PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLANDAAN
Jln. Bangsri-Gebang Nomor 09 Desa Bangsri
Kec. Plandaan Kabupaten Jombang Kode Pos : 61456
Telp. (0321) 887028 Email : pkmplandaan@gmail.com

Jombang, 8 April 2022

Nomor : 440 / 451/ 415.17.15 / 2022 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Arahan Rincian Yth Kepala Dinas Lingkungan
Teknis Tempat Penyimpanan Hidup Kabupaten Jombang
Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3)
Di
JOMBANG

Dengan ini kami mengajukan permohonan (baru) Rincian Teknis

Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) oleh penghasil
dengan data sebagai berikut :

1) Keterangan tentang pemohon

a. Nama Pemohon drg. Muhamat Arif Setijadi
b. Jabatan Kepala Puskesmas Plandaan
c. Alamat RT/RW : 01/07
Desa/Kelurahan : Denanyar
Kecamatan : Jombang Kota
Kabupaten/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
d. Kode Pos 61416
e. No Telpon/Fax 081259006655
f. Alamat Email muhamadarifsetijadipuspet@gmail
.com

2) Keterangan tentang Perusahaan

a. Nama Perusahaan drg. Muhamat Arif Setijadi
b. Alamat Perusahaan Kepala Puskesmas Plandaan
c. Alamat Jl. Raya Bangsri- Gebang
Desa/Kelurahan : Bangsri
Kecamatan : Plandaan
Kabupaten/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
d. Kode Pos 61456
e. Alamat Lokasi Kegiatan Jl. Raya Bangsri-Gebang
Desa/Kelurahan : Bangsri
Kecamatan : Plandaan
Kabupaten/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
f. Alamat Email pkmplandaan@gmail.com
g. No Telpon/Fax 081259006655
 h. Nomor Induk Berusaha -
i. Bidang usaha dan / atau Aktivitas Puskesmas
kegiatan
j. Kode KBLI
k. NPWP 41.324.020.1-649.000
l. Kontak Personal dan No FITRI AYU MAGHFIROH
Hp (085893075773)

3) Keterangan tentang pengurus permohonan

a. Nama pengurus yang FITRI AYU MAGHFIROH
ditugasi
b. Jabatan Sanitarian
c. Surat Kuasa Terlampir
d. Alamat Bakalan Wringin Pitu rt/ rw 06/01
balongbendo sidoarjo
e. No Telpon/Fax 085893075773
f. Alamat Email puskesmasplandaan@gmail.com

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar apabila

dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Adapun detail
permohonan arahan rincian teknis sebagaimana lampiran surat ini.

Jombang, 8 April 2022

KEPALA PUSKESMAS PLANDAAN

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 196210151989011002
 LAMPIRAN ARAHAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3
PUSKESMAS JARAKKULON

Nomor : 440 / 451 /415.17.15/2022

Tanggal : 8 April 2022

1. Jenis, sumber, karakteristik, jumlah, pengemasan dan masa simpan limbah bahan
berbahaya dan beracun (LB3) yang dapat disimpan di tempat penyimpanan
limbah B3:

a. Tabel.1 Nama Limbah, Kode, Sumber dan Karakteristik LB3

Prediksi
No. Nama Limbah Kode Sumber Karakteristik timbulan
(kg/bulan)
1. Aki/baterai bekas A102d  Kategori 1 Korosif 1
 Sumber tidak
spesifik
2. Bahan kimia A337-3  Kategori 1 Beracun 1
kadaluarsa  Sumber spesifik
umum
3. Filter bekas dari B109d  Kategori 2 Beracun 0,5
fasilitas pengendalian  Sumber tidak
pencemaran udara spesifik
4. Kain majun bekas B110d  Kategori 2 Padatan 0,5
(used rags) dan yang  Sumber tidak mudah
sejenis spesifik menyala
5. Kemasan bekas B3 B104d  Kategori 2 Beracun, 1
 Sumber tidak padatan
spesifik mudah
menyala
6. Kemasan bekas tinta B321-4  Kategori 2 Beracun 1
 Sumber
spesifik umum
7. Kemasan Produk B337-1  Kategori 2 Beracun 1
Farmasi  Sumber
spesifik umum
8. Limbah elektronik B107d  Kategori 2 Beracun 2
termasuk Cathode Ray  Sumber tidak
Tube (CRT), Lampu TL, spesifik
Printed Circuit Board
(PCB), karet kawat
(wire rubber)
9. Limbah klinis memiliki A337-1  Kategori 1 Infeksius, 40
karakteristik infeksius  Sumber Beracun
spesifik umum
10. Limbah terkontaminasi A108d  Kategori 1 Beracun 2
B3  Sumber tidak
spesifik
11 Limbah yang A101d  Kategori 1 Beracun, 2
mengandung POPs  Sumber tidak Berbahaya
dan UPOPs antara lain spesifik terhadap
polychlorinated lingkungan
biphenyls (PCBs), DDT,
PCDD, PCDF
12. Minyak pelumas bekas B105d  Kategori 2 Cairan 5
antara lain minyak  Sumber tidak mudah
pelumas bekas hidrolik, spesifik menyala
 Prediksi
No. Nama Limbah Kode Sumber Karakteristik timbulan
(kg/bulan)
mesin, gear, lubrikasi,
insulasi, heat
transmission, grit
chamber, separator
dan/atau campurannya
13. Peralatan laboratorium A337-4  Kategori 1 Beracun 1
terkontaminasi B3  Sumber
spesifik umum

14. Peralatan medis A337-5  Kategori 1 Beracun 1

mengandung logam  Sumber
berat, termasuk merkuri spesifik umum
(Hg), Cadmium (Cd) dan
sejenisnya
15. Produk farmasi A337-2  Kategori 1 Beracun 0,5
kadaluarsa  Sumber
spesifik umum
16. Sludge IPAL B337-2  Kategori 1 Beracun 3
 Sumber
spesifik umum
Total 62,5

b. Tabel.2 Pengemasan dan Masa Simpan LB3

Masa
No. Nama Limbah Kode Pengemasan
simpan LB3
1. Aki/baterai bekas A102d  Plastik pembungkus 180 hari
2. Bahan kimia kadaluarsa A337-3  Pallet kayu ukuran P = 1,1 m, L 180 hari
= 1,1 m
 Jerigen kapasitas 10 ltr
3. Filter bekas dari fasilitas B109d  Plastik kapasitas 2,5 kg 365 hari
pengendalian
pencemaran udara
4. Kain majun bekas (used B110d ● Zak plastik kapasitas 50 kg 365 hari
rags) dan yang sejenis
5. Kemasan bekas B3 B104d  Zak kapasitas 50 kg 365 hari
6. Kemasan bekas tinta B321-4  Plastik kapasitas 2,5 kg 365 hari
7. Kemasan Produk B337-1  Plastik pembungkus 365 hari
Farmasi
8. Limbah elektronik B107d ● Plastik pembungkus 365 hari
termasuk Cathode Ray
Tube (CRT), Lampu TL,
Printed Circuit Board
(PCB), karet kawat
(wire rubber)
9. Limbah klinis memiliki A337-1  Plastik kuning kapasitas 2,5 kg 90 hari
karakteristik infeksius  Cold storage kapasitas 60 kg

10. Limbah terkontaminasi A108d ● Plastik pembungkus 180 hari

B3
11. Limbah yang A101d  Drum plastik 365 hari
mengandung POPs dan
UPOPs antara lain
polychlorinated
biphenyls (PCBs), DDT,
PCDD, PCDF
 Masa
No. Nama Limbah Kode Pengemasan
simpan LB3
12. Minyak pelumas bekas B105d ● Drum logam kapasitas 200 liter 365 hari
antara lain minyak
pelumas bekas hidrolik,
mesin, gear, lubrikasi,
insulasi, heat
transmission, grit
chamber, separator
dan/atau campurannya
13. Peralatan laboratorium A337-4 Drum plastik yang kuat, kedap air, 180 hari
terkontaminasi B3 anti korosif, mudah dibersihkan,
bagian alasnya ditempatkan
dudukan kayu atau plastik (pallet)
dan teradapat lantai rembes
dengan dilengkapi saluran dan
tanggul untuk menampung
tumpahan akibat kebocoran limbah
B3 cair.
14. Peralatan medis A337-5 Drum plastik yang kuat, kedap air, 180 hari
mengandung logam anti korosif, mudah dibersihkan,
berat, termasuk merkuri bagian alasnya ditempatkan
(Hg), Cadmium (Cd) dan dudukan kayu atau plastik (pallet)
sejenisnya dan teradapat lantai rembes
dengan dilengkapi saluran dan
tanggul untuk menampung
tumpahan akibat kebocoran
limbah B3 cair.
15. Produk farmasi A337-2 Drum plastik yang kuat, kedap air, 180 hari
kadaluarsa anti korosif, mudah dibersihkan,
bagian alasnya ditempatkan
dudukan kayu atau plastik (pallet)
dan teradapat lantai rembes
dengan dilengkapi saluran dan
tanggul untuk menampung
tumpahan akibat kebocoran
limbah B3 cair.
16. Sludge IPAL B337-2 ● Drum plastik 365 hari
● Plastik kapasitas 2,5 kg
2. Alur proses produksi

Limbah B3 dihasilkan oleh ruang penghasil limbah, seperti ruang farmasi, BP,
Laboratorium, Lansia, Imunisasi, KIA-KB, KGM, IPAL, Admin, UGD, Bersalin maupun
ambulance. Pemilahan limbah B3 dilakukan pada masing-masing ruang sehingga akan
mempermudah untuk pengambilannya. Setelah dipilah, limbah akan ditimbang dan disimpan
di TPS LB3 sesuai.
Selanjutnya, limbah B3 akan dipindahkan dari TPS Puskesmas ke fasilitas
pengumpulan dan/atau pengolahan milik perusahaan pengelola limbah, menggunakan
layanan pengangkutan limbah B3. Pemindahan limbah ini dilakukan menggunakan armada
khusus yang disediakan oleh perusahaan pengelola limbah B3 (transporter), dan datanya
harus dimasukkan ke dalam manifes elektronik (festronik) agar proses pengiriman hingga
pengelolaan limbah dapat dipantau oleh pihak-pihak terkait. Hal ini juga untuk menjaga agar
pengiriman limbah sampai di tujuan akhir yang telah ditentukan oleh penghasil limbah.
Limbah B3 infeksius yang tiba di TPS akan disimpan dalam cold storage untuk jangka
waktu tertentu, sambil menunggu jadwal pembakaran tiba. Cold storage dapat menyimpan
limbah maksimal 90 hari dan membantu menyimpan limbah agar bakteri/kuman tidak
menyebar..
Ketika jadwal pembakaran tiba, limbah B3 akan dikirim ke fasilitas pengolahan limbah
menggunakan jasa transporter. Limbah kemudian dibakar di fasilitas insinerasi milik
perusahaan pengolah limbah. Pembakaran akan menghasilkan abu residu dari limbah B3.