LAPORAN KASUS

TRAUMA VASKULAR

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Bedah Umum RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Chiesa Ridwan Lazuardi
NIM 182011101010

Dokter Pembimbing:
dr. Setiadi Drajat Kurniawan, Sp. BTKV

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KSM BEDAH UMUM
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2018
 LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. AW
Tanggal Lahir : 7-7-1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Bondowoso
Agama : Islam
Status : Menikah
No. Rekam Medis : 236979
Tanggal MRS : 08/12/2018
Tanggal pemeriksaan : 07/12/2018 –

2. Kondisi saat pertama datang

 MOI: Pasien post kecelakaan tunggal menabrak pohon pukul 07.00
tanggal 7/12/2018. Pasien rujukan dari RSUD dr. Abdoer Rahem
Situbondo
 Primary Survey
A : Paten, C-Spine stabil
B : RR 30x/menit, deformitas (+), gerakan dada kiri tertinggal,
retraksi (+), vesikular (+/menurun)
- Terpasang WSD sejak pukul 12.00 pada thoraks sinistra dengan
produksi 150cc darah
C : Nadi 99x/menit kuat angkat, TD 110/70mmHg, SpO2 99%
dengan NRBM, Perdarahan eksternal (+), Stable pelvic (+)
D :Alert
E : OF Humerus 1/3 medial (S) dengan susp lesi vaskular brachialis
dan CF Antebrachii (S) 1/3 distal
- A. Radialis tidak teraba
 Initial Assessment
Pneumohematothoraks (S) post WSD + multiple fraktur costae (S)+
OF Humerus 1/3 medial (S) dengan susp lesi vaskular brachialis + CF
Antebrachii (S) 1/3 distal dengan stable hemodinamik
 Initial Planning
-dilakukan bebat tekan serta pemasangan spalk pada humerus dan
antebrachii
 Secondary Survey
RPS : Pasien rujukan dari RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo karena
keterbatasan sarana dan prasarana serta dokter Sp. OT tidak berada
ditempat dengan diagnosa pneumohematothoraks (S) + Fraktur
multipel costae + OF Os humerus.
Pasien post kecelakaan tunggal menabrak pohon pukul 07.00
tanggal 7/12/2018. Helm(+), mabuk (-). Pasien tetap sadar tidak
muntah. Pasien dibawa ke RS pukul 08.00 kemudian dilakukan
pemasangan WSD pukul 12.00.

A: -
M: Pemasangan WSD (12.00)
Inf Asering
Drip tramadol
Inj. Ceftriaxon
Inj. Ketorolac
Inj. Vit. K
Inj. Asam traneksamat
O2 NRBM 10 lpm
P:-
L: 06.00 (7/12/2018)
E: 07.00 (7/12/2018)
Status Generalis
KU: lemah
Kes: CM
HR: 90x/menit
RR: 22x/menit
TD: 110/70mmHg
K/L : a/i/c/d: -/-/-/+
Tho:
I: Terpasang WSD dengan produksi 150cc darah/6 jam, deformitas
pada dinding thoraks kiri, ketertinggalan gerak dinding thoraks kiri,
terlihat retraksi saat bernafas
P: teraba krepitasi pada dinding thoraks kiri, nyeri
P: Sonor pada paru kanan dan redup pada paru kiri
A: Ves (+/menurun), rho (-/-), whe (-/-) pada paru
S1S2 tunggal, e/g/m: -/-/- pada jantung
Abd: Flat, BU(+), soepel, timpani
Eks: Akral dingin pada ekstremitas superior kiri, ektremitas lain
hangat, Oedem pada ekstremitas superior kiri, ekstremitas lain normal.

Status Lokalis Regio Brachii sinistra

L: Deformitas (+), vulnus laserasi pada medial dan lateral brachialis
terlihat tulang dan otot, active bleeding, terpasang spalk
F: AVN distal sde, A. axillaris teraba
M: ROM terbatas

Status Lokalis Regio Antebrachii sinistra

L: oedema, ujung jari tampak biru kehitaman, terpasang spalk
F: AVN distal sde
M: ROM terbatas
 Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks

(a) (b)
Gambar a adalah gambar sebelum pemasangan wsd. Gambar b
adalah gambar post pemasangan wsd.
Foto Brachii

(c)
Gambar c menunjukan fraktur dengan bone loss.

Foto AnteBrachii
 Hasil LAB

 Diagnosis
Hematopneumothoraks (S) post wsd + multiple fraktur costae + OF
Humerus 1/3 tengah (S) dengan lesi vaskuler + CF Radius distal (S)
 Assessment
Debridement + OREF transelbow + ORIF pinning radius + Repair
vaskular CITO
 Laporan Operasi OT
Tanggal OP 7/12/2018 21.00
Diagnosis Pre OP Near Amputasi setinggi brachialis (S) + CF
distal radius
Tindakan OP Debridement + OREF Humerus transelbow
+ ORIF pinning radius distal + Repair
nervus medianus+ musculoraphy+
fasciotomy
Jenis Anestesi GA
Persiapan Inform consent + Ceftriaxon 2 g
Posisi Supine
Desinfeksi Povidone iodine
Pendapatan Didapatkan near amputasi setinggi
Eksplorasi brachialis (S)+ OF humerus 1/3 tengah+
CF radialis 1/3 distal+ tear musculus regio
brachialis + tear n.medianus
Deskripsi Dilakukan debridement+ OREF humerus
transelbow+ ORIF pinning radius distal+
musculoraphy+ n.medianus ke
m.brachialis+ fasciotomy
Nama Operasi Debridement+ OREF humerus
transelbow+ ORIF pinning radius distal+
musculoraphy+ nervus medianus+
fasciotomy
 Laporan Operasi BTKV
Tanggal OP 7/12/2018 21.00
Diagnosis Pre OP Ruptur A/V brachialis
Tindakan OP Eksplorasi vaskuler + by pass A/V
brachialis
Jenis Anestesi GA
Persiapan Inform consent + Ceftriaxon 2 g
Posisi Supine
Desinfeksi Povidone iodine
Pendapatan Ruptur total A/V/N brachialis
Eksplorasi
Deskripsi Harvesting SVG
Dilakukan by pass anastomosis A.
Brachialis dengan interposisi SVG
Dilakukan by pass V. Brachialis
Nama Operasi Eksplorasi vaskular
Repair A/V/N brachialis
Hasil Operasi Aliran Distal (+)
Aliran Vena (+)
3. Follow up (10/12/2018-11/12/2018)
 S: Pasien 2 hari berada di ICU kemudian pindah ke seruni pada tanggal
10/12/2018.
Pasien mengeluh pusing, nyeri pada tangan kiri, dan tidak dapat
menggerakan tangan kirinya (10/12/2018). Pasien tidak dapat
merasakan sensasi pada tangan kirinya (11/12/2018).
 O:
KU: lemah
Kes: Compos mentis
HR: 92x/menit
RR: 22x/menit
TD: 110/60mmHg
Tax: 36’5 C
Status Generalis
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-
Tho:
I: gerakan dada simetris, terdapat retraksi, deformitas dinding dada,
terpasang wsd dengan produksi 300cc/ 48 jam darah(10/12/2018).
Minimal pada tanggal 11/12/2018.
P: Krepitasi pada dinding dada kiri sampai abdomen
P: sonor +/+
A: Ves +/menurun, Rho -/-, whe -/- pada paru
S1S2 tunggal e/g/m: -/-/-
Abd: Flat, BU(+), soepel, timpani
Ext: akral dingin pada ekstremitas superior kiri, ekstremitas lain hangat
Oedema pada ektremitas superior kiri, ekstremitas lain normal
 Status lokalis Ekstremitas superior kiri
L: terpasang dressing, EF(+) humerus transelbow, distal edema, warna
kulit kehitaman.
F: Nyeri pada lengan atas, sensasi distal (-), pulsasi distal sde, CRT
sde, SpO2 digiti I-V tidak terdeteksi
M: ROM –
 A:
Hematopneumothoraks post wsd H5+ OF humerus 1/3 tengah post
OREF transelbow H4+ CF radius distal post ORIF pinning H4+ lesi
vaskular brachialis post graft by pass H4
 P:
Inf Pz
Inj Ceftriaxon 2x1 (H4)
Inj Antrain 3x1
Inj Omeprazole 2x1
Heparinisasi, Heparin 600 IU/jam
Pertahankan tekanan wsd 20
Nebul tiap 6 jam
Direncanakan amputasi pada tanggal 10/12/2018 keluarga menolak.
Pada tanggal 11/12/2018 keluarga setuju.
 Laporan Operasi
Tanggal OP 11/12/2018 16.15
Diagnosis Pre OP Dead limb setinggi humerus 1/3 proksimal
Tindakan OP Amputasi transhumeral (S)
Jenis Anestesi GA
Persiapan Inform consent + Ceftriaxon 2 g
Posisi Supine
Desinfeksi Povidone iodine
Pendapatan Didapatkan dead limb setinggi humerus
Eksplorasi 1/3 proksimal
Soft tissue muscular non viable hingga
humerus 1/3 proksimal
Deskripsi Dilakukan amputasi transhumeral (S) +
drain
Nama Operasi Amputasi transhumeral
4. Follow Up (12/12/2018)
 S: Pasien mengeluh nyeri pada dada terutama saat batuk
 O:
Ku: lemah
Kes: compos mentis
HR: 84x/menit
RR: 24x/menit
TD: 120/80mmHg
Tax: 36’9 C
Status Generalis
K/L: a/i/c/d: +/-/-/-
Tho:
I: Gerakan dada simetris, deformitas, terpasang wsd produksi minimal
P: Krepitasi(-)
P: Sonor +/+
A: ves +/menurun, rho -/-, whe -/- pada paru
S1S2 tunggal e/g/m -/-/- pada jantung
Abd: Flat, BU(+), soepel, timpani
Ext: ketiga ekstremitas hangat, ketiga ekstremitas normal.
 A:
Hematopneumothoraks post wsd H6+ dead limb humerus post
amputasi H1
 P:
Inf RL 1500c/24 jam
Inj Ceftriaxon 2x1 H5
Inj gentamicin 2x1 H1
Inj ranitidin 2x1
Inj antrain 3x1
Transfusi prc 2 kolf
p/o curcuma 3x1 tab