DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BU

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA K
PUSKESMAS

NO KECAMATAN DESA Puskesmas dengan

NAMA Rawat Rawat UGD
PUSKESMAS Inap Jalan
24 jam
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
dst

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by,
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

PUSKESMAS PUSTU Polindes

Puskesmas dengan Peningkatan Puskesmas rawat Inap PUSTU

UGD PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES
tidak 24 jam PONED PLUS Ranap Standar
8 9 10 11 12 13 14 15

Walikota atau Kadinkes

aga perawat UGD stand by, dan dokter on call

Ranap Standar
KET.

16
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG
PUSKESMAS
NO KECAMATAN DESA NAMA Puskesmas dengan
Rawat Rawat UGD
PUSKESM Inap Jalan 24 jam tidak 24 jam
AS
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
dst

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by,
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
NGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

ARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

ESMAS PUSTU Polindes
Peningkatan Puskesmas rawat KET.
PUSTU
Inap PUSTU Polindes PONKESD
PONED PLUS Ranap Standar GADAR ES
9 10 11 12 13 14 15 16

upati/Walikota atau Kadinkes

ft, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call

/Pusk Ranap Standar

 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESE

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN
PUSKESMAS
NO KECAMATAN DESA Puskesmas dengan
NAMA Rawat Rawat UGD
PUSKESMAS Inap Jalan 24 jam
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
dst

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
INGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

PUSKESMAS PUSTU Polindes
Puskesmas dengan Peningkatan Puskesmas rawat KET.
PUSTU
UGD Inap PUSTU Polindes PONKESD
tidak 24 jam PONED PLUS Ranap Standar GADAR ES
8 9 10 11 12 13 14 15 16

alikota atau Kadinkes

a perawat UGD stand by, dan dokter on call

nap Standar
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBE

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YA
PUSKESMAS
NO KECAMATAN DESA NAMA Rawat Rawat Puskesmas dengan UGD
PUSKESM Inap Jalan 24 jam tidak 24 jam
AS
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
dst

TAMBAKMAS
TANJUNGREJO
PALUR
MOJOREJO
SIDOREJO
KEBONSARI
REJOSARI

SARENG
GEGER
SLAMBUR
BANARAN
KLOROGAN
PURWOREJO
SUMBEREJO
JATISARI
UTERAN
PAGOTAN

SANGEN
JOGODAYUH
NGLANDUNG
SAMBIREJO
PUTAT
KRANGGAN
KAIBON
KERTOBANYON
KERTOSARI
DOLOPO
CANDIMULYO
GLONGGONG
BANGUNSARI
DOHO
KETAWANG

MLILIR
LEMBAH
KRADINAN
BADER
SULUK
BLIMBING

BANJAREJO
DAGANGAN
JOHO
KEPET
KETANDAN
MENDAK
SEWULAN
SUKOSARI
TILENG

BANJARSARI KULON
BANJARSARI WETAN
JETIS
MRUWAK
NGRANGET
PADAS
PRAMBON
SEGULUNG

BRUMBUN
KARANGREJO
KRESEK
MUNGGUT
PILANGREJO
SIDOREJO
WUNGU

TEMPURSARI
NGLANDUK
MOJOPURNO
BANTENGAN
MOJORAYUNG
NGLAMBANGAN
SOBRAH

BOLO
BODAG
KUWIRAN
KEPEL
KARE
CERMO
MORANG
RANDUALAS

BATOK
DURENAN
GEMARANG
NAMPU
SEBAYI
TAWANGREJO
WINONG

BANDUNGAN
BONGSOPUTRO
KLANGON
NGEPEH
PAJARAN
SUGIHWARAS
SIDOREJO

SUKOREJO
BAJULAN
BENER
SUMBERSARI
SAMBIREJO
TULUNG
SUMBERBENDO
KLUMUTAN

BULU
DAWUHAN
DUREN
GANDUL
KEDUNGMARON
KEDUNGREJO
KENONGOREJO
NGENGOR
SUMBERGANDU

LUWORO
KEDUNGBANTENG
KREBET
NGALE
PULEREJO
MUNENG
PURWOREJO
PILANGKENCENG
WONOAYU

BANGUNSARI
BLABAKAN
DARMOREJO
KALIGUNTING
KALIABU
KEBONAGUNG
KLECOREJO
KRAJAN
KUNCEN
MEJAYAN
NGAMPEL
PANDEAN
SIDODADI
WONOREJO

BANYUKAMBANG
BANCONG
BUDURAN
JATIREJO
KLITIK
NGADIREJO
PLUMPUNGREJO
PURWOSARI
SIDOMULYO
WONOASRI

GARON
BALEREJO
KEBONAGUNG
GADING
SUMBERBENING
BABADAN LOR
WARUREJO
JERUKGULUNG
KEDUNGJATI
GLONGGONG

SIMO
PACINAN
BANARAN
SOGO
KEDUNGREJO
KUWU
TAPELAN
BULAKREJO

BAGI
GUNUNGSARI
TIRON
NGLAMES
BANJARSARI
SUMBEREJO

BETEK
DEMPELAN
DIMONG
SIRAPAN
SENDANGREJO
TANJUNGREJO
TULUNGREJO

SAWAHAN
KAJANG
KLUMPIT
CABEAN
PULE
BAKUR
GOLAN
PUCANGREJO
LEBAKAYU
SIDOMULYO
REJOSARI
KANUNG
KROKEH

JIWAN
SUKOLILO
 KINCANGWETAN
KWANGSEN
TEGUHAN
GROBOGAN
NGETREP
BEDOHO
BIBRIK

SAMBIREJO
METESIH
BUKUR
KLAGENSERUT
WAYUT

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
GANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

ARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

ESMAS PUSTU Polindes
KET.
Peningkatan Puskesmas rawat Inap PUSTU
PUSTU Polindes PONKESD
PONED PLUS Ranap Standar GADAR ES
9 10 11 12 13 14 15 16
Walikota atau Kadinkes
ga perawat UGD stand by, dan dokter on call

anap Standar
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YA
PUSKESMAS

NO KECAMATAN DESA NAMA Puskesmas dengan

Rawat Rawat UGD
PUSKESM Inap Jalan
AS
24 jam tidak 24 jam
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
dst

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
NNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

ARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

ESMAS PUSTU Polindes

Peningkatan Puskesmas rawat KET.

PUSTU
Inap PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES
PONED PLUS Ranap Standar
9 10 11 12 13 14 15 16

alikota atau Kadinkes

ga perawat UGD stand by, dan dokter on call

anap Standar
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEM

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DA
PUSKESMAS
NO KECAMATAN DESA NAMA Puskesmas dengan
Rawat Rawat UGD
PUSKESM Inap Jalan
AS
24 jam
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
dst

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
ARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

PUSKESMAS PUSTU Polindes
Puskesmas dengan Peningkatan Puskesmas rawat KET.
PUSTU
UGD Inap PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES
tidak 24 jam PONED PLUS Ranap Standar
8 9 10 11 12 13 14 15 16

ati/Walikota atau Kadinkes

tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call

sk Ranap Standar
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SAR
PUSKESMAS
NO KECAMATAN DESA
Rawat Rawat
NAMA PUSKESMAS Inap Jalan
1 2 3 4 5 6

1
2
3
dst

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by,
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
R (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

PUSKESMAS PUSTU
Puskesmas dengan Peningkatan Puskesmas rawat Inap
UGD PUSTU
PUSTU
24 jam tidak 24 jam PONED PLUS Ranap Standar GADAR
7 8 9 10 11 12 13

upati/Walikota atau Kadinkes

ft, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call

/Pusk Ranap Standar

 Polindes
KET.
PONKESD
Polindes ES
14 15 16
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMB

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA D
PUSKESMAS

NO KECAMATAN DESA NAMA Pusk UGD Pusk UGD

PUSKESM Ranap Rajal non 24
24 jam
AS jam

1 2 3 4 5 6 7 8
Doromukti
Ronggomulyo
Sidorejo
Latsari
Perbon
Kembangbilo
Mondokan
Sugiharjo
Sumurgung
Sukolilo
Baturetno
Sendangharjo
Kebonsari
Kutorejo
Sidomulyo
Kingking
Karangsari
Palang
Gesikharjo
Leran Kulon
Leran Wetan
Glodok
Karangagung
Pliwetan
Cepokorejo
Wangun
Ketambul
Panyuran
Tasikmadu
Sumurgung
Tegalbang
Dawung
Kradenan
Cendoro
Ngimbang
Pucangan
Semanding
Bejagung
Prunggahan W
Prunggahan K
Penambangan
Bektiharjo
Jadi
Boto
Tegalagung
Gedongombo
Tunah
Kowang
Gesing
Karang
Genaharjo
Sambongrejo
Ngino
Sambonggede
Sumber
Mandirejo
Kapu
Sumberjo
Sendanghaji
Tuwiri Wetan
Tahulu
Bogorejo
Tegalrejo
Sugihan
Tobo
Telogowaru
Temandang
Pongpongan
Sembungrejo
Senori
Borehbangle
Tuwiri Kulon
Rengel
Sumberjo
Sawahan
Ngadirejo
Maibit
Pekuwon
Bulurejo
Kebonagung
Kanorejo
Karangtinoto
Tambakrejo
Prambon W
Banjararum
Campurejo
Punggulrejo
Banjaragung
Sokosari
Rahayu
Sandingrowo
Pandanwangi
Glagahsari
Kenongosari
Sumurcinde
Bangunrejo
Mojoagung
Kendalrejo
Simo
Mentoro
Menilo
Nguruan
Jegulo
Tluwe
Wadung
Klumpit
Gununganyar
Cekalang
Jati
Pandanagung
Prambon T
Widang
Banjar
Tegalsari
Kedungharjo
Tegalrejo
Simorejo
Ngadirejo
Ngadipuro
Bunut
Patihan
Compreng
Mrutuk
Minohorejo
Sumberejo
Mlangi
Kujung
Penidon
Magersari
Jatimulyo
Plumpang
Sumberagung
Ngrayung
Sumurjalak
Cangkring
Kepohagung
Kesamben
Trutup
Kebomlati
Kedungsoko
Klotok
Bandungrejo
Plandirejo
Sembungrejo
Kedungrojo
Mulyoagung
Tingkis
Mulyorejo
Tanjungrejo
Tunggulrejo
Kedungjambe
Saringembat
Binangun
Laju Lor
Laju Kidul
Tanggir
Mergosari
Parangbatu
Sokorejo
Ngawun
Sembung
Kemlaten
Mergoasri
Kumpulrejo
Cengkong
Wukirharjo
Dagangan
Suciharjo
Selogabus
Sendangrejo
Mojomalang
Sugihwaras
Pacing
Brangkal
Margorejo
Montongsekar
Talangkembar
Guwoterus
Nguluhan
Tanggulangin
Manjung
Pucangan
Pakel
Jetak
Sumurgung
Talun
Maindu
Bringin
Medalem
Sendang
Jatisari
Wanglukulon
Kaligede
Wangluwetan
Leran
Sidoharjo
Rayung
Banyuurip
Wonosari
Katerban
Wotsogo
Sugihan
Sadang
Kedung makam
Sekaran
Demit
Dingil
Sidomulyo
Jatiklabang
Kebonharjo
Jombok
Karangtengah
Paseyan
Wangi
Ketodan
Besowo
Ngepon
Bader
Sidomukti
Tawaran
Jlodro
Sokogunung
Jamprong
Bendolateng
Sidorejo
Sokogrenjeng
Sidohasri
Bangilan
Sidodadi
Kd. Jambangan
Sidotentrem
Klakeh
Bate
Kablukan
Sidokumpul
Kedungmulyo
Barjarworo
Kumpulrejo
Kedungharjo
Ngrojo
Weden
Dasin
Klutuk
Sawir
Kenanti
Plajan
Gadon
Dikir
Pulogede
Cokrowati
Tambakboyo
Mander
Glondonggede
Sobontoro
Pabeyan
Sotang
Nguluhan
Belikanget
Merkawang
Sukoharjo
Sidomulyo
Cingklung
Margosuko
Bancar
Bogorejo
Ngampelrejo
Sembungin
Pugoh
Karangrejo
Jatisari
Tenggerkulon
Ngujuran
Kayen
Tlogo Agung
Latsari
Sukolilo
Bulu Jowo
Tergambang
Sumberan
Boncong
Banjarjo
Siding
Bulu Meduro
Margomulyo
Jarorejo
Hargoretno
Tenggerwetan
Sidonganti
Margorejo
Temayang
Padasan
Karanglo
Sumberarum
Trantang
Gemulung
Wolutengah
Gaji
Kedungrejo
Kasiman
Mliwang
Sugihwaras
jenu
Sekardadi
Jenggolo
Suwalan
Beji
Kaliuntu
Wadung
Sumurgeneng
Rawasan
Mentoso
Remen
Tasikharjo
Purworejo
Temaji
Socorejo
Karangasem
Grabagan
Banyubang
Waleran
Gesikan
 Ngandong
Dahor
Dermawuharjo
Menyunyur
Pakis
Ngarum
Ngrejeng

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by,
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
ANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

SEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
Pusk PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
Ranap GADAR ES
Standar/P
usk KET.
Ranap
PLUS/Pus
k PONED

9 10 11 12 13 14
ti/Walikota atau Kadinkes
enaga perawat UGD stand by, dan dokter on call

k Ranap Standar
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBE

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA
PUSKESMAS

NO KECAMATAN DESA NAMA Pusk UGD Pusk UGD

PUSKESM Ranap Rajal non 24
24 jam
AS jam

1 2 3 4 5 6 7 8
Bluluk Bluluk
Bronjong
Primpen
Songowareng
Sb. Banjar
Kuwurejo
Cangkring
Bj.Gondang
Talunrejo
Sukorame
Sewor
Kedungkumpul
Sembung
Bangle
Mragel
Kedungrejo
Wedoro
Pendowokumpul
Kedungmentawar
Ganggangtingan
Mendugo
Durikedungjero
Lamongrejo
Lawak
Jejel
Gebangangkrik
Purwokerto
Ngasemlemahbang
Cerme
Slaharwotan
Kakatpenjalin
Drujugurit
Munungrejo
Sendangrejo
Ngimbang
Girik
Tlemang
Ardirejo
Pasarlegi
Sumbersari
Pataan
Kedungwangi
Tenggiring
Semampirejo
Sidokumpul
Wateswinangun
Garung
Jatipandak
Pamotan
Selorejo
Kreteranggon
Barurejo
Candisari
Nogojatisari
Gempolmanis
Wonorejo
Wudi
Kedungbanjar
Sekidang
Sukobendu
Tunggunjagir
Sumber Bendo
Tugu
Mantup
Sumber Agung
Sumberdadi
Keduk Bembem
Sidomulyo
Mojosari
Sukosari
Kedungsoko
Sumberkerep
Pelabuhanrejo
Rumpuk
Moronyamplung
 Dumpi Agung
Katemas
Gintungan
Pelang
Puter
Maor
Randu bener
Kaliwates
Tlogoagung
Kedung Megarih
Kembangbahu Kembangbahu
Lopang
Mangkujajar
Kedungsari
Doyomulyo
Sidomukti
Sukosongo
Kalitengah
Sidorejo
Gondanglor
Deket Agung
Daliwangun
Lawang Agung
German
Kalipang
Krs. Galeh
Kd. Banjar
Bakal Rejo
Supeduh
Sugio
Sekarbagus
Jubel Kidul
Jubel Lor
Lebak Adi
Pangkat Rejo
Bedigin
Kd. Dadi
Sidobogem
Tenggerejo
Nglebur
Majenang
Mekanderejo
Kedungpring
Kandangrejo
Tlanak
 Karangcangkring
Sidobangun
Blawirejo
Sidomlangean
Maindu
Banjarejo
Dradahblumbang
Kalen
Warungering
Mlati
Mojodadi
Jati Drojok
Gunung rejo
Kradenan rejo
Sumengko
Sukomalo
Jegreg
Kd.lerep
Medalem
Kd.pangaron
Mojorejo
Sumberagung
Sumberejo
Yungyang
Pule
Nguwok
Kedungrejo
Kacangan
Sambungrejo
Sidomulyo
Kedungwangi
Sidodowo
Jatipayak
Babat Babat
Banaran
Bedahan
Plaosan
Trepan
Kebalanpelang
Sumurgumuk
Sogo
Kuripan
Pucakwangi
Karangkembang
Truni
 Gendong
Moropelang
Tritunggal
Kebalandono
Gembong
Datinawong
Bulumargi
Patihan
Kebonagung
Sambangan
Keyongan
Sukodadi Sukodadi
Sukolilo
Madulegi
Kebonsari
Plumpang
Sidogembul
Kadungrembug
Pajangan
Bandungsari
Surabayan
Tlogorejo
Sumberaji Sumberaji
Sumberagung
Siwalanrejo
Sugihrejo
Banjarejo
Baturono
Balungtawun
Menongo
Gedangan
Pucuk
Kesambi
Warukulon
Wanar
Gempolpading
Kedali
Tanggungan
Waruwetan
Paji
Sumberjo
Karangtinggil
Cungkup
Plososetro
Babat kumpul
 Ngambeg
Padengan ploso
Bugoharjo
LAMONGAN Banjarmendalan
Jetis
Tlogoanyar
Sidoharjo
Sidomukti
Sukomulyo
Sukorejo
Tumenggungan
Sidokumpul
Wajilk
Kramat
Rancangkencono
Sendangrejo
Sumberejo
Made
Kebet
Tanjung
Pangkatrejo
Plosowahyu
Karanglangit
Jatirejo
Jotosanur
Balongwangi
Botoputih
Bakalan Pule
Takeranklanting
Tambakrigadung
Guminingrejo
Pengumbulan Adi
Wonokromo
Dukuh Agung
Soko
Kelor Arum
Dermolemahbang
Gempoltukmloko
Sarirejo
Tambakmenjangan
Sumberejo
Canggah
Beru
Simbatan
Kedungkumpul
 Babat agung
DEKET Deket kulon
Deket wetan
Dinoyo
Dlanggu
Laladan
Pandan pancur
Plosobuden
Rejoso
Rejotengah
Sidobinangun
Sidomulyo
Sidorejo
Srirande
Sugih waras
Tuk kerto
Weduni
Bangkok
Bapuhbaruh
Bapuhbandung
Began
Duduklor
Dukuhtunggal
Gempolpendowo
Glagah Glagah
Jatirenggo
Karangagung
Karangturi
Kentong
Konang
Margoanyar
Medang
Meluntur
Meluwur
Mendogo
Menganti
Morocalan
Panggang
Pasi
Rayunggumuk
Soko
Sudangan
Tanggungprigel
Wangen
Wedoro
 Wonorejo
Karangbinangun Banjarejo
Banyu Urip
Bogobabadan
Blawi
Baranggayam
Gawerejo
Karangbinangun
Ketapangtelu
Kuro
Karanganom
Mayong
Plalangan
Putatbangah
Pendowolimo
Priyoso
Somowinangun
Sukorejo
Sambopinggir
Windu
Watangpanjang
Waruk
Kalitengah Blajo
Bojoasri
Butungan
Canditunggal
Cluring
Gambuhan
Jelakcatur
Kalitengah
Kediren
Kuluran
Lukrejo
Mungli
Pengangsalan
Pucangro
Pucangtelu
Somosari
Sugihwaras
Tiwet
Tunjungmekar
Dibe
Badu rame
Balon
Bambang
Kedung Boyo Untung
Geger
Karang Wedoro
Keben
Kemlagi Gede
Kemlagi Lor
Kepudi Bener
Manyangrejo
Pomahan Janggan
Putat Kumpul
Sukoanyar
Sukorejo
Tambakploso
Tawangrejo
Turi
Wangunrejo
Banjarmadu
Batengputih
Guci
Jagran
Kalanganyar
Kaligerman
Karanggeneng
Karangrejo
Karangwungu
Kawistolegi
Kendalkemlagi
Latukan
Mertani
Prijeg ngablak
Sonoadi
Sumberwudi
Sungelebak
Tracal
Sungegeneng
Porodeso
Sekaran
Moro
Karang
Kambangan
Siman
Bugel
Bulu
Miru
Latek
Trosono
Manyar
Jugo
Ngarum
Kudian
Kebalan
Besur
Titik
Kendal
Keting
Maduran
Pangean
Jangkungsumo
Parengan
Pangkatrejo
Pringgoboyo
Gedangan
Blumbang
Turibanjaran
Gumantuk
Ngayung
Duriwetan
Taji
Brumbun
Siwuran
Klagensrampat
Kanugrahan
Laren
Pelangwot
Bulutigo
Siser
Mojoasem
Pesanggrahan
Keduyung
Centini
Duri kulon
Jabung
Dateng
Gelap
Gampangsejati
Taman prijek
Karang tawar
Godog
Bulu brangsi
Brangsi
 Tejoasri
Kr wungulor
Brengkok
Brondong
Labuhan
Lembor
Lohgung
Sedayulawas
Sendangrejo
Sidomukti
Sumberagung
Tlogoretno
Blimbing
Kandangsemangkon
Paciran
Tunggul
Kranji
Drajat
Sumurgayam
Sendangduwur
Sendangagung
Banjarwati
Kemantren
Sidokelar
Tlogosadang
Paloh
Weru
Sidokumpul
Warulor
Payaman
Solokuro
Tenggulun
Sugihan
Dadapan
Tebluru
Takerharjo
Banyubang
Bluri
Dagan

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
NYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

SEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
Pusk PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
Ranap GADAR ES
Standar/P
usk KET.
Ranap
PLUS/Pus
k PONED

9 10 11 12 13 14
kota atau Kadinkes
perawat UGD stand by, dan dokter on call
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TA

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DES
PUSKESMAS

NO KECAMATAN DESA NAMA Pusk UGD Pusk UGD

PUSKESM Ranap Rajal non 24
24 jam
AS jam

1 2 3 4 5 6 7 8
Gapurosukolilo
Tlogobendung
Pekauman
Bedilan
Kemuteran
Kroman
Pekelingan
Kebungson
Pulopancikan
Kramattinggil
Sidorukun
Tlogopojok
Sukodono
Lumpur
Karangturi
Sidokumpul
Sukorame
Ngipik
Tlogopatut
Trate
Karangpoh
Kebomas
Kawis Anyar
Ngargosari
Sidomukti
Giri
Klangonan
Sekar Kurung
Kedanyang
Randuagung
Dahan Rejo
Kembangan
Sidomoro
Singosari
Gending
Segoromadu
Indro
Karangkiring
Tenggulunan
Gulomantung
Prambangan
Sukorejo
Manyarejo
Many.Sidomukti
Many.Sidorukun
Peganden
Leran
Banajarsari
Pongangan
Sukomulyo
Yosowilangun
Suci
Tebalo
Roomo
Sembayat
Karangrejo
Gumeno
Ngampel
Pejangganan
Morobakung
Betoyoguci
Betoyokauman
Banyuwangi
Tanggulrejo
Sumberrejo
Morowudi
Ngabetan
Betiting
Iker-iker Geger
Cerme Kidul
Pandu
Jono
Tambak Beras
Cerme Lor
Cagak Agung
Semampir
Kambingan
Wedani
Gedang kulut
Padeg
Banjarsari
Dadap Kuning
Lengkong
Dooro
Dampaan
Ngembung
Kandangan
Dungus
Gurang Anyar
Sukoanyar
Metatu
Jogodalu
Banter
Jati Rembe
Pundut Trate
Karangan
Munggugebang
Kalipadang
Bulurejo
Klampok
Dermo
Kedungsekar
Sirnoboyo
Munggugianti
Kedungrukem
Deliksumber
Sedapurklagen
Lundo
Bulangkulon
Bengkelolor
Gluran Ploso
Balongtunjang
Balongmojo
Duduk.S
Petis Benem
Kawisto
Kemudi
Kramat
Wadak Lor
Wadak Kidul
Bendungan
Glanggang
Palebon
Setrohadi
Tambak Rejo
Pandanan
Kandangan
Panjunan
Tumapel
Sumengko
Gredek
Samir Plapan
Tebaloan
Ambeng 2
Tirem
Sumari
Balong.P
Pacuh
Klotok
Ganggang
Ngasin
Dhoho Agung
Pinggir
Tenggor
Babatan
Kedung Sumber
Mojo Gede
Bandung.S
Wahas
Kedung Pring
Pucung
Sekar Putih
Banjar Agung
Karang.S
Wotansari
Wonorejo
Dapet
Tanahlandean
Ngampel
Brangkal
Jombang Delik
Kedamean
Ngepung
Tanjung
Belahan Rejo
Turi Rejo
Katimoho
Banyu Urip
Manunggal
Slempit
Sidoraharjo
Mojowuku
Glindah
Tulung
Lampah
Cermen Lerek
Menganti
Mojotengah
Hula"an
Sidowungu
Setro
Laban
Boteng
Sidojangkung
Pranti
Beton
Gading Watu
Domas
Bringkang
Pengalangan
Randupadangan
Drancang
Gempol Kurung
Kepatihan
Hendrosari
Boboh
Putat
Pelemwatu
Driyorejo
Cangkir
Bambe
Kesamben
Tenaru
Petiken
Mulung
Gadung
Radegan Sari
Wedoro Anom
Karang Andong
Banjaran
Tanjungan
Mojosarirejo
Krikilan
Sumput
Wringin Anom
Sembung
Lebani Suko
Pasinan Lemah P
Sumengko
Lebani Waras
Sumberrame
Sumber Waru
Kedung Anyar
Kepuh Klagen
Kesamben Kulon
Mondoluku
Sumber Gede
Sooko
Pedagangan
Wates Tanjung
Bunderan
Purwodadi
Srowo
Sedagaran
Pengulu
Kauman
Sidomulyo
Mriyunan
Asem Papak
Mojo Asem
Ngawen
Randu Boto
Raci Tengah
Raci Kulon
Golokan
Sambi Pondok
Wadeng
Gedangan
Sukorejo
Lasem
Kertosono
Sidomukti
Mojopurogede
Mojopurowetan
Melirang
Sidorejo
Masangan
Sukowati
Bungah
Kisik
Abar-abir
Sidokumpul
Pegundan
Raciwetan
Kemangi
Gumeng
Indrodelik
Sungonlegowo
Sukorejo
Bedanten
Tanjung Widoro
Watuagung
Kramat
Pad.Bandung
Dukun Anyar
Semb.Kidul
Kalirejo
Semb.Anyar
Sambo Gunung
Babak Sari
Babak Bawo
Sekar Gadong
Ima"an
Mojo Petung
Jrebeg
Baron
Madumulyorejo
Dukuh Kembar
Mentaras
Tebuwung
Tiremenggal
Petiyentunggal
Lowayu
Bangeran
Wonokerto
Bulangan
Gedongkedokan
Kar.Cangkring
Sawo
Doudo
Wotan
Petung
Sukodono
Serah
Sumurber
Surowiti
Siwalan
Pantenan
Banyutengah
Ketanen
Prupuh
Dalegan
Campurejo
Pangkah wetan
Pangkah Kulon
Banyu Urip
Ngimboh
Karang Rejo
Katapang Lor
Tanjangawan
Sekapuk
Gosari
Cangaan
Boolo
Kebonagung
Glatik
Kumalasa
Lebak
Bululanjang
Sungai Teluk
Kota Kusuma
Sawah Mulya
Sungairujing
Daun
Sdg.Batu
K.Teluk Dalam
Balik Terus
Gunung Teguh
Patar Selamat
Pudakit Timur
Pudakit Barat
Suwari
Dekat Agung
Tambak
Teluk Jati
 Gelam
Sukaoneng
Klumpang Gubug
Suka Lela
Pekalongan
Tanjungori
Peromaan
Grejek
Diponggo
Kepuh Teluk
Kepuh Lagundi

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
GANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

SEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
Pusk PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
Ranap GADAR ES
Standar/P
usk KET.
Ranap
PLUS/Pus
k PONED

9 10 11 12 13 14
ati/Walikota atau Kadinkes
tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call

usk Ranap Standar

 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBE

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA
PUSKESMAS

NO KECAMATAN DESA NAMA Pusk UGD Pusk UGD

PUSKESM Ranap Rajal non 24
24 jam
AS jam

1 2 3 4 5 6 7 8
Kemayoran
Pangeranan
Kraton
Bancaran
Ujung Piring
Pejagan
Demangan
Mlajah
Kramat
Sabiyan
Gebang
Sembilangan
Mertajasah
Burneh
Langkap
Benangkah
Alas Kembang
Tonjung
Arok
Kapor
Sobih
Pangolangan
Perreng
Binoh
Jambu
Socah
Buluh
Keleyan
Junganyar
Dakiring
Petaonan
Pernajuh
Bilaporah
Jaddih
Parseh
Sanggra Agung
Banyuajuh
Kamal
Tanjung Jati
Kebun
Gili Anyar
Gili Timur
Gili Barat
Tajungan
Telang
Pandabah
Pesanggrahan
Kwanyar barat
Morombuh
Gunung sereng
Sumur Kuning
Ketetang
Batah Timur
Batah Barat
Duwek Buter
Jenteh
Dlemer
Karang Anyar
Tebul
Paoran
Karang Entang
Pandanan
Kesek
Labang
Pangpong
Jukong
Sukolilo Barat
Sukolilo Timur
Bringen
Bunajih
Ba'engas
Sdg.Dajah
Sdg.Laok
Morkepek
Petapan
Soket Laok
Soket Dajah
Pamorah
Banyu Besi
Tragah
Pocong
Karang Leman
Keteleng
Duko Tambin
Alang - Alang
Kemoneng
Tambin
Bajemen
Jaddung
Bancang
Pacangan
Ja'ah
Masaran
T.Merah Dajah
Petrah
Dumajah
Kendaban
Pacentan
Baipajung
T.Merah Laok
Kranggan Barat
Pangeleyan
Padurungan
Poter
Patemon
Besanah
Buddan
Tlomar
Pettong
Rongdurin
Dlambah Dajah
Dlambah Laok
Batangan
Mrecah
Landak
Jangkar
Blega
Rosep
Nyormanes
Alas Rajah
Blega Oloh
Karang Nangka
Krg.Panasan
Lomaer
Bates
Lombang Laok
Lombang Dajah
Karpote
Kajjan
Panjelinan
Gedungan
Kampao
Koolan
Gigir
Karang Gayem
Banyubunih
Lantek Timur
Paterongan
Longkek
Kajuanak
Pakadan
Galis
Daleman
Blateran
Kelbung
Tellok
Banjar
Sadah
B.Pendah
Sorpa'
Separah
Krg.Timur
Pakaan Dajah
Pakaan Laok
Lantek Barat
Tlagah
Bandung
Konang
Pakes
Campor
Sen - Asen
Sambiyan
Cangkarman
Genteng
Durin Timur
Durin Barat
Kanegarah
Galis Dajah
Batokaban
Lang Panggang
Suwaan
Modung
Brekas Dajah
Karang Anyar
Manggaan
Glisgis
Pakong
Alas Kokon
Patereman
Paeng
Kolla
Neroh
Patengteng
Serabi Barat
Serabi Timur
Pangpajung
Arosbaya
Tengket
Lajing
Glagga
Berbelluk
Tambegan
Cendegah
Mangkon
Karang Pao
Buduran
Plakaran
Makam Agung
Dlemer
Karang Duwak
Ombul
Balung
Pandan Lanjang
Bato Naong
Kampak
Togubang
Geger
Lerpak
Kombangan
Banyoneng Laok
Campor
Batobella
Dabung
Katol Barat
Bany. Dajah
Kompol
Tegar Priyah
Klampis Barat
Bulug Agung
Mrandung
Tobaddung
Tolbuk
Moarah
Ra'as
Polongan
Karang Asem
Trogan
Bragang
Lergunong
Panyaksagan
Manonggal
Bulung
Bator
Klampis Timur
Lar.Tenggun
Lar. Sorjan
Lar.Glintong
Ko'ol
Banteyan
Sepulu
Prancak
Banyior
Labuhan
TG. Barat
TG. Temor
Lembung paseser
Maneron
kelbung
Klabetan
Bangsereh
Gangseyan
Klapayan
Gunelap
Saplasah
Dupok
 Bato Korogan
Banda Soleh
Tramok
Katol Temor
Lembung G
Ampara'an
Kokop
Tlokoh
Durjan
Mano'an
Mandung
Bandang Laok
Paseseh
Bumianyar
Tambak Pocok
Larangan
Bungkeng
Bandang Dajah
Tagungguh
Planggiran
Aengtabar
Banyusangka
Tlangoh
Macajah
Tanjung Bumi
Telaga Biru
KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
NNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

SEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
Pusk PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
Ranap GADAR ES
Standar/P
usk KET.
Ranap
PLUS/Pus
k PONED

9 10 11 12 13 14
ikota atau Kadinkes
perawat UGD stand by, dan dokter on call
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TA

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA
PUSKESMAS

NO KECAMATAN DESA NAMA Pusk UGD Pusk UGD

PUSKESM Ranap Rajal non 24
24 jam
AS jam

1 2 3 4 5 6 7 8
Noreh
Labuhan
Taman
Sreseh
Disanah
Marparan
Klobur
Labang
Bundah
Bangsah
Plasah
Junok
Torjun
Krampon
Bringin Nonggal
Dulang
Patarongan
Pangongsean
Patapan
Kodak
Kanjar
Kara
Tanah Merah
Jeruk Porot
Pangarengan
Pacanggaan
Ragung
Apaan
Gulbung
Penyirangan
Gunung Sekar
Tanggumung
Paseyan
Panggung
Taman Sareh
Kamoning
Pangelen
Banyumas
Pekalongan
Baruh
Banyuanyar
Rong Tengah
Dalpenang
Gunung Maddah
Polagan
Karang Dalem
Aeng Sareh
P. Mandangin
Darma Camplong
Tambaan
Prajjan
Taddan
Banjar Talela
Banjar Tabulu
Madupat
Anggersek
Darma Tanjung
Sejati
Batu Karang
Rabasan
Pamolaan
Plampaan
Gersempal
Meteng
Madulang
Kamondung
Tambak
Temoran
Omben
Rapalaok
Rapadaya
Kr. Gayam
Kebun Sareh
Karangnangger
Napo Laok
Napo Daya
Sogian
Astapah
Angsokah
Jrengoan
Rong Dalem
Pandan
Moktesareh
Kedungdung
Rabasan
Banyu kapah
Rohayu
Pasarenan
Palenggian
Daleman
Gunung Eleh
Bajrasokah
Kramat
Komis
Batuporo Tmr
Batuporo Brt
Pajeruan
Ombul
Banjar
Nyeloh
Margantoko
As. Nonggal
Majangan
Kalangan Prao
Asem Raja
Plakaran
Buker
Bnacelok
Mlaka
Kotah
Jungkarang
Jrengik
Taman
Panyepen
Tambelangan
Samaran
Karang Anyar
Somber
Birem
Banjar Billah
Barung Gagah
Mambulu Barat
Bringin Nonggal
Batu Rasang
Olor
Terosan
Planggaran Brt
Planggaran Tmr
Tapaan
Asem Jaran
Kembang Jeruk
Morbatoh
Masaran
Banyuates
Trapang
Jatra Timur
Lar-lar
Tlagah
Montor
Nagasareh
Nepa
Tebanah
Batioh
Tolang
Jelgung
Sawah Tengah
Bapelle
Robatal
Lepelle
Torjunan
Tragih
Gunung Rancak
Pandiyangan
Kr.Penang Oloh
Kr.Penang Onjur
Gunung Kesan
Bulmatet
Tlambah
Blu uran
Poreh
Pancor
Karanganyar
Pangereman
Bira Barat
Ketapang Tmr
 Ketapang Daya
Ketapang Brt
Bunten Barat
Bunten Timur
Ketapang Laok
Paopale Laok
Paopale Daya
Banyusokah
Rabiyan
Tobai Barat
Tobai Tengah
Bira Tengah
Bira Timur
Sok. Tengah
Sok. Daya
Tobai Timur
Sok. Laok
Tamberu Laok
Tamberu Barat
Tamberu Daya
Tamberu Timur

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
GANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

SEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
Pusk PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
Ranap GADAR ES
Standar/P
usk KET.
Ranap
PLUS/Pus
k PONED

9 10 11 12 13 14
ati/Walikota atau Kadinkes
tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call

usk Ranap Standar

 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAH

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA
PUSKESMAS
Pusk
Ranap
Standar/P
NO KECAMATAN DESA usk
NAMA Pusk UGD Ranap
Pusk UGD non 24
PUSKESM Ranap Rajal PLUS/Pus
24 jam
AS jam k PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Proppo
Mapper
Panglemah
Pangorayan
Billaan
Lenteng
Banyubulu
Rangperang Laok
Rangperang Dajah
Samatan
Klampar
Samiran
Kodik
Tlangoh
Karang Anyar
Toket

Panaguan
Pangbatok
Tattangoh
Badung
Srambah
Groom
Batokalangan
Candi Burung
Pangtonggal
Jambringin
Campor

Ambat
Branta Pesisir
Branta Tinggi
Bukek
Ceguk
Gugul
Larangan Tokol
Panglegur
Tlanakan
Tlesah

Bandaran
Dabuan
Manggar
Terrak
Taroan
Larangan Slampar
Kramat

Sentol
Lawangan Daya
Barurambat Timur
Lemper
Pademawu Barat
Murtajih
Buddagan
Tambung
Dasok
Bunder

Pademawu Timur
Tanjung
Jarin
Padelegan
Sumedangan
Durbuk
Pagagan
Majungan
Baddurih
Sopaah
Buddih
Prekbun

Larangan Luar
Grujugan
Tentenan Timur
Tentenan Barat
Trasak
Peltong
Blumbungan

Panaguan
Montok
Kaduara Barat
Lancar
Taraban
Duko Timur
Larangan Dalam

Galis
Polagan
Artodung
Ponteh
Pagendingan
Bulay
Tobungan
Konang
Pandan
Lembung

Palengaan Laok
Palengaan Dajah
Rombuh
Kacok
Potoan Laok
Potoan Dajah
Panaan
Angsanah
Akkor
Larangan Badung
Rek-kerek
Banyupelle

Palesanggar
Pasanggar
Pegantenan
Tebul Barat
Tebul Timur
Bulangan Barat
Tanjung
Ambender

Bulangan Haji
Tlagah
Bulangan Timur
Bulangan Branta
Plakpak

Pakong
Seddur
Palalang
Somalang
Banban
Bajang
Cenlecen
Klompang Timur
Klompang Barat
Bicorong
Bandungan
Lebbek

Kadur
Bangkes
Bungbaruh
Kertagena Tengah
Kertagena Dajah
Kertagena Laok
Pamaroh
Pamoroh
Sokalelah
Gagah

Tlontoraja
Batukerbuy
Bindang
Dempo Timur
Dempo Barat
Sana Tengah
Sana Dajah
Tagangser Dajah
Sotabar

Waru Barat
Waru Timur
Tlonto Ares
Tagangser Laok
Sana Laok

Tampojung Guwa
Tampojung Tengah
Tampojung Tengginah
Sumber Waru
Bajur
Ragang
Tampojung Pregi

Tamberu
Blaban
Batu Bintang
Lesong Dajah
Lesong Laok
Kapong
Ponjanan Timur
Ponjanan Barat
Bangsereh
Pangereman
Bujur Timur
Bujur Tengah
Bujur Barat

Barurambat Kota
Parteker
Patemon
Kangenan
Panempan
Jalmak
Laden
Teja Timur
Teja Barat
Jungcangcang

Kowel
Toronan
Kolpajung
Gladak Anyar
Bugih
Nyalabu Laok
Nyalabu Dajah
Bettet
KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

ASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES

KET.

10 11 12 13 14
kota atau Kadinkes
erawat UGD stand by, dan dokter on call
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TA

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA
PUSKESMAS
Pusk
Ranap
Standar/P
NO KECAMATAN DESA usk
NAMA Pusk UGD Ranap
Pusk UGD non 24
PUSKESM Ranap Rajal PLUS/Pus
24 jam
AS jam k PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Karangduak
Pandian
Bangselok
Kebonagung
Kolor
Kepanjin
Kebunan
Pajagalan
Pangarangan
Pabian
Kacongan
Bangkal
Parsanga
Marengan Daya
Paberasan
Pamolokan
Batuan
Torbang
Babbalan
Patean
Gelugur
Gunggung
Gedungan
Kalianget Timur
Kalianget Barat
Kalimo'ok
Kertasada
Marengan Laok
Karang Anyar
Pinggir Papas
Talango
Gapurana
Palasa
Poteran
Kombang
Essang
Cabbiya
Padike
Kasengan
Gunung Kembar
Lalangon
Tenonan
Manding Laok
Jaba'an
Giring
Lanjuk
Manding Daya
Manding Timur
Gadding
Bluto
Bungbungan
Aengbaja Kenek
Aengbaja Raja
Karang Campaka
Sera Timur
Sera Tengah
Sera Barat
Errabu
Gilang
Gingging
Lobuk
Palongan
Masaran
Aengdake
Pakandangan Sangrah
Pakandangan Tengah
Pakandangan Barat
Kapedi
Guluk Manjung
Aeng Anyar
Galis
Bringsang
Gedugan
Banbaru
Banmaleng
Lombang
Jate
Saronggi
Tanamera
Nambakor
Muangan
Kambingan Timur
Aeng Tongtong
Talang
Juluk
Saroka
Langsar
Kebundadap Barat
Kebundadap Timur
Tanjung
Pagarbatu
Ellak Laok
Poreh
Ellak Daya
Jambu
Daramista
Sindir
Meddellan
Cangkreng
Lenteng Timur
Lenteng Barat
Moncek Timur
Moncek Tengah
Moncek Barat
Billapr. Rebba
Banaressep B.
Banaresep T
Lembung Timur
Lembung Barat
Kambingan B
Tarogan
Guluk-Guluk
Ketawang Laok
Pananggungan
Baragung
Tambuko
P.Nangger
P.Daleman
Karang Sukon
Batuampar
Bakiong
Dungdang
Pordapor
Ketw. Karay
Ganding
Gadu Barat
Gadu Timur
Larangan
Dalemen
Parebaan
Bataal Barat
Bataal Timur
Rombia Barat
Rombia Timur
Talaga
Billapora Barat
Billapora Timur
Prenduan
Pragaan Laok
Pragaan Daya
Jadung
Pakamban L.
Pakamban Dy
Sentol Laok
Sentol Daya
Larangan Perg
Rombasan
Sendang
Kaduara Timur
Aeng Panas
Karduluk
Ambt. Timur
Ambt. Tengah
Ambt. Barat
Tamb. Timur
Tamb. Tengah
Tamb. Barat
Tamb. Ares
Sogian
Keles
Bukabu
Campor Barat
Campor Timur
Belluk Ares
Belluk Kenek
Belluk Raja
Pasongsongan
Panaongan
Padangdangan
Soddara
Lebeng Barat
Lebeng Timur
Campaka
Rajun
Prancak
Montorna
Dasuk Laok
Dasuk Barat
Dasuk Timur
Nyapar
Kerta Timur
Kerta Barat
Sema'an
Slopeng
Batubelah Barat
Batubelah Timur
Bates
Kecer
Jelbudan
Bringin
Mantajun
Rubaru
Duko
Pakondang
Basoka
Karang Nangka
Kalebbengan
Bunbarat
Banasare
Mandala
Tambak Sari
Matanair
Batang-2 Daya
Batang-2 Laok
Tamidung
Kolpo
Totosan
Banuaju Barat
Banuaju Timur
Jenangger
Nyabakan Timur
Legung Timur
Legung Barat
Dapenda
Bilangan
Lombang
Jangkong
Nyabakan Barat
Aeng Merah
Tengedan
Juruan Laok
Juruan Daya
Badur
Gedang-Gedang
Batuputih Kenek
Batuputih Laok
Batuputih Daya
Bantelan
Larangan Barma
Larangan Kerta
Bulla'an
Sergang
Dungkek
Lapa Laok
Bicabbi
Jadung
Romben Barat
Romben Rana
Romben Guna
Candi
Taman Sare
Bun Penang
Lapa Taman
Bungin-Bungin
Lapa Daya
Bancamara
Banra'as
Gapura Barat
Gapura Tengah
Mandala
Andulang
Longos
Grujugan
Gapura Timur
Gersik Putih
Panagan
Palo'loan
Banjar Timur
Banjar Barat
Batu Dinding
Baban
Karang Budi
Braji
Pojah
Arjasa
Kalikatak
Kalinganyar
Duko
Sambakati
Paseraman
Angon-Angon
Sumber Nangka
Bilis-Bilis
Laok Jangjang
Angkatan
Kalisangka
Gelaman
Buddi
Kolo-Kolo
Pandeman
Sawah Sumur
Pabian
Pajenangger
Sapeken
Paliat
Sabuntan
Sasi'el
Sepanjang
Tanjung Kiaok
Pegerungan K.
Pagerungan B.
Sakala
Ketupat
Jungkat
Kropoh
Karang Nangka
Alasmalang
Poteran
Brakas
Tonduk
 Guwa-Guwa
Pancor
Prambanan
Kalowang
Gayam
Tarebung
Gendang Barat
Gendang Timur
Jambuir
Karang Tengah
Nyamplong
Sonok
Sok Paseser
Talaga
Sok Timur
Nonggunong
Rosong
Tana Merah
Sumber
Sukajeruk
Masalima
Masa Kambing
Kramian
Kayuaro
Torjak
Jukong-Jukong
Timur Jangjang
Batuputih
Tembayangan
Cangkaraman
Saubi
Daandung

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)
/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

ASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES

KET.

10 11 12 13 14
ta atau Kadinkes
rawat UGD stand by, dan dokter on call
 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA
PUSKESMAS PUSTU
Pusk PUSTU
Ranap
Standar/P
NO KECAMATAN DESA usk
NAMA Pusk UGD Ranap
Pusk UGD non 24
PUSKESM Ranap Rajal PLUS/Pus
24 jam
AS jam k PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
a Diawali dari Desa yang memiliki Puskesmas
b Jika Kecamatan memiliki lebih dari 1 Puskesmas, maka penulisan urutan Desa disesuaikan dengan
wilayah kerja Puskesmas tsb.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai Surat Keputusan Bupati/Walikota atau Ka
Kolom 7: nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call
Kolom 8: nama Pusk dengan pelayanan UGD non 24 jam
Kolom 9: Mohon dituliskan Puskesmas tsb Pusk Ranap Standar/PLUS/PONED, jika ada SK, mohon dituliskan pada kolom 12
Kolom 10: Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 10: Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 12: Keterangan dari Kolom 5, 6 dan 7 khusus bagi Puskesmas dengan penguatan SK
ULAN DESEMBER TAHUN 2011

ADA DI DESA
PUSTU Polindes
PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES

KET.

11 12 13 14

n Bupati/Walikota atau Kadinkes (SK ditulis pada kolom 12)

an dokter on call

uliskan pada kolom 12

 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA
PUSKESMAS PUSTU
Pusk PUSTU
Ranap
Standar/P
NO KECAMATAN DESA usk
NAMA Pusk UGD Ranap
Pusk UGD non 24
PUSKESM Ranap Rajal PLUS/Pus
24 jam
AS jam k PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
a Diawali dari Desa yang memiliki Puskesmas
b Jika Kecamatan memiliki lebih dari 1 Puskesmas, maka penulisan urutan Desa disesuaikan dengan
wilayah kerja Puskesmas tsb.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai Surat Keputusan Bupati/Walikota atau Ka
Kolom 7: nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call
Kolom 8: nama Pusk dengan pelayanan UGD non 24 jam
Kolom 9: Mohon dituliskan Puskesmas tsb Pusk Ranap Standar/PLUS/PONED, jika ada SK, mohon dituliskan pada kolom 12
Kolom 10: Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 10: Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 12: Keterangan dari Kolom 5, 6 dan 7 khusus bagi Puskesmas dengan penguatan SK
LAN DESEMBER TAHUN 2011

ADA DI DESA
PUSTU Polindes
PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES

KET.

11 12 13 14

Bupati/Walikota atau Kadinkes (SK ditulis pada kolom 12)

dokter on call

skan pada kolom 12

 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA
PUSKESMAS
Pusk
Ranap
Standar/P
NO KECAMATAN DESA usk
NAMA Pusk UGD Ranap
Pusk UGD non 24
PUSKESM Ranap Rajal PLUS/Pus
24 jam
AS jam k PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
a Diawali dari Desa yang memiliki Puskesmas
b Jika Kecamatan memiliki lebih dari 1 Puskesmas, maka penulisan urutan Desa disesuaikan dengan
wilayah kerja Puskesmas tsb.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai Surat Keputusan Bupati/Walikota atau Ka
Kolom 7: nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call
Kolom 8: nama Pusk dengan pelayanan UGD non 24 jam
Kolom 9: Mohon dituliskan Puskesmas tsb Pusk Ranap Standar/PLUS/PONED, jika ada SK, mohon dituliskan pada kolom 12
Kolom 10: Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 10: Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 12: Keterangan dari Kolom 5, 6 dan 7 khusus bagi Puskesmas dengan penguatan SK
YA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

ASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES

KET.

10 11 12 13 14

eputusan Bupati/Walikota atau Kadinkes (SK ditulis pada kolom 12)

nd by, dan dokter on call

ohon dituliskan pada kolom 12

 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA
PUSKESMAS
Pusk
Ranap
Standar/P
NO KECAMATAN DESA usk
NAMA Pusk UGD Ranap
Pusk UGD non 24
PUSKESM Ranap Rajal PLUS/Pus
24 jam
AS jam k PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
a Diawali dari Desa yang memiliki Puskesmas
b Jika Kecamatan memiliki lebih dari 1 Puskesmas, maka penulisan urutan Desa disesuaikan dengan
wilayah kerja Puskesmas tsb.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai Surat Keputusan Bupati/Walikota atau Ka
Kolom 7: nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call
Kolom 8: nama Pusk dengan pelayanan UGD non 24 jam
Kolom 9: Mohon dituliskan Puskesmas tsb Pusk Ranap Standar/PLUS/PONED, jika ada SK, mohon dituliskan pada kolom 12
Kolom 10: Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 10: Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 12: Keterangan dari Kolom 5, 6 dan 7 khusus bagi Puskesmas dengan penguatan SK
YA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

ASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES

KET.

10 11 12 13 14

eputusan Bupati/Walikota atau Kadinkes (SK ditulis pada kolom 12)

nd by, dan dokter on call

ohon dituliskan pada kolom 12

 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA
PUSKESMAS
Pusk
Ranap
Standar/P
NO KECAMATAN DESA usk
NAMA Pusk UGD Ranap
Pusk UGD non 24
PUSKESM Ranap Rajal PLUS/Pus
24 jam
AS jam k PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
a Diawali dari Desa yang memiliki Puskesmas
b Jika Kecamatan memiliki lebih dari 1 Puskesmas, maka penulisan urutan Desa disesuaikan dengan
wilayah kerja Puskesmas tsb.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai Surat Keputusan Bupati/Walikota atau Ka
Kolom 7: nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call
Kolom 8: nama Pusk dengan pelayanan UGD non 24 jam
Kolom 9: Mohon dituliskan Puskesmas tsb Pusk Ranap Standar/PLUS/PONED, jika ada SK, mohon dituliskan pada kolom 12
Kolom 10: Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 10: Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 12: Keterangan dari Kolom 5, 6 dan 7 khusus bagi Puskesmas dengan penguatan SK
YA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

ASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES

KET.

10 11 12 13 14

kan dengan

eputusan Bupati/Walikota atau Kadinkes (SK ditulis pada kolom 12)

nd by, dan dokter on call

ohon dituliskan pada kolom 12

 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA
PUSKESMAS
Pusk
Ranap
Standar/P
NO KECAMATAN DESA usk
NAMA Pusk UGD Ranap
Pusk UGD non 24
PUSKESM Ranap Rajal PLUS/Pus
24 jam
AS jam k PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
a Diawali dari Desa yang memiliki Puskesmas
b Jika Kecamatan memiliki lebih dari 1 Puskesmas, maka penulisan urutan Desa disesuaikan dengan
wilayah kerja Puskesmas tsb.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai Surat Keputusan Bupati/Walikota atau Ka
Kolom 7: nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call
Kolom 8: nama Pusk dengan pelayanan UGD non 24 jam
Kolom 9: Mohon dituliskan Puskesmas tsb Pusk Ranap Standar/PLUS/PONED, jika ada SK, mohon dituliskan pada kolom 12
Kolom 10: Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 10: Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 12: Keterangan dari Kolom 5, 6 dan 7 khusus bagi Puskesmas dengan penguatan SK
YA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

ASAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
PUSTU PUSTU Polindes PONKESD
GADAR ES

KET.

10 11 12 13 14

putusan Bupati/Walikota atau Kadinkes (SK ditulis pada kolom 12)

d by, dan dokter on call

hon dituliskan pada kolom 12

 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHU

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA
PUSKESMAS
Pusk
Ranap
Standar/P
NO KECAMATAN DESA usk
Pusk UGD Ranap
NAMA Pusk UGD non 24
Ranap Rajal PLUS/Pus
PUSKESMAS 24 jam jam k PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
a Diawali dari Desa yang memiliki Puskesmas
b Jika Kecamatan memiliki lebih dari 1 Puskesmas, maka penulisan urutan Desa disesuaikan dengan
wilayah kerja Puskesmas tsb.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai Surat Keputusan Bupati/Walikota atau Ka
Kolom 7: nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call
Kolom 8: nama Pusk dengan pelayanan UGD non 24 jam
Kolom 9: Mohon dituliskan Puskesmas tsb Pusk Ranap Standar/PLUS/PONED, jika ada SK, mohon dituliskan pada kolom 12
Kolom 10: Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 10: Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 12: Keterangan dari Kolom 5, 6 dan 7 khusus bagi Puskesmas dengan penguatan SK
NYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

SAR YANG ADA DI DESA

PUSTU Polindes
PUSTU PUSTU Polindes PONKESDES
GADAR

KET.

10 11 12 13 14

eputusan Bupati/Walikota atau Kadinkes (SK ditulis pada kolom 12)

nd by, dan dokter on call

hon dituliskan pada kolom 12

 DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA) S/D BULA

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012
SARANA KESEHATAN DASAR Y
PUSKESMAS

NO KECAMATAN DESA
Pusk UGD
NAMA PUSKESMAS Ranap Rajal 24 jam

1 2 3 4 5 6 7
1 SUKORAME SUKORAME
2 BLULUK BLULUK
3 0 NGIMBANG
4 0 SAMBENG
5 0 MANTUP
6 0 KEMBANGBAHU
7 0 SUGIO
8 0 KEDUNGPRING
9 0 DRADAH
10 0 MODO
11 0 KARANGPILANG
12 0 BABAT
13 0 MOROPELANG
14 0 KARANGKEMBANG
15 0 PUCUK
16 0 SUKODADI
17 0 SUMBERAJI
18 0 LAMONGAN
19 0 TIKUNG
20 0 DERMOLEMAHBANG
21 0 DEKET
22 0 GLAGAH
23 0 KARANGBINANGUN
24 0 KALITENGAH
25 0 TURI
26 0 KARANGGENENG
27 SEKARAN SEKARAN
28 MADURAN MADURAN
29 LAREN LAREN
30 SOLOKURO SOLOKURO
31 PACIRAN PACIRAN
32 TLOGOSADANG TLOGOSADANG
33 BRONDONG BRONDONG
KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
a Diawali dari Desa yang memiliki Puskesmas
b Jika Kecamatan memiliki lebih dari 1 Puskesmas, maka penulisan urutan Desa disesuaikan dengan
wilayah kerja Puskesmas tsb.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai Surat Keputusan Bupati/Walikota atau Ka
Kolom 7: nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call
Kolom 8: nama Pusk dengan pelayanan UGD non 24 jam
Kolom 9: Mohon dituliskan Puskesmas tsb Pusk Ranap Standar/PLUS/PONED, jika ada SK, mohon dituliskan pada kolom 12
Kolom 10: Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 10: Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11: Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 12: Keterangan dari Kolom 5, 6 dan 7 khusus bagi Puskesmas dengan penguatan SK
JARINGANNYA) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

ANA KESEHATAN DASAR YANG ADA DI DESA

S PUSTU Polindes
Pusk Ranap PUSTU PUSTU Polindes PONKESDES
Standar/Pusk GADAR KET.
Pusk UGD Ranap
non 24 PLUS/Pusk
jam PONED

8 9 10 11 12 13 14
 Bupati/Walikota atau Kadinkes (SK ditulis pada kolom 12)
n dokter on call

liskan pada kolom 12

 Form 1.1
L.02.2012
DATA SARANA KESEHATAN DASAR (PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DENGAN JENIS PELAYANAN) S/D BULAN DESEMBER TAHUN 2011

KABUPATEN/KOTA………………………………………..
BULAN :………………../TAHUN 2012

SARANA KESEHATAN DASAR DENGAN JENIS PELAYANAN

PUSKESMAS PUSTU Polindes
NO KECAMATAN DESA KET.
NAMA Puskesmas dengan UGD Peningkatan Puskesmas rawat Inap PUSTU
Rawat Inap Rawat Jalan PUSTU Polindes PONKESDES
PUSKESMAS GADAR
24 jam tidak 24 jam PONED PLUS Ranap Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
DST

KETERANGAN:
Kolom 1: No urut sesuai Kecamatan
Kolom 2: Nama Kecamatan
Kolom 3: Nama seluruh Desa yang berada di Kecamatan.
Kolom 4: Nama Puskesmas, dituliskan segaris dengan Nama Desa yg menjadi lokasi Puskesmas
Kolom 5 dan 6: diberi tanda centang (v), sesuai dengan kriteria pelayanannya, sesuai SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
Kolom 7: diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan Pelayanan UGD 24 jam dengan 3 shift, tenaga perawat UGD stand by, dan dokter on call
Kolom 8:diberi tanda centang (v) nama Pusk dengan pelayanan UGD tidak 24 jam
Kolom 9,10,11 : Mohon diberi tanda centang (v) pada Puskesmas tsb : PONED/Pusk.PLUS/Pusk Ranap Standar
Kolom 12 : Nama seluruh Pustu, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Kolom 13 : Diberi tanda centang (v) pada Pustu yang telah dikembangkan menjadi PUSTU GADAR
Kolom 14 : Nama seluruh Polindes, ditulis sesuai wilayah kerja Puskesmas
Kolom 15 : Diberi tanda centang (v) pada Polindes yang telah dikembangkan menjadi PONKESDES
Kolom 16 : Keterangan yang perlu dicantumkan ( SK, penjelasan lain)