RESUME

ASUHAN GAWAT DARURAT

RUANG KAMAR OPERASI OK 1 RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

I. Identitas
Nama : An. C
Umur : 9 th
No. RM : 65511xx
Alamat : Pasuruan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Cara masuk : Melalui IGD
Bahasa yang digunakan : Indonesia, Jawa
Penanggung jawab biaya : BPJS
MRS : 9 April 2021
Tanggal pengkajian : 12 April 2021
II. Pengkajian
1) Keluhan : pasien mengatakan nyeri pada lokasi fraktur
2) Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke IGD RSAL Dr. RAMELAN
SURABAYA pada pukul 12.15 dengan kondisi pasien habis jatuh kecelakaan
bersama ayahnya. Letak fraktur radius (d), femur (d), humerus (s), dengan keadaan
pasien merintih kesakitan karena close fraktur, skala nyeri 7 (1-10).

3) Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat

penyakit terdahulu.

4) Vital sign :
TD : 120/80 mmHg RR : 20
Nadi : 88 x/menit S : 36.5 oC
5) Airway (A)_ :
Gerakan dada simetris, tidak ada suara nafas tambahan, nafas spontan
6) Breathing (B) :
Pasien bernafas spontan, RR 20 x/menit, SPO2 98%
7) Cirkulasi (C) :
Akral hangat, CRT <2detik, tidak ada sianosis, terpasang infuse RL 20 tpm
8) Disability (D) :
Kesadaran Composmetis, GCS 4-5-6.
9) Antopometri :
BB : 34 Kg TB : 135 cm
10) Pemeriksaan penunjang :
HB : 12,6 g/dl (13.2-17.3)
Leukosit : 12.860 ribu/ml (3200 – 10.000)
Trombosit : 261.000 ribu/ml (150 - 400)
HCT : 35.0 % (37.0 – 54.0)
RBC : 4.31 10^3/Ul (3.5 – 5.5)
Swab PCR : Negative
Foto Rontgen : Kesimpulan fraktur radius (d), femur (d), humerus (s
a. Pre Operasi :
Pasien datang dari ruang I Bedah dengan diagnose medis fracture of lower
end of humerus, closed. Pasien masuk RSAL Dr. Ramelan Surabaya melalui IGD
pada tanggal 09 April 2021 pada jam 12.15 WIB, setelah terjadi kecelakaan
bersama ayahnya. Pada pemeriksaan foto rongent didapatkan close fraktur pada
bagian femur (d), humerus (s), dan radius (d).
Pasien mengatakan sudah puasa mulai jam 00:00 wib. Pada serah terima,
inform consent pembiusan dan pembedahan sudah dilakukan dan di tanda tangani
oleh keluarga pasien serta dokter penanggung jawab. Side marking sudah
dilakukan pada area femur (d), humerus (s), dan radius (d).
Pemeriksaan ASA II, Advis dokter bedah, tindakan reposisi radius distal (d)
reposisi femur (d), fiksasi dengan clover leave plate 5 hole, pasang drain femur (d)
jahit lapis demi lapis, pasang fore slab wrist (d) pasang back slab elbow S. Advis
dokter anastesi pembiusan dengan jenis General Anastesi, pasang IV line
RL20tts/mnt, Post Op rawat I Bedah, lain lain di OK.
b. Intra Operasi :
1) Kelengkapan operasi
 Bedah : Dokter Bedah, Perawat Asisten, Instrumen, Struktur
 Anastesi : Dokter Anastesi, Perawat Anastesi
 Jenis anastesi : General Anastesi
 Suhu kamar operasi : 20 oC
2) Kelembapan udara : 60 %
3) Side marking :
4) Posisi operasi : Suppine dan lateral dengan approach Anterior
insisi
5) Prosedur :
Rencana tindakan dengan reposisi radius distal (d) reposisi femur (d), fiksasi
dengan clover leave plate 5 hole dengan durasi operasi kurang lebih 2 jam.
6) Tindakan operasi :
Anastesi mulai pukul 10.30 WIB dengan jenis pembiusan General
Anastesi, Time Out mulai pukul 11.30 WIB, dengan posisi pasien Suppine
dan lateral dengan approach Anterior insisi dengan fiksasi fiksasi dengan
clover leave plate 5 hole, jenis operasi khusus. Terpasang Cateter urine no 16
fixsasi 15cc, terpasang ESU dengan ground pada femur (d), humerus (s), dan
radius (d), insisi anterior approach, jumlah kassa 40 lmbar, deppres 8 biji,
 kassa besar 2 lembar, jumlah pisau 2 dengan ukuran 10/20, jumlah benang
jahit 3 ukuran 1, 2/0 absorbabel dan benang luar 2/0. Jumlah isntrumen 45
item.

Vital sign :
TD : 120/80mmHg RR : 24x/mnt
Nadi : 88 x/mnt SpO2 : 100%
Kesadaran : Compos metis keadaan umum : lemah.

Sign out : anastesi selesai jam 14.10 WIB, dengan jumlah kassa 40 lmbar,
deppres 8 biji, kassa besar 2 lembar, jumlah pisau 2 dengan ukuran 10/20,
jumlah benang jahit 3 ukuran 1, 2/0 absorbabel dan benang luar 2/0. Jumlah
isntrumen 45 item.
Dengan evaluasi perdarahan 50 cc, Cairan masuk RL 1500 cc, dengan urine
200 cc. advis dokter bedah observasi di ruang I Bedah, Observasi Vital sign
dengan penggunaan pen.

Airway :
Pergerakan dada simetris, nafas spontan, pasien tidak tampak sesak
Breathing :
Pasien bernafas dengan spontan, RR : 20x/menit, SPO2 : 98%
Cirkulasi :
Akral hangat, CRT <2detik, Tidak ada sianosis,
Disability :
Kesadaran Composmetis, GCS 4-5-6, Keadaan umum lemah

III. Analisa data dan diagnosa keperawatan

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds :
-
Do :
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O