CATATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

IDENTITAS KLIEN :
Nama (Initial) : Ny. S
Umur : 55 tahun
Pendidikan : SLTA sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin

DIAGNOSA MEDIS : Diabetes Mellitus

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
Keluhan Utama : klien mengatakan sering pusing, badan mudah lelah
walaupun ma/mi cukup banyak,dan sering buang air kecil

Data Fokus :
Kesadaran : composmentis
GCS : 15 (4 5 6)
TD : 170/100 mmHg

Diagnosa Keperawatan Utama (sesuai data fokus) : risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah

Rencana Keperawatan :
Tujuan & Rencana Intervensi Rasional
Kriteria - Standar Keperawatan
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor kadar
1x24 jam diharapkan masalah keperawatan glukosa darah
dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda
1. Kadar glukosa darah (2300): dan gejala
- Glukosa darah kembali hiperglikemi
normal 3. Berikan insulin
2. Pengetahuan manajemen sesuai dengan
diabetes (1820): resep yang
- Diet dalam mengontrol kadar diberikan
glukosa darah baik 4. Berikan cairan
- Hiperglikemia baik IV
- Penggunaan insulin dengan 5. Monitor input
benar dan output
-
 Malang, …………………………
Mahasiswa

…………………………………

Implementasi dan Catatan Perkembangan :

Implementasi Catatan Perkembangan TTD/
Nama Terang
Jumat, 3 April 2020 S : klien mengatakan sering
Pukul 07.00 pusing, badan terasa lemas
1. Monitor kadar glukosa walaupun makan minum cukup
darah banyak
2. diet mengontrol kadar
glukosa darah
Pukul 08.00
3. Pemberian insulin O:
4. Pemberian cairan IV Kesadaran : composmentis
Pukul 08.30 GCS : 15 (4 5 6)
5. Monitor tanda dan gejala TD : 170/100 mmHg
hiperglikemi Sering buang air kecil

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Dibuat setiap hari. Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui :
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(…………………….) (……………………)

STANDAR OPERATIONAL PROSEDUR (SOP)

(sop sesuai tindakan kalian)

Jurusan POST CONFERENCE

Keperawatan No. Dokumen No. Revisi Halaman …………..
……..
Prosedur Dibuat Oleh : Ditetapkan
Tetap Ketua
Jurusan Keperawatan Malang
Tanggal terbit Tri
September Anjaswarni,
2010 S.Kp. M.Kep.
(Tri Anjaswarni,S.Kp. M.Kep)
Pengertian Pertemuan (meeting staff) perawatan yang dilakukan secara
rutin (setiap hari) pada akhir kegiatan pelayanan
keperawatan, sebagai ciri khas pada penerapan metode tim
dalam pelayanan keperawatan.
Tujuan 1. Pertanggungjawaban pelayanan / asuhan keperawatan
satu shift dinas
2. Evaluasi aktivitas pelayanan pada satu shift dinas
3. Sentralisasi informasi
4. Adanya komunikasi dan Koordinasi antar anggota tim
5. Penyelesaian masalah
Kebijakan 1. Dilakukan setelah melakukan aktivitas pelayanan
keperawatan
2. Dipimpin oleh kepala ruang atau ketua tim
3. Semua petugas (anggota tim) pada shift ybs harus hadir
Petugas  Kepala Ruang
 Ketua Tim
 Perawat Primer/Perawat Asosiet
Persiapan 1. Buku catatan harian tim
2. Semua anggota tim yang bertugas sudah siap
Prosedur / 1. Kepala ruang / Ketua tim memberi salam (selamat pagi /
Langkah- assalamualaikum)
langkah 2. Jelaskan tujuan konferensi akhir
3. Berikan kesempatan pada masing-masing ketua tim
(mewakili anggota) untuk melaporkan perkembangan
pasien kelolaan (kondisi dan tingkat ketergantungan)
atau masing-masing anggota untuk melaporkan
perkembangan masing-masing pasien kelolaan (sampai
semua pasien dilaporkan) meliputi :
a. Identitas klien : nama, alamat, No Registrasi
b. Diagnosis medis
c. Diagnosis keperawatan dan data fokus yang
menunjang diagnosa
d. Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan dan
hasilnya
e. Rencana tidak lanjut
f. Masalah yang dihadapi
4. Berikan kesempatan kepada tim yang lain untuk
menanggapi / memberikan masukan.
5. Karu / katim mencatat hasil diskusi / masukan anggota
 tim
6. Karu / katim memberikan kesimpulan
Penutup 1. Jelaskan kegiatan selanjutnya adalah operan dengan shift
berikutnya
2. Mengucapkan selamat dan terimakasih atas kerjasama
dalam melaksanakan pelayananan keperawatan
3. Mengucap salam