Laporan jaga 16/04/2019

Malam
  Nama: Tn. B
 Usia: 60 tahun
IDENTITAS  Tanggal masuk: 17 April 2019
 Waktu: 03.00
Keluhan utama  Nyeri pada tungkai bawah kanan post KLL 2 jam SMRS
  Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan bawah
post kll 2 jam SMRS. Nyeri tersebut tidak terelakan dan
disertai luka robek cukup besar dan patah tulang. Luka robek
tersebut mengalir darah cukup banyak. Menurut keterangan
yang membawa pasien kronologi kejadiannya yaitu 1 jam
SMRS di jalan raya pasien mengendarai motor menggunakan
helm dengan posisi di depan mengendarai dengan kecepatan

RPS medium diserempet oleh bus dengan kecepatan penuh dan

pasien terlempar lalu kakinya menghantam aspal dan terseret
serta tertindih motor. Menurut saksi kaki pasien sempat
terlindas ban bus
 Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien yaitu lemas dan
mengantuk. Badan terasa dingin, dan tidak berdaya. Pasien
tidak ingat detail kronologi kejadiannya. Keluhan muntah,
nyeri kepala disangkal.
  Riwayat keluhan serupa: disangkal
 Riwayat darah tinggi: disangkal
 Riwayat kencing manis: disangkal
 Riwayat penyakit ginjal: disangkal
 Riwayat stroke: disangkal
RPD  Riwayat penyakit jantung: disangkal
 Riwayat cuci darah: disangkal
 Riwayat operasi: disangkal
Foto Klinis
  Survei primer:
 A : clear (+), snoring (-), gurgling (-), c-spine control (-), mayo
(-).
 B : RR 24x/menit, jejas torak (-), gerakan hemithorax dextra
dan sinistra simetris, krepitasi (-/-), sonor pada kedua lapang
paru, SD vesikuler +/+, RBH -/-, RBK -/-, WHz -/-
PEMERIKSA  C : N:115x/menit, tidak kuat angkat, reguler, TD 80/70 akral
AN FISIK dingin, sianosis +, S : 35.8, Sp.O2 (kaki luka): tidak bisa
ternilai, SpO2 ekstremitas sehat 94%,arteri dorsalis pedis
tidak teraba
 D : KU/KES sedang/GCS E3M6V4, pupil (isokor 3mm/3mm),
RC (+/+), hemiparese (-/-), bloody rinorhea (-/-), bloody otorhea
(-/-) brill hematom (-), battle sign (-), fraktur dan nampak
tulang di pedis dan cruris, ROM terbatas pada cruris dextra
  Survey sekunder :

PEMERIKSA Luka robek cukup dalam pada kaki kanan pasien nampak tulang
dengan darah mengalir banyak
AN FISIK
  Kepala : Mesochepal
 Mata : CA (-/-) SI (-/-), RC (/++), pupil isokor 3mm/3mm,
 Mulut: bibir sianosis +
 Leher: deviasi trakea (-) kaku leher (-)
 Thorax : simetris +/+, retraksi -/-, krepitasi -/-
Status generalis :  P/ SD vesikuler +/+, RBH -/-, RBK -/-, whz -/-
 C/ S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
 Abdomen : datar, jejas (-), distensi (-) BU (+), NT -
 Hepar : tidak teraba pembesaran
 Lien : tidak teraba pembesaran
 Ekstremitas : edem -/-/-/- AKRAL DINGIN ++/++,sianosis +
 Foto polos
cruris dextra
  Syok hipovolemik(hemoragik) grade II
 Fraktur terbuka os tibia dextra tipe segmental multiple dan

Diagnosis Kerja kominutif di seluruh bagian tulang grade IIIb

 Fraktur terbuka os fibula dextra 1/3 proximal inkomplet tipe
segmental grade IIIb
  Pasang IVFD RL 2 jalur 20cc/kgBB  Inj. Ceftriaxon 1 g/12jam
pantau tanda vital
 Inj. Ketorolac 30mg/12jam
 Pasang O2 NRM 6lpm
 Konsul Spesialis Ortopedi 
 Pasang kateter
instruksi rujuk bila kondisi
Planning IGD
 Debridemen luka, balut tekan, spalk
sudah stabil dan sudah
 Foto polos 2 posisi cruris dextra
semua terpasang
 Periksa darah lengkap