PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDAHU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Cidahu KM.07 Telepon : (0266) 6720286
e-mail:puskesmascidahusukabumi@gmail.com Desa Cidahu Kec.Cidahu,
Kabupaten Sukabumi 43358

MONITORING SELAMA RUJUKAN

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosa Masuk :
Keluhan saat ini :

PERKEMBANGAN PASIEN
Tgl/ KONDISI AWAL Tgl/ KONDISI DALAM Tgl/ KONDISI
TTV Jam Jam PERJALANAN Jam DI TEMPAT
RUJUKAN

-Airway
-Breathing RR
-Circulation
●TD, Nadi
● Respirasi
● Djj
● His
● Ketuban
● Apgar Score

-GCS :
E: V: M: E: V: M: E: V: M:

KONSISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN/TERAPI

Mengetahui, Sukabumi,

( Petugas Penerima ) ( Petugas Perujuk)