KepadaYth,

Kepala DPMPTSP
Kabupaten Bengkalis
Di Tempat

Hal : Permohonan Rekomendasi SIP

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr Cut Keumala Putri , M.Ked ( Cardio0 , Sp.JP.

Alamat : Jl. Panglima Denai No.90, Kel. Amplas , Kec. Medan Amplas ,
Kota Medan , Prov. Sumatra Utara
Tempat/Tgl lahir : Medan , 25-07-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2023
No STR : QS0000040595392
Alamat Praktek : Jl. Hang Tuah No.10 -11 , Kel. Duri Barat , Kec. Mandau , Kab.
Bengkalis

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
(SIP) di Klinik Elfata Medical Centre - Kab. Bengkalis yang ke-3 (Tiga )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy STR
2. Fotocopy Ijazah
3. Surat Keterangan Kerja dari Tempat Kerja
4. 4X6 sebanyak 3 lembar
5. Bukti Kecukupan SKP dari Perhimpunan
6. Fotokopi SIP Pertama/ Kedua
7. Serkom Terbaru

Hormat Saya,

dr Cut Keumala Putri , M.Ked ( Cardio), Sp.JP