OUTLINE LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Pada tn X

di Ruang Perawatan .......
Rumah Sakit ...........

Tanggal ...........................

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
2. Riwayat Kesehatan :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien datang dengan keluhan mual muntah dan
nyeri ulu hati sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit,frekuensi muntah 3 kali
sehari dan pasien mengeluh tidak nafsu makan.
b. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
c. Riwayat penyakit saat ini : Klien mengatakan nyeri,nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk didaerah perut sebelah kanan dengan skala nyeri 4 (0-10) nyeri terasa hilang
timbul dan bertambah ketika digerakkan.
d. Riwayat penyakit dahulu dan gaya hidup : Klien mengatakan sebelumnya
pernah mengalami penyakit seperti ini tetapi bisa diatasi dan bisa sembuh dengan
sendirinya.
e. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan dalam keluarga nya tidak ada
yang mengalami penyakit yang sama seperti klien. Dan kliean tidak mempunyai
penyakit keturunan seperti hipertensi dan tidak mempunyai penyakit menular
seperti hepatitis dan TBC.
3. Pola Aktivitas Sehari-hari :
NO Pola aktivitas Sebelum sakit Selama sakit Keluhan
(di rumah) (Rumah Sakit)
1 Nutrisi :
- Makan 3x sehari 1 3 kali sehari 1 Mual,muntah
piring mangkuk nasi
penuh,nasi,lauk tim,sayur,tempe,lauk
pauk,sayur pauk

- Minum 6 gelas /hari Minum air putih

720ml air
putih,kadang
air teh

2 Eliminasi :
-BaB BAB BAB 1x/hari
1x/hari,kuning kuning ,lembek
,keras
BAK BAK 7x/hari BAK 8x/hari kuning
kuning pekat,- pekat -+ 2000 ml
+ 1500 ml
kadang-kadang
berbusa

3 Tidur :
Tidur malam Tidur malam tidur malam 8 TAK
7jam/hari jam/hari
Tidur Siang Tidur siang 2 tidur siang 1
jam/hari jam/hari
4 Aktivitas / mobilitas mandiri dibantu dibantu
fisik

5 Personal hygiene :
 - Mandi Mandi 2x/hari Mandi 1x/hari dibantu
- Gosok Gigi Gosok gigi Gosok gigi 1x/hari
1x/hari
- Keramas 3x/minggu Belum keramas

4. Pemeriksaan Fisik :
1. Kesadaran klien
Compos mentis , GCS 15 : klien tidak mempunyai gangguan orientasi waktu,tempat
dan orang,klien dapat merasakan sentuhan tangan.
2. TTV
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 75x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,7
3.
5. Data Pengobatan : Obat-obat yang di gunakan pasien, therapi infus
6. Data Penunjang : Laboratorium, Rontgen dll
B. ANALISA DATA
Analisa data di buat berdasarkan hasil pengkajian pasien

Form Analisa Data

No Data (simptom) Etiologi Problem
1 DS : Pathway patofisiologi dan
DO: disesuaikan dengan data pasien

Setelah analisa data dibuat maka disusun prioritas masalah keperawatan/diagnosa

keperawatan

C. NURSING CARE PLAN

Rencana Asuhan Keperawatan Tn X di Ruang .................

No Diagnosa Perencanaan
Perawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
 1. Tujuan panjang
2. Tujuan Pendek
3. Kriteria Hasil

D. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Pada tahapan ini dilakukan pencatatan seluruh tindakan keperawatan sesuai rencana yang
telah disusun. Dokumentasi pada tahap ini memuat hasil evaluasi Formatif (respon saat
itu dari setiap tindakan yang dilakukan), sekaligus menjadi sebuah dokumentasi catatan
perkembangan 24 jam pershiff kerja.

Form Implementasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Gangguan kebutuhan 1. Jm.12.00 memberikan Dilakukan saat akhir shift
nutrisi b.d intake makan kepada pasien. Cth jam 13.45 WIB
nutrisi yang tidak R/ jam 13.00 Porsi makan Dengan menggunakan
adequat habis SOAP
S:
O:
A:
P:
dst 2.
- Setiap implementasi harus ditulis nama yang melakukan implementasi dan paraf
- Evaluasi harus ada nama dan ttd yang melakukan evaluasi tersebut
- Bentuk form Implementasi ini di buat selama 24 jam selanjutnya (hari berikutnya di
buat dalam bentuk catatan perkembangan)

Form Catatan perkembangan

Waktu (CATATAN PERKEMBANGAN) SOAPIER Nama & TTD
perawat
Tanggal S : Data subjektif pasien
dan jam O : Data objektif pasien
A : Masalah keperawatan/diagnosa Kep
P :Intervensi kep
I : Implementasi dan evaluasi proses (respon)
E : Evaluasi akhir shift
R: Reassessment
Dst
- Catatan perkembangan di buat 3 shift (pagi, siang dan malam)
- Tiap implementasi di cantumkan jam nya
- Catatan perkembangan di buat setelah 24 jam implementasi

Buatlah lembaran observasi khusus bagi :

1. Tindakan perawatan yang dilakukan berulang-ulang ; seperti observasi TTV
2. Hasil pemeriksaan prosedur diagnostik
3. Terapi Farmakologi
OUTLINE LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT I TAHUN
AKADEMIK 2021/2022

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn.X di IGD Rumah Sakit ….

Tanggal …….

A. Survey Primer
1. Deskripsi Klien
Menggambarkan kondisi saat pertama kali dikajai
2. Informasi pra hospital (uraian singkat secara narasi)

3. Respon petugas UGD

Respon Petugas (dalam menit)
Jam tiba Pasien
Dokter Perawat Trauma team
- - -

4. Pengkajian dan Resusitasi

Data Action Respon

AIRWAY :

DS : -
DO : −
Kesimpulan Setelah
BREATHING Berupa tindakan yang dilakukan Tindakan
dilakukan untuk mengatasi
DS : masalah
 DO : -

Circulation

DS : -

DO :
-
:

Dissability

DS :
DO :
-

B. Survey Sekunder
1. Riwayat MIST (mekanisme Injury Simptom)
-

2. Riwayat AMPLE (Alergi, medication, past illness, last meal, event)

3. Head to toe evaluation
a. Mata : -
4. Hidung :
5. Telinga : -
6. Mulut :
7. Leher : -
8. Dada :
9. Abdomen : -
10. Ekstermitas :
11. Genetalia: -

12. Prosedur Diagnostik : -

13. Proses Rujukan

 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Judul Disesuaikan)

Identitas Pasien :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Alasan masuk RS :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Data fokus :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tanda-tanda vital :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Diagnosa keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tujuan khusus : tujuan yang akan dicapai dan kriteria hasil
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tindakan keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, SOP/checklist tindakan terlampir
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………