RUMAH SAKIT ROEMANI

Jl. WONODRI SENDANG RAYA 2.A (024)6719420

Semarang, 8 oktober 2014
Kepada
Yth dr. Bondan Sp.B
Di tempat

Mohon penanganan lebih lanjut pada pasien :
Nama : Doni
Umur : 20 tahun
Alamat : Semarang
1. Primary survey
Airway, Breathing clear
Circulation nadi A. radialis (+) 80x/menit regular, isi dan tegangan cukup
Perdarahan massif regio femoral dextra
Disability GCS : 15, reflek pupil (+)N/(+)N
Exposure luka terbuka region femur dextra 1/3 distal dengan perdarahan aktif
2. Secondary survey
Keadaan umum : tampak kesakitan
Kesadaran : compos mentis, GCS 15
TD : 120/80 mm/hg
Nadi : 80x/menit
RR : 24x/menit
Temperatur : 37
o
c
Status lokalis
Luka terbuka region femur dextra 1/3 distal, 5 cm, perdarahan aktif (+), hematom (-), pemendekan (+),
angulasi (+), rotasi (+), krepitasi (+) ditemukan secara tidak sengaja, nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+)
ditemukan secara tidak sengaja, sensibilitas (+), Nadi (+), CRT <2 detik, ROM aktif (-), ROM pasif(-), Pada
distal luka : pain(-), pulseless(-),pallor (-), puffy(-)
3. Hasil radiologi
Fraktur komplit OS.femur dextra 1/3 distal, garis fraktur oblique, displaced
4. Diagnosis klinis
Fraktur terbuka femur dextra 1/3 distal non komplikata
5. Tindakan yang sudah dilakukan
- Terapi cairan, IV Ringer Laktat 20 tpm
- Debridement dan wound toilet
- Pemasangan bidai pada regio os femur dextra
- Ampicilin iv 250 mg/ vial tiap 8 jam
- Morphin iv 1 mg/kgbb
Terimakasih atas perhatian sejawat,
Salam TS,
dr . Gananda