahan tidak aktif, tidak terdapat jembatan jaringan.
Feel : nyeri tekan (+)

Regio zygoma
Look : luka terbuka dengan ukuran 2x1 cm dengan dasar subkutis, tepi
luka tidak rata, perdarahan tidak aktif, tidak terdapat jembatan
jaringan.
Feel : nyeri tekan (+)
DIAGNOSA KLINIS
Vulnus appertum regio frontalis sinistra dan regio zygoma
TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
Wound toiletting, jahit luka
TATALAKSANA NON MEDIKAMENTOSA
Memberitahu pasien bahwa luka yang sudah dijahit dan
ditutup dengan kassa tidak boleh basah atau terkena
air dan tiap 3 hari sekali kontrol ke puskesmas untuk
mengganti perban.