STATUS

PASIEN
Fikri Fachri Pradika Busono

G1A013027
 STATUS PASIEN RAWAT JALAN
PUSKESMAS CILONGOK II
BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III

Nomor Rekam Medis : 15-39-93

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. Sunadi

Alamat : Desa Panusupan, RT 02/10, Cilongok, Banyumas

Usia : 62 tahun

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : -

II. Identitas Keluarga Lainnya

Nama :

Alamat :

Usia :

Status pernikahan :

Agama :

Suku :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

III. Anamnesis Keluhan Utama Gatal

 (Subjective) Riwayat Penyakit a. Lokasi di daerah antebrachium

Sekarang dekstra, antebrachium sinistra,

Tgl 23/11/16 cruris dextra et sinistra

b. Lama gatal sudah 1 minggu

c. Gatal hampir tiap waktu bila

digaruk atau disentuh dan sangat

mengganggu

d. Faktor memperingan ketika digaruk

gatalnya menghilang dan dikompres

e. Tidak dirasakan nyeri atau perih

pada daerah gatal. Tidak dikeluhkan

demam.

Riwayat Penyakit a. Riwayat hipertensi (+), diabetes (-),

Dahulu TB (-), penyakit jantung (-)

b. Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penyakit a. Riwayat hipertensi (-), diabetes (-),

Keluarga penyakit jantung (-), TB (-)

Riwayat Sosial a. Tinggal bersama istri dan 2 anak

Ekonomi b. Kebersihan diri kurang

c. Alkohol (-), merokok (+)

d. Tetangga mengalami hal serupa

IV. Pemeriksaan Fisik Kesadaran Tekanan Nadi Pernapasan Suhu

(Objective) Darah

Compos 130/90 88x/min 20x/min 36,20C

Tgl 23/11/16 mentis mmHg

Jam 08.30 Status Generalis

TB/BB : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan

Mata : Tidak terdapat kelainan

Mulut : tidak terdapat kelainan

Gigi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Tiroid : tidak ada pembesaran

KGB : tidak ada pembesaran

Dada

Jantung

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi: tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Paru

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas

Oedema : tungkai atas (-/-) tungkai bawah (-/-)

Kekakuan : kram (-/-)

Kemerahan: (-/-)

Varises : (-/-)

Status lokalis : krusta kecoklatan, berbatas tegas, makula

eritematosa konfigurasi milier, lentikuler, sampai numuler difus

(antebraachium +/+, pedis +/+)

Abdomen

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

V. Diagnosis Kerja Differensial

(Assesment) Pioderma Ektima, Impetigo krustosa,

Skabies

VI. Pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.

Penunjang Saran : Biakan bakteriologis eksudat lesi dalam media agar darah

(Planning)

VII. Tatalaksana Farmakologi Nonfarmakologi

a. Salep tetrasiklin 2% 3x1

setelah mandi dan akan

tidur
 b. Loratadin 3x4mg bila gatal

setelah makan

VIII. Komunikasi, a. Jaga kebersihan kulit

Informasi, Edukasi b. Krusta terlalu banyak bisa dilepas dan cuci untuk

menghindari infeksi lanjutan/lainnya.

c. Jangan kontak badan dengan penderita yang sehat

a. Peralatan mandi dipisah dari anggota keluarga lainnya

IX. Prognosis Baik