LAPORAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN

BERBAHAYA DAN BERACUN

TRI BULAN I (JANUARI - MARET 2024)

PEMERINTAH KOTA MAGELANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR

Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
Website : rsud.magelangkota.go.id Email : rsudtidar@yahoo.co.id
MAGELANG 56122
2024
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... 1
BAB I PENDAHULUAN
A. Identitas Perusahaan ................................................................................ 2
B. Lokasi Usaha dan / atau Titik Penaatan ................................................... 2
C. Deskripsi Kegiatan .................................................................................... 3
D. Perkembangan Lingkungan Sekitar .......................................................... 3
BABA II PELAKSANAAN DAN EVALUASI
A. Pelaksanaan Pengolaaan Limbah B3 ....................................................... 4
B. Evaluasi ..................................................................................................... 4
BAB III KESIMPULAN ................................................................................................ 5

DAFTAR LAMPIRAN :
1. Neraca Limbah B3 bulan Januari s.d Maret 2024
2. Log Book Limbah B3 bulan Januari s.d Maret 2024
3. Manifest elektronik (Festronik)
4. Tanda Terima Elektronik (TTE)
 1

KATA PENGANTAR

Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang merupakan rumah sakit rujukan
regional. Fasilitas pelayanan yang diberikan diantaranya fasilitas rawat jalan, rawat inap,
penunjang dan unit gawat darurat. Sisa hasil kegiatan yang berupa limbah bahan
berbahaya dan beracun (Limbah B3) apabila tidak dikelola sesuai persyaratan akan
menimbulkan dampak bagi kesehatan baik petugas maupun pengunjung.
Berdasar Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Nomor P. 56 Tahun 2015 tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Bercaun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2021 tentang Tata
Cara dan Persyaratan Pengelolaan Limbah bahan Berbahaya dan Beracun. Data hasil
pengelolaan limbah B3 harus dilaporkan secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam
3 (tiga) bulan kepada Kementerani Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
dengan tembusan gubernur dan instansi terkait sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 2

BAB I
PENDAHULUAN

A. IDENTITAS PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : RSUD Tidar Kota Magelang

Jenis Badan Hukum : Badan Layanan Umum Daerah
Alamat Perusahaan : Jl. Tidar No. 30 A Magelang
No. Telepon dan Fax : (0293) 362260
Alamat E-mail : rsudtidar@yahoo.co.id
Status Permodalan : Pemerintah Daerah
Bidang Usaha : Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Dokumen Lingkungan : Adendum Andal dan RKL- RPL Rencana

Pengembangan BLUD RSUD Tidar Kota Magelang
Penanggung Jawab
Nama
: dr. ADI PRAMONO, Sp.OG (K)
Jabatan
: Direktur RSUD Tidar Kota Magelang
Izin yang terkait : Izin Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah
Dokumen Lingkungan B3 Nomor 660.33 / 002 / 330 / B3 / 2020
Izin Lingkungan : Keputusan Walikota Magelang Nomor 664 / 86 / 112 /
2020 tentang Kelayakan Lingkungan Hidup untuk
Rencana Pengembangan Rumah Sakit Umum daerah
Tidar Kota Magelang
Perjanjian Kerjasama : No. 100.3.3/28/SAN-PSI/II / 2024
dengan PT. Wastec : No. 0059/WI/SPKLB3/II/2024
Internasional
Izin Pengolahan / : Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Persetujuan Teknis RI No. S.34/PSLB3/PLB3/PLB.3/I/2024
Izin Transporter : Keputusan Direktur Jendral Perhubungan Darat No.
812001142507640007 tentang Izin Penyelenggaraan
Angkutan Barang Khusus untuk Mengangkut Barang
Berbahaya (B3)

B. LOKASI USAHA DAN/ATAU TITIK PENAATAN

Alamat lengkap :
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang
Kecamatan : Magelang Tengah
 3

Kabupaten/kota : Magelang
Propinsi : Jawa Tengah

Koordinat titik TPS S 07o 29’ 080”

E 110 o 13’ 129”

C. DESKRIPSI KEGIATAN IPAL

Luas Lahan Kegiatan :

Jenis kegiatan
Luas TPS LB3
Tahap kegiatan (saat ini)
Dampak yang perlu
dikelola sesuai Izin TPS
: Fasilitas Pelayanan Kesehatan
: 30 M2
Operasional
1. Aki bekas dan baterai bekas (A102d)
2. Limbah dari Laboratorium mengandung B3 (A106d)
3. Limbah klinis memiliki karakteristik infeksius
(A337-1)
4. Limbah Produk farmasi kadaluarsa (A337-2)
5. Limbah Bahan kimia kadaluarsa (A337-3)
6. Limbah Peralatan laboratorium terkontaminasi B3
(A337-4)
7. Limbah Kemasan B3 (B 104d)
8. Limbah Minyak pelumas bekas (B105d)
9. Limbah Elektronik (lampu TL bekas dan Cartridge
bekas) kode limbah B3 B 107d
10. Limbah Kain majun bekas (B 110d)
11. Limbah Kemasan produk farmasi (B337-1)
12. Sludge IPAL (B337-2)

D. PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR

Arah Dulu Sekarang

Sebelah utara Jl. Pajajaran Jl. Pajajaran
GKI Pajajaran GKI Pajajaran
Sebelah timur Jl. Jenggala Jl. Jenggala
Kuliner
Sebelah selatan Jl. Tidar No. 30 A Jl. Tidar No. 30 A
Pertokoan Pertokoan
Sebelah barat Pemukiman warga Pemukiman warga
 4

BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. PELAKSANAAN PENGOLAAN LIMBAH B3

Data Pengelolaan Limbah B3 bulan Januari s.d Maret 2024

No Jenis Limbah B3 Jumlah Limbah Dihasilkan (ton)

Januari Februari Maret
1 Aki bekas dan baterai bekas 0 0 0
2 Limbah dari Laboratorium 0 0.02075
0.0191
mengandung B3
3 Limbah klinis memiliki 6.9382 6.4123 6.3784
karakteristik infeksius
4 Limbah Produk farmasi 0 0 0
kadaluarsa
5 Limbah Bahan kimia 0 0 0
kadaluarsa
6 Limbah Peralatan 0 0 0
laboratorium terkontaminasi
B3
7 Limbah Kemasan B3 0 0 0
8 Limbah Minyak pelumas 0 0 0
bekas
9 Limbah Elektronik 0 0 0
10 Limbah Kain majun bekas 0 0 0
11 Limbah Kemasan produk 0.6256 0,5911 0.5543
farmasi
12 Sludge IPAL 0 0 0

Jumlah Limbah Dihasilkan 7.5829 7.0034 6.9535

Jumlah Limbah Dikelola 7.5829 7.0034 6.9535
Prosentase 100 % 100 % 100 %

B. EVALUASI
a. Evaluasi Kecenderungan
Hasil pengelolaan limbah B3 khususnya limbah medis padat infeksius
mengalamai penurunan yang signifikan dikarenakan jumlah pasien juga
mengalami penurunan.
b. Evaluasi Kritis
Maksimal penyimpanan limbah di TPS limbah B3 2 kali 24 jam, limbah di
rumah sakit lama penyimpanan tidak melebihi dari 2 kali 24 jam dikarenakan
pengambilan limbah oleh pihak ketiga setiap hari (enam kali dalam seminggu).
 5

BAB III
KESIMPULAN

KESIMPULAN
Dari hasil pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun di RSUD Tidar Kota
Magelang Triwulan I tahun 2024 secara garis besar dapat kami simpulkan sebagai
berikut :
1. Semua limbah yang dihasilkan dapat dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku
2. Lama penyimpanan limbah di TPS tidak melebihi 2 X 24 jam (2 hari)
3. Dokumen perizinan yang terkait dengan pengelolaan limbah B3 lengkap dan masih
berlaku
4. Pelaporan pengelolaan limbah B3
a. Pelaporan ke Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
lewat Si Raja Limbah (festronik) setiap 3 (tiga) bulan sekali
b. Pelaporan ke Kementerian Kesehatan setiap bulan
c. Tembusan laporan kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Provinsi Jawa Tengah (lewat Si Raja Limbah)
d. Tembusan laporan ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Magelang
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
Nama Perusahaan : RSUD Tidar Kota Magelang
Bidang Usaha : Sarana Pelayanan Kesehatan
Periode waktu : 01 Januari s.d Maret 2024

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

(TON) ...................................................................................................
1. Aki bekas / baterai bekas 0,0000 ...................................................................................................
2. Limbah laboratorium ...................................................................................................
mengandung B3 0,03985 ...................................................................................................
...................................................................................................
3. Limbah klinis infeksius 19,7289
...................................................................................................
4. Limbah produk farmasi 0,0000 ...................................................................................................
kadaluarsa ...................................................................................................
5. Limbah bahan kimia 0,0000 ...................................................................................................
kadaluarsa
6. Limbah peralatan 0,0000
laboratorium
terkontaminasi B3
7. Limbah kemasan B3 0,0000
8. Limbah minyak pelumas 0,0000
bekas
9. Limbah elektronik 0,0000
10. Limbah kain majun 0,0000
bekas / filter bekas
11. Limbah kemasan produk 1,7710
farmasi
12.Sludge IPAL
TOTAL A(+) 21,53945

II PERLAKUAN : JUMLAH JENIS LIMBAH YANG PERSETUJUAN LINGKUNGAN

(TON) DIKELOLA ADA TIDAK
ADA
1. DISIMPAN 0 1. Aki bekas/baterai bekas Ada
0 2. Limbah laboratorium
mengandung B3
0 3. Limbah klinis infeksius
0 4. Limbah produk farmasi
kadaluarsa
0 5. Limbah bahan kimia
kadaluarsa
0 6. Limbah peralatan
laboratorium
terkontaminasi B3
0 7. Limbah kemasan B3
0 8. Limbah minyak pelumas
bekas
0 9. Limbah elektronik
0 10. Limbah kain majun
bekas / filter bekas
0 11. Limbah kemasan
produk farmasi
0
2. DIMANFAATKAN
3. DIOLAH
2. DISERAHKAN 0,03985 1. Limbah laboratorium
PIHAK III mengandung B3
19,7289 2. Limbah klinis infeksius
1,7710 3. Limbah kemasan produk
farmasi

6. EKSPORT
7. PERLAKUAN
LAINNYA
TOTAL B(-) 21,53945

RESIDU∗ C (+) 0 TON

JUMLAH LIMBAH YANG D (+) 0 TON

BELUM TERKELOLA
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) 0 TON
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
LB3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU ｛ (21,53945 - ( 0 + 0) /21,53945｝*100 % = ��� %
PENAATAN

SKALA WAKTU
PENAATAN

KETERANGAN :
∗ ������ adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incinerator, bottom ask dan fly ash
dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
∗∗ ������ ������ ���� ����� ��������� adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu
penaatan .
 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : INFEKSIUS
Bulan : Jan-24
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Kode Limbah Tanggal Masuk Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di
No Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan
B3 Limbah B3 Masuk (Ton) Limbah B3 (Ton) (Manifest) TPS (Ton)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,26040
1 A 337-1 Padat Infeksius 01-Jan-24 Opr Pelayanan 0,09170 03-Jan-24 01-Jan-24 0,35210 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711908720 0,00000
2 A 337-1 Padat Infeksius 02-Jan-24 Opr Pelayanan 0,27940 04-Jan-24 0,00000 0,27940
3 A 337-1 Padat Infeksius 03-Jan-24 Opr Pelayanan 0,25310 05-Jan-24 03-Jan-24 0,53250 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711929516 0,00000
4 A 337-1 Padat Infeksius 04-Jan-24 Opr Pelayanan 0,29420 06-Jan-24 04-Jan-24 0,29420 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711945411 0,00000
5 A 337-1 Padat Infeksius 05-Jan-24 Opr Pelayanan 0,26740 07-Jan-24 05-Jan-24 0,26740 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711960941 0,00000
6 A 337-1 Padat Infeksius 06-Jan-24 Opr Pelayanan 0,28100 08-Jan-24 06-Jan-24 0,28100 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711969912 0,00000
7 A 337-1 Padat Infeksius 07-Jan-24 Opr Pelayanan 0,20990 09-Jan-24 0,00000 0,20990
8 A 337-1 Padat Infeksius 08-Jan-24 Opr Pelayanan 0,12675 10-Jan-24 08-Jan-24 0,33665 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711976466 0,00000
9 A 337-1 Padat Infeksius 09-Jan-24 Opr Pelayanan 0,26805 11-Jan-24 0,00000 0,26805
10 A 337-1 Padat Infeksius 10-Jan-24 Opr Pelayanan 0,23880 12-Jan-24 10-Jan-24 0,50685 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1712424077 0,00000
11 A 337-1 Padat Infeksius 11-Jan-24 Opr Pelayanan 0,28420 13-Jan-24 11-Jan-24 0,28420 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1712441126 0,00000
12 A 337-1 Padat Infeksius 12-Jan-24 Opr Pelayanan 0,24605 14-Jan-24 12-Jan-24 0,24605 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1712729845 0,00000
13 A 337-1 Padat Infeksius 13-Jan-24 Opr Pelayanan 0,29775 15-Jan-24 13-Jan-24 0,29775 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1712742741 0,00000
14 A 337-1 Padat Infeksius 14-Jan-24 Opr Pelayanan 0,22380 16-Jan-24 0,00000 0,22380
15 A 337-1 Padat Infeksius 15-Jan-24 Opr Pelayanan 0,19300 17-Jan-24 15-Jan-24 0,41680 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1712751463 0,00000
16 A 337-1 Padat Infeksius 16-Jan-24 Opr Pelayanan 0,26200 18-Jan-24 0,00000 0,26200
17 A 337-1 Padat Infeksius 17-Jan-24 Opr Pelayanan 0,24090 19-Jan-24 17-Jan-24 0,50290 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713481677 0,00000
18 A 337-1 Padat Infeksius 18-Jan-24 Opr Pelayanan 0,26635 20-Jan-24 18-Jan-24 0,26635 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713494123 0,00000
19 A 337-1 Padat Infeksius 19-Jan-24 Opr Pelayanan 0,28780 21-Jan-24 19-Jan-24 0,28780 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713505829 0,00000
20 A 337-1 Padat Infeksius 20-Jan-24 Opr Pelayanan 0,26585 22-Jan-24 20-Jan-24 0,26585 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713512927 0,00000
21 A 337-1 Padat Infeksius 21-Jan-24 Opr Pelayanan 0,21110 23-Jan-24 0,00000 0,21110
22 A 337-1 Padat Infeksius 22-Jan-24 Opr Pelayanan 0,16085 24-Jan-24 22-Jan-24 0,37195 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713520630 0,00000
23 A 337-1 Padat Infeksius 23-Jan-24 Opr Pelayanan 0,24855 25-Jan-24 0,00000 0,24855
24 A 337-1 Padat Infeksius 24-Jan-24 Opr Pelayanan 0,28630 26-Jan-24 24-Jan-24 0,53485 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713547742 0,00000
25 A 337-1 Padat Infeksius 25-Jan-24 Opr Pelayanan 0,25640 27-Jan-24 25-Jan-24 0,25640 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713563548 0,00000
26 A 337-1 Padat Infeksius 26-Jan-24 Opr Pelayanan 0,25930 28-Jan-24 26-Jan-24 0,25930 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713569699 0,00000
27 A 337-1 Padat Infeksius 27-Jan-24 Opr Pelayanan 0,27985 29-Jan-24 27-Jan-24 0,27985 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713929823 0,00000
28 A 337-1 Padat Infeksius 28-Jan-24 Opr Pelayanan 0,23280 30-Jan-24 0,00000 0,23280
29 A 337-1 Padat Infeksius 29-Jan-24 Opr Pelayanan 0,16620 31-Jan-24 29-Jan-24 0,39900 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713944278 0,00000
30 A 337-1 Padat Infeksius 30-Jan-24 Opr Pelayanan 0,27520 01-Feb-24 0,00000 0,27520
31 A 337-1 Padat Infeksius 31-Jan-24 Opr Pelayanan 0,27615 02-Feb-24 31-Jan-24 0,27520 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1714469515 0,27615
0,27615
Jumlah 7,53070 Jumlah 7,51495
 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : INFEKSIUS COVID - 19
Bulan : Jan-24
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Kode Limbah Tanggal Masuk Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada
No Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan
B3 Limbah B3 Masuk (Ton) Limbah B3 (Ton) (Manifest) Di TPS (Ton)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,00000
1 A 337-1 Padat Infeksius 01-Jan-24 Opr Pelayanan 0,00000 03-Jan-24 0,00000 0,00000
2 A 337-1 Padat Infeksius 02-Jan-24 Opr Pelayanan 0,01785 04-Jan-24 0,00000 0,01785
3 A 337-1 Padat Infeksius 03-Jan-24 Opr Pelayanan 0,00000 05-Jan-24 03-Jan-24 0,01785 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711933328 0,00000
4 A 337-1 Padat Infeksius 04-Jan-24 Opr Pelayanan 0,01330 06-Jan-24 04-Jan-24 0,01330 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711945582 0,00000
5 A 337-1 Padat Infeksius 05-Jan-24 Opr Pelayanan 0,00000 07-Jan-24 0,00000 0,00000
6 A 337-1 Padat Infeksius 06-Jan-24 Opr Pelayanan 0,01650 08-Jan-24 06-Jan-24 0,01650 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711969908 0,00000
7 A 337-1 Padat Infeksius 07-Jan-24 Opr Pelayanan 0,00000 09-Jan-24 0,00000 0,00000
8 A 337-1 Padat Infeksius 08-Jan-24 Opr Pelayanan 0,00000 10-Jan-24 0,00000 0,00000
9 A 337-1 Padat Infeksius 09-Jan-24 Opr Pelayanan 0,00000 11-Jan-24 0,00000 0,00000
10 A 337-1 Padat Infeksius 10-Jan-24 Opr Pelayanan 0,00115 12-Jan-24 10-Jan-24 0,00115 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715506864 0,00000

31

Jumlah 0,04880 Jumlah 0,04880

 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : INFEKSIUS
Bulan : Feb-24
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Kode Limbah Tanggal Masuk Sumber Limbah Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah B3 Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di TPS
No Jenis Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan
B3 Limbah B3 B3 Masuk (Ton) Limbah (Ton) (Manifest) (Ton)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,27615
1 A 337-1 Padat Infeksius 01-Feb-24 Opr Pelayanan 0,23025 03-Feb-24 01-Feb-24 0,50640 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1714480067 0,00000
2 A 337-1 Padat Infeksius 02-Feb-24 Opr Pelayanan 0,27415 04-Feb-24 02-Feb-24 0,27415 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1714490078 0,00000
3 A 337-1 Padat Infeksius 03-Feb-24 Opr Pelayanan 0,25720 05-Feb-24 03-Feb-24 0,25720 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1714501675 0,00000
4 A 337-1 Padat Infeksius 04-Feb-24 Opr Pelayanan 0,22575 06-Feb-24 0,00000 0,22575
5 A 337-1 Padat Infeksius 05-Feb-24 Opr Pelayanan 0,13915 07-Feb-24 05-Feb-24 0,36490 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1714876851 0,00000
6 A 337-1 Padat Infeksius 06-Feb-24 Opr Pelayanan 0,23290 08-Feb-24 06-Feb-24 0,23290 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1714887392 0,00000
7 A 337-1 Padat Infeksius 07-Feb-24 Opr Pelayanan 0,22300 09-Feb-24 07-Feb-24 0,22300 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715144720 0,00000
8 A 337-1 Padat Infeksius 08-Feb-24 Opr Pelayanan 0,24675 10-Feb-24 0,00000 0,24675
9 A 337-1 Padat Infeksius 09-Feb-24 Opr Pelayanan 0,17080 11-Feb-24 09-Feb-24 0,41755 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715159105 0,00000
10 A 337-1 Padat Infeksius 10-Feb-24 Opr Pelayanan 0,19830 12-Feb-24 10-Feb-24 0,19830 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715164585 0,00000
11 A 337-1 Padat Infeksius 11-Feb-24 Opr Pelayanan 0,16870 13-Feb-24 0,00000 0,16870
12 A 337-1 Padat Infeksius 12-Feb-24 Opr Pelayanan 0,19595 14-Feb-24 12-Feb-24 0,36465 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715260436 0,00000
13 A 337-1 Padat Infeksius 13-Feb-24 Opr Pelayanan 0,23000 15-Feb-24 13-Feb-24 0,23000 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715871741 0,00000
14 A 337-1 Padat Infeksius 14-Feb-24 Opr Pelayanan 0,23990 16-Feb-24 0,00000 0,23990
15 A 337-1 Padat Infeksius 15-Feb-24 Opr Pelayanan 0,17745 17-Feb-24 15-Feb-24 0,41735 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715886223 0,00000
16 A 337-1 Padat Infeksius 16-Feb-24 Opr Pelayanan 0,27170 18-Feb-24 16-Feb-24 0,27170 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715897235 0,00000
17 A 337-1 Padat Infeksius 17-Feb-24 Opr Pelayanan 0,27805 19-Feb-24 17-Feb-24 0,27805 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715910355 0,00000
18 A 337-1 Padat Infeksius 18-Feb-24 Opr Pelayanan 0,24850 20-Feb-24 0,00000 0,24850
19 A 337-1 Padat Infeksius 19-Feb-24 Opr Pelayanan 0,14455 21-Feb-24 19-Feb-24 0,39305 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715939390 0,00000
20 A 337-1 Padat Infeksius 20-Feb-24 Opr Pelayanan 0,25105 22-Feb-24 0,00000 0,25105
21 A 337-1 Padat Infeksius 21-Feb-24 Opr Pelayanan 0,26865 23-Feb-24 21-Feb-24 0,51970 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1719457072 0,00000
22 A 337-1 Padat Infeksius 22-Feb-24 Opr Pelayanan 0,26950 24-Feb-24 22-Feb-24 0,26950 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1719469719 0,00000
23 A 337-1 Padat Infeksius 23-Feb-24 Opr Pelayanan 0,28035 25-Feb-24 23-Feb-24 0,28035 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1716570410 0,00000
24 A 337-1 Padat Infeksius 24-Feb-24 Opr Pelayanan 0,26570 26-Feb-24 24-Feb-24 0,26570 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1716580380 0,00000
25 A 337-1 Padat Infeksius 25-Feb-24 Opr Pelayanan 0,21000 27-Feb-24 0,00000 0,21000
26 A 337-1 Padat Infeksius 26-Feb-24 Opr Pelayanan 0,17190 28-Feb-24 26-Feb-24 0,38190 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1716848929 0,00000
27 A 337-1 Padat Infeksius 27-Feb-24 Opr Pelayanan 0,31340 29-Feb-24 0,00000 0,31340
28 A 337-1 Padat Infeksius 28-Feb-24 Opr Pelayanan 0,27210 01-Mar-24 28-Feb-24 0,58550 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1716878420 0,00000
29 A 337-1 Padat Infeksius 29-Feb-24 Opr Pelayanan 0,24300 02-Mar-24 29-Feb-24 0,24300 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1716889465 0,00000

Jumlah 6,69870 Jumlah 6,97485

 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : INFEKSIUS COVID - 19
Bulan : Feb-24
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Kode Tanggal Masuk Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah B3 Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di
No Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan
Limbah B3 Limbah B3 Masuk (Ton) Limbah (Ton) (Manifest) TPS (Ton)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,00000
1 A 337-1 Padat Infeksius 01-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00000 03-Feb-24 0,00000 0,00000
2 A 337-1 Padat Infeksius 02-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00000 04-Feb-24 0,00000 0,00000
3 A 337-1 Padat Infeksius 03-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00000 05-Feb-24 0,00000 0,00000
4 A 337-1 Padat Infeksius 04-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00000 06-Feb-24 0,00000 0,00000
5 A 337-1 Padat Infeksius 05-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00000 07-Feb-24 0,00000 0,00000
6 A 337-1 Padat Infeksius 06-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00650 08-Feb-24 06-Feb-24 0,00650 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1714887898 0,00000
7 A 337-1 Padat Infeksius 07-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00000 09-Feb-24 0,00000 0,00000
8 A 337-1 Padat Infeksius 08-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00855 10-Feb-24 0,00000 0,00855
9 A 337-1 Padat Infeksius 09-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00390 11-Feb-24 09-Feb-24 0,01245 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715159003 0,00000
10 A 337-1 Padat Infeksius 10-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00000 12-Feb-24 0,00000 0,00000
11 A 337-1 Padat Infeksius 11-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00000 13-Feb-24 0,00000 0,00000
12 A 337-1 Padat Infeksius 12-Feb-24 Opr Pelayanan 0,00955 14-Feb-24 12-Feb-24 0,00955 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1715159003 0,00000

Jumlah 0,02850 Jumlah 0,02850

 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : INFEKSIUS
Bulan : Mar-24
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Kode Limbah Tanggal Masuk Jumlah Limbah Maksimal Tanggal Keluar Jumlah Limbah Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di TPS
No Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan
B3 Limbah B3 Masuk (Ton) Limbah B3 (Ton) (Manifest) (Ton)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,00000
1 A 337-1 Padat Infeksius 01-Mar-24 Opr Pelayanan 0,19720 03-Mar-24 01-Mar-24 0,19720 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1716904487 0,00000
2 A 337-1 Padat Infeksius 02-Mar-24 Opr Pelayanan 0,23185 04-Mar-24 02-Mar-24 0,23185 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717198790 0,00000
3 A 337-1 Padat Infeksius 03-Mar-24 Opr Pelayanan 0,18710 05-Mar-24 0,00000 0,18710
4 A 337-1 Padat Infeksius 04-Mar-24 Opr Pelayanan 0,13160 06-Mar-24 04-Mar-24 0,31870 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717192807 0,00000
5 A 337-1 Padat Infeksius 05-Mar-24 Opr Pelayanan 0,23960 07-Mar-24 05-Mar-24 0,23960 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717295241 0,00000
6 A 337-1 Padat Infeksius 06-Mar-24 Opr Pelayanan 0,20990 08-Mar-24 06-Mar-24 0,20990 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1720330089 0,00000
7 A 337-1 Padat Infeksius 07-Mar-24 Opr Pelayanan 0,23200 09-Mar-24 07-Mar-24 0,23200 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717494743 0,00000
8 A 337-1 Padat Infeksius 08-Mar-24 Opr Pelayanan 0,19260 10-Mar-24 08-Mar-24 0,19260 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717577867 0,00000
9 A 337-1 Padat Infeksius 09-Mar-24 Opr Pelayanan 0,23365 11-Mar-24 09-Mar-24 0,23365 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717725464 0,00000
10 A 337-1 Padat Infeksius 10-Mar-24 Opr Pelayanan 0,22275 12-Mar-24 0,00000 0,22275
11 A 337-1 Padat Infeksius 11-Mar-24 Opr Pelayanan 0,11930 13-Mar-24 11-Mar-24 0,34205 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717858959 0,00000
12 A 337-1 Padat Infeksius 12-Mar-24 Opr Pelayanan 0,21940 14-Mar-24 12-Mar-24 0,21940 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718120259 0,00000
13 A 337-1 Padat Infeksius 13-Mar-24 Opr Pelayanan 0,25285 15-Mar-24 13-Mar-24 0,25285 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718136823 0,00000
14 A 337-1 Padat Infeksius 14-Mar-24 Opr Pelayanan 0,22155 16-Mar-24 14-Mar-24 0,22155 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718148252 0,00000
15 A 337-1 Padat Infeksius 15-Mar-24 Opr Pelayanan 0,24540 17-Mar-24 15-Mar-24 0,24540 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718584345 0,00000
16 A 337-1 Padat Infeksius 16-Mar-24 Opr Pelayanan 0,23495 18-Mar-24 16-Mar-24 0,23495 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718598497 0,00000
17 A 337-1 Padat Infeksius 17-Mar-24 Opr Pelayanan 0,22165 19-Mar-24 0,00000 0,22165
18 A 337-1 Padat Infeksius 18-Mar-24 Opr Pelayanan 0,11705 20-Mar-24 18-Mar-24 0,33870 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718604347 0,00000
19 A 337-1 Padat Infeksius 19-Mar-24 Opr Pelayanan 0,24275 21-Mar-24 19-Mar-24 0,24275 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718816653 0,00000
20 A 337-1 Padat Infeksius 20-Mar-24 Opr Pelayanan 0,24295 22-Mar-24 20-Mar-24 0,24295 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718829223 0,00000
21 A 337-1 Padat Infeksius 21-Mar-24 Opr Pelayanan 0,22090 23-Mar-24 21-Mar-24 0,22090 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718838203 0,00000
22 A 337-1 Padat Infeksius 22-Mar-24 Opr Pelayanan 0,25110 24-Mar-24 22-Mar-24 0,25110 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719351036 0,00000
23 A 337-1 Padat Infeksius 23-Mar-24 Opr Pelayanan 0,23220 25-Mar-24 23-Mar-24 0,23220 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719362723 0,00000
24 A 337-1 Padat Infeksius 24-Mar-24 Opr Pelayanan 0,19795 26-Mar-24 0,00000 0,19795
25 A 337-1 Padat Infeksius 25-Mar-24 Opr Pelayanan 0,14265 27-Mar-24 25-Mar-24 0,34060 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719369072 0,00000
26 A 337-1 Padat Infeksius 26-Mar-24 Opr Pelayanan 0,26295 28-Mar-24 26-Mar-24 0,26295 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719388789 0,00000
27 A 337-1 Padat Infeksius 27-Mar-24 Opr Pelayanan 0,23335 29-Mar-24 27-Mar-24 0,23335 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719578224 0,00000
28 A 337-1 Padat Infeksius 28-Mar-24 Opr Pelayanan 0,21725 30-Mar-24 28-Mar-24 0,21725 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719950249 0,00000
29 A 337-1 Padat Infeksius 29-Mar-24 Opr Pelayanan 0,23000 31-Mar-24 29-Mar-24 0,23000 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719597734 0,00000
30 A 337-1 Padat Infeksius 30-Mar-24 Opr Pelayanan 0,19395 01-Apr-24 30-Mar-24 0,19395 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719956228 0,00000
31 A 337-1 Padat Infeksius 31-Mar-24 Opr Pelayanan 0,20215 02-Apr-24 0,00000 0,20215
0,20215
Jumlah 6,58055 Jumlah 6,37840
 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : Limbah Kemasan Produk farmasi
Bulan : Mar-24
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Kode Limbah Tanggal Masuk Sumber Limbah Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah B3 Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di
No Jenis Limbah B3 Penyimpanan Limbah Tujuan Penyerahan
B3 Limbah B3 B3 Masuk (Ton) Limbah (Ton) (Manifest) TPS (Ton)
B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,00000
1 A 337-1 Padat Beracun 01-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01805 03-Mar-24 01-Mar-24 0,01805 PT WASTEC INTERNATIONAL K L H K -1 7 1 6 9 0 4 6 6 5 0,00000
2 A 337-1 Padat Beracun 02-Mar-24 Opr Pelayanan 0,02150 04-Mar-24 02-Mar-24 0,02150 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717198971 0,00000
3 A 337-1 Padat Beracun 03-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01365 05-Mar-24 0,00000 0,01365
4 A 337-1 Padat Beracun 04-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01805 06-Mar-24 04-Mar-24 0,03170 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717193553 0,00000
5 A 337-1 Padat Beracun 05-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01650 07-Mar-24 05-Mar-24 0,01650 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717295201 0,00000
6 A 337-1 Padat Beracun 06-Mar-24 Opr Pelayanan 0,02280 08-Mar-24 06-Mar-24 0,02280 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717392722 0,00000
7 A 337-1 Padat Beracun 07-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01550 09-Mar-24 07-Mar-24 0,01550 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717494711 0,00000
8 A 337-1 Padat Beracun 08-Mar-24 Opr Pelayanan 0,00670 10-Mar-24 08-Mar-24 0,00670 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717578201 0,00000
9 A 337-1 Padat Beracun 09-Mar-24 Opr Pelayanan 0,02530 11-Mar-24 09-Mar-24 0,02530 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717725341 0,00000
10 A 337-1 Padat Beracun 10-Mar-24 Opr Pelayanan 0,02755 12-Mar-24 0,00000 0,02755
11 A 337-1 Padat Beracun 11-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01600 13-Mar-24 11-Mar-24 0,04355 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1717859355 0,00000
12 A 337-1 Padat Beracun 12-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01500 14-Mar-24 12-Mar-24 0,01500 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718120537 0,00000
13 A 337-1 Padat Beracun 13-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01315 15-Mar-24 13-Mar-24 0,01315 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718137316 0,00000
14 A 337-1 Padat Beracun 14-Mar-24 Opr Pelayanan 0,03680 16-Mar-24 14-Mar-24 0,03680 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718148478 0,00000
15 A 337-1 Padat Beracun 15-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01345 17-Mar-24 15-Mar-24 0,01345 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718584263 0,00000
16 A 337-1 Padat Beracun 16-Mar-24 Opr Pelayanan 0,00940 18-Mar-24 16-Mar-24 0,00940 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718598939 0,00000
17 A 337-1 Padat Beracun 17-Mar-24 Opr Pelayanan 0,00870 19-Mar-24 0,00000 0,00870
18 A 337-1 Padat Beracun 18-Mar-24 Opr Pelayanan 0,03175 20-Mar-24 18-Mar-24 0,04045 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718604644 0,00000
19 A 337-1 Padat Beracun 19-Mar-24 Opr Pelayanan 0,02570 21-Mar-24 19-Mar-24 0,02570 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718816955 0,00000
20 A 337-1 Padat Beracun 20-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01190 22-Mar-24 20-Mar-24 0,01190 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718829635 0,00000
21 A 337-1 Padat Beracun 21-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01590 23-Mar-24 21-Mar-24 0,01590 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718838441 0,00000
22 A 337-1 Padat Beracun 22-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01155 24-Mar-24 22-Mar-24 0,01155 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719350771 0,00000
23 A 337-1 Padat Beracun 23-Mar-24 Opr Pelayanan 0,02045 25-Mar-24 23-Mar-24 0,02045 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719363335 0,00000
24 A 337-1 Padat Beracun 24-Mar-24 Opr Pelayanan 0,02705 26-Mar-24 0,00000 0,02705
25 A 337-1 Padat Beracun 25-Mar-24 Opr Pelayanan 0,00980 27-Mar-24 25-Mar-24 0,03685 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719369014 0,00000
26 A 337-1 Padat Beracun 26-Mar-24 Opr Pelayanan 0,02975 28-Mar-24 26-Mar-24 0,02975 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719387556 0,00000
27 A 337-1 Padat Beracun 27-Mar-24 Opr Pelayanan 0,02185 29-Mar-24 27-Mar-24 0,02185 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719578352 0,00000
28 A 337-1 Padat Beracun 28-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01655 30-Mar-24 28-Mar-24 0,01655 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719587253 0,00000
29 A 337-1 Padat Beracun 29-Mar-24 Opr Pelayanan 0,02185 31-Mar-24 29-Mar-24 0,02185 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719597870 0,00000
30 A 337-1 Padat Beracun 30-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01205 01-Apr-24 30-Mar-24 0,01205 PT WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1719956905 0,00000
31 A 337-1 Padat Beracun 31-Mar-24 Opr Pelayanan 0,01985 02-Apr-24 0,00000 0,01985
0,01985
Jumlah 0,574100 Jumlah 0,554250
 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : Limbah laboratorium megandung B3
Bulan : Januari
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Tanggal Masuk Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah B3 Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di
No Kode Limbah B3 Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan
Limbah B3 Masuk (Ton) Limbah (Ton) (Manifest) TPS (Ton)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,0

1 A 106 d Limbah Cair 19-Mar-24 Lab Patologi Klinik 0,02075 17-Jun-24 19-Mar-24 0,02075 PT. WASTEC INTERNATIONAL KLHK-1718817193 0,0

Jumlah 0,02075 Jumlah 0,02075

 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : Limbah laboratorium mengandung B3
Bulan : Maret
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Tanggal Masuk Limbah Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah B3 Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di
No Kode Limbah B3 Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan
B3 Masuk (Ton) Limbah (Ton) (Manifest) TPS (Ton)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,0
1 A 106 d Limbah Cair 17-Jan-24 Lab Patologi Klinik 0,0191 16-Apr-24 17-Jan-24 0,0191 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1713492306 0,0

Jumlah 0,0191 Jumlah 0,0191

 NOMOR
KLHK-1713944278
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki - Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Wheel Bin Dikirim : 0.399 Ton 11 Nomor : -
Diterima : 0.399 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2024-01-29
Kepala Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengangkut limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLH-2207
A. PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA - CABANG JOGLO KLHK :
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan Polokarto, 17. Identitas kendaraan :
Kab. Sukoharjo Nomor Truk : B 9870 SXR
14. Nomor telepon : 0851 0005 5940 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 0274 453 0331 Izin pengangkutan : S.802 -
SK.00241/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : Galang Aji Sanjaya 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2024-01-29
Koordinator 22. Tanggal tandatangan : 2024-01-29
Logistik

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : 0851 0005 5940
A. PT Arah Environmental Indonesia - Plant Polokarto 25. Nomor Fax : -
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2562
Polokarto, Kab. Sukoharjo
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Angga 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2024-01-29
Megantoro Plant Manager
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-01-30 07:33:16

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan basah
http://festronik.menlhk.go.id
 NOMOR
KLHK-1714469515
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki - Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Wheel Bin Dikirim : 0.2752 Ton 8 Nomor : -
Diterima : 0.2752 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2024-01-31
Kepala Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengangkut limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLH-2207
A. PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA - CABANG JOGLO KLHK :
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan Polokarto, 17. Identitas kendaraan :
Kab. Sukoharjo Nomor Truk : B 9870 SXR
14. Nomor telepon : 0851 0005 5940 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 0274 453 0331 Izin pengangkutan : S.802 -
SK.00241/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : Galang Aji Sanjaya 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2024-01-31
Koordinator 22. Tanggal tandatangan : 2024-01-31
Logistik

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : 0851 0005 5940
A. PT Arah Environmental Indonesia - Plant Polokarto 25. Nomor Fax : -
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2562
Polokarto, Kab. Sukoharjo
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Angga 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2024-01-31
Megantoro Plant Manager
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-02-05 02:07:10

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan basah
http://festronik.menlhk.go.id
 NOMOR
KLHK-1716878420
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki - Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Wheel Bin Dikirim : 0.5855 Ton 10 Nomor : -
Diterima : 0.5855 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2024-02-28
Kepala Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengangkut limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLH-2207
A. PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA - CABANG JOGLO KLHK :
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan Polokarto, 17. Identitas kendaraan :
Kab. Sukoharjo Nomor Truk : B 9870 SXR
14. Nomor telepon : 0851 0005 5940 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 0274 453 0331 Izin pengangkutan : S.802 -
SK.00241/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : Galang Aji Sanjaya 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2024-02-28
Koordinator 22. Tanggal tandatangan : 2024-02-28
Logistik

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : 0851 0005 5940
A. PT Arah Environmental Indonesia - Plant Polokarto 25. Nomor Fax : -
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2562
Polokarto, Kab. Sukoharjo
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Angga 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2024-02-28
Megantoro Plant Manager
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-03-01 03:08:49

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
 NOMOR
KLHK-1716848929
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki - Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Wheel Bin Dikirim : 0.3819 Ton 10 Nomor : -
Diterima : 0.3819 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2024-02-26
Kepala Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengangkut limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLH-2207
A. PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA - CABANG JOGLO KLHK :
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan Polokarto, 17. Identitas kendaraan :
Kab. Sukoharjo Nomor Truk : B 9782 SXT
14. Nomor telepon : 0851 0005 5940 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 0274 453 0331 Izin pengangkutan : S. 615 -
SK.00241/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : Galang Aji Sanjaya 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2024-02-26
Koordinator 22. Tanggal tandatangan : 2024-02-26
Logistik

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : 0851 0005 5940
A. PT Arah Environmental Indonesia - Plant Polokarto 25. Nomor Fax : -
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2562
Polokarto, Kab. Sukoharjo
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Angga 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2024-02-26
Megantoro Plant Manager
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-03-01 03:10:08

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
 NOMOR
KLHK-1718604347
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki Limbah Medis B3 Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Kemasan Karton atau plastik Dikirim : 0.3387 Ton 67 Nomor : -
Diterima : 0.3387 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
limbah padat 338,70kg
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2024-03-18
Kepala Instalasi Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengangkut limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8304
A. PT Wastec International - Plant Semarang 17. Identitas kendaraan :
Jl. Kw. Industri Candi Tahap V No.A2 53-55, RT.02, Ngaliyan, Kec. Ngaliyan Nomor Truk : B 9318 PXS
14. Nomor telepon : (024) 7610779 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : Izin pengangkutan : 81200142507640007
18. Nama : Dedi Setiawan 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2024-03-18
Marketing 22. Tanggal tandatangan : 2024-03-18
Manager

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : (024) 7610779
A. PT Wastec International - Plant Semarang 25. Nomor Fax :
Jl. Kw. Industri Candi Tahap V No.A2 53-55, RT.02, Ngaliyan, Kec. 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8304
Ngaliyan
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Arinal 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2024-03-18
Huda Kepala Plant
Semarang
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-03-19 01:56:22

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
 NOMOR
KLHK-1718604644
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Kemasan produk farmasi Kemasan produk farmasi Beracun B337-1
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Kemasan Karton atau plastik Dikirim : 0.04045 Ton 8 Nomor : -
Diterima : 0.04045 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
Kemasan produk farmasi 40,45kg
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2024-03-18
Kepala Instalasi Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengangkut limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8304
A. PT Wastec International - Plant Semarang 17. Identitas kendaraan :
Jl. Kw. Industri Candi Tahap V No.A2 53-55, RT.02, Ngaliyan, Kec. Ngaliyan Nomor Truk : B 9318 PXS
14. Nomor telepon : (024) 7610779 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : Izin pengangkutan : 81200142507640007
18. Nama : Dedi Setiawan 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2024-03-18
Marketing 22. Tanggal tandatangan : 2024-03-18
Manager

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : (024) 7610779
A. PT Wastec International - Plant Semarang 25. Nomor Fax :
Jl. Kw. Industri Candi Tahap V No.A2 53-55, RT.02, Ngaliyan, Kec. 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8304
Ngaliyan
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Arinal 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2024-03-18
Huda Kepala Plant
Semarang
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Kemasan produk farmasi 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-03-19 01:59:02

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
 Pemerintahan Daerah Kota Magelang

TANDA TERIMA ELEKTRONIK

(ID : 1712110487-1380)

TELAH DITERIMA DATA PENGELOLAAN LIMBAH B3 DARI :

Nama Perusahaan : RSUD TIDAR

Sektor / Sub Sektor : Prasarana / Rumah Sakit
Alamat : JL TIDAR NO 30 A MAGELANG. Kota Magelang. Jawa Tengah
Periode : TRIWULAN 1 (01-01-2024 S/D 31-03-2024)
Tanggal : 03-04-2024
Perizinan Limbah B3 : Penyimpanan Sementara Limbah B3

Tertanda,

Pemerintahan Daerah Kota Magelang

APLIKASI SIRAJA LIMBAH ONLINE ( http://plb3.menlhk.go.id/siraja-limbah/ )