SERTIFIKAT KALIBRASI

Calibration Report
IPM/08/2023/P039-AC-1

Nomor Pesanan : P039-AC-1

Order Number
Nama Alat : Autoclave
Equipment Name
Merek/Pembuat : Gea
Brand/Manufacturer
Model/Tipe : LS-B75L
Model / tipe
Nomor Seri : 15L-3033
Serial Number
Pemilik : Puskesmas Plandaan
Owner
Alamat : Jl. Bangsri Gebang, Ds. Bangsri, Plandaan,
Address Jombang
Tanggal Kalibrasi : 02 Agustus 2023
Calibration Date
Hasil Kalibrasi : Laik Pakai, disarankan untuk kalibrasi
Calibration Result ulang pada tanggal 02 Agustus 2024
(Mengacu pada Permenkes No.54 Th. 2015 Pasal 8&9)
Halaman : 1 dari 3
Page of

Diterbitkan : 02 Agustus 2023

Issuence date

Dra. Suwarti, Apt.MKes

General Manager
No.Order : P039-AC-1
Lembar ke 2 dari 3 lembar

Data Alat Pelanggan :

1. Nama Alat : Autoclave
2. Merk Pabrik : Gea
3. Tipe : LS-B75L
4. No.Seri : 15L-3033
5. Kode Alat : -

Pelaksanaan Kalibrasi :

1. Tempat Kalibrasi : Puskesmas Plandaan

2. Ruangan Kalibrasi : Sterilisasi
3. Tanggal Terima Alat : 02 Agustus 2023
4. Tanggal Kalibrasi : 02 Agustus 2023
5. Teknisi : Andri Purnomo

Standar Peralatan Kalibrasi :

No. Diskripsi Tipe No. Seri No. Sertifikat Tertelusur

1. Temperature Data HiTemp140 Q41494 Q41494 Madgetech

Logger

2. Thermohygrometer HTC-1 - 021/2200513004/LK26/0 PT. Gelora Djaja (LK-108-

Digital 2/21 IDN)

Kondisi Ruangan :

No. Parameter Terukur

1. Suhu ( oC ) : 20,1 ± 1,4
2. Kelembaban ( %RH ) : 58,3 ± 5,7

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *) :

No. Diskripsi Kondisi Fisik Fungsi Alat

1. Badan dan Permukaan : Baik Baik

2. Kontrol dan indikator : Baik Baik
3. Kabel dan aksesori : Baik Baik
No.Order : P039-AC-1
Lembar ke 3 dari 3 lembar
HASIL KALIBRASI

Pengukuran Temperatur (°C)

Pembacaan
Ketidakpastian
No. Setting Alat Rata-rata Kesalahan Toleransi
Pengukuran
Standar
o o o o
C C C C
1 134 136,58 -2,58 134 oC s/d 137oC ± 0,58

Keterangan :
1. Hasil Ketidakpastian Pengukuran mempunyai tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan (k) = 2.
2. Hasil kalibrasi tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI).
3. Metode yang dipakai mengacu pada Metode Kerja Pengujian dan Kalibrasi alat Kesehatan Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Kesehatan HK.02.02/V/0412/2020 (MK 009-18 Tahun 2018 Metode Kerja Pengujian Autoclave).
4. Lakukan perawatan secara rutin agar kinerja alat berfungsi dengan baik.

Menyetujui

Santi Arista S.,A.Md.TEM

Manajer Mutu

Akhir Sertifikat / End of Certificate

 SERTIFIKAT PENGUJIAN
Test Report
IPM/08/2023/P039-DEN-1

Nomor Pesanan : P039-DEN-1

Order Number
Nama Alat : Dental Unit
Equipment Name
Merek/Pembuat : Ritter
Brand/Manufacturer
Model/Tipe : Exelence
Model / tipe
Nomor Seri : RE10030899
Serial Number
Pemilik : Puskesmas Plandaan
Owner
Alamat : Jl. Bangsri Gebang, Ds. Bangsri, Plandaan,
Address Jombang
Tanggal Kalibrasi : 02 Agustus 2023
Calibration Date

Hasil Kalibrasi : Laik Pakai, disarankan untuk kalibrasi

Calibration Result ulang pada tanggal 02 Agustus 2024
(Mengacu pada Permenkes No.54 Th. 2015 Pasal 8&9)

Halaman : 1 dari 3
Page of

Diterbitkan : 02 Agustus 2023

Issuence date

Dra. Suwarti, Apt.MKes

General Manager
No.Order : P039-DEN-1
Lembar ke 2 dari 3 lembar

Data Alat Pelanggan :

1. Nama Alat : Dental Unit

2. Merk Pabrik : Ritter
3. Tipe : Exelence
4. No.Seri : RE10030899
5. Kode Alat : -

Pelaksanaan Kalibrasi :

1. Tempat Kalibrasi : Puskesmas Plandaan

2. Ruangan Kalibrasi : Poli Gigi
3. Tanggal Terima Alat : 02 Agustus 2023
4. Tanggal Kalibrasi : 02 Agustus 2023
5. Teknisi : Andri Purnomo

Standar Peralatan Kalibrasi :

No. Diskripsi Tipe No. Seri No. Sertifikat Tertelusur

1. Lux Meter LX200 16050608 49/2/V-21/E-0189-DT BPFK Surabaya

(LK-132-IDN)
2. Thermohygrometer HTC-1 - 021/2200513004/LK26 PT. Gelora Djaja
/02/21 (LK-108-IDN)
3. Parameter Tester HDM97 3407310152000002 S.20 008 987 PT Kaliman (LK-
032-IDN)

Kondisi Ruangan :

No. Parameter Terukur

o
1. Suhu ( C) : 24,5 ± 1,4
2. Kelembaban ( %RH ) : 54 ± 5,7

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *) :

No. Diskripsi Kondisi Fisik Fungsi Alat

1. Badan dan Permukaan : Baik Baik

2. Kontrol dan indikator : Baik Baik
3. Kabel dan aksesori : Baik Baik
No.Order : P039-DEN-1
Lembar ke 3 dari 3 lembar

HASIL PENGUJIAN

Illumination

Pembacaan Ketidakpastian
No. Illuminance
Rata-rata Standar Pengukuran
lux ± lux

1. Lampu 11,97 1,20

Tekanan Semprot Udara

Pembacaan Ketidakpastian
No. Pressure
Rata-rata Standar Pengukuran
mmHg ± mmHg

1. Handpiece 1161,9 0,58

Daya Hisap

Pembacaan Ketidakpastian
No. Vacuum
Rata-rata Standar Pengukuran
mmHg ± mmHg

1. Saliva Suction -20,0 0,61

Kecepatan Bor Gigi

No. Motor Speed Pembacaan Rata-rata Standar Ketidakpastian Pengukuran

rpm ± rpm

1. Low Speed 2558,00 0,58

2. High Speed 9688,00 1,13

Keterangan :

1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95 % dengan faktor cakupan k = 2

2. Hasil kalibrasi tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI).
3. Metode yang dipakai mengacu pada Metode Kerja Pengujian dan Kalibrasi alat Kesehatan Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Kesehatan HK.02.02/V/0412/2020 (MK 089-2019 Tahun 2019 Metode Kerja Pengujian
Dental Unit).

4. Hasil kalibrasi ini hanya berlaku untuk alat dengan nomer seri tersebut.

Menyetujui

Santi Arista S.,A.Md.TEM

Manajer Mutu

Akhir Sertifikat / End of Certificate

 SERTIFIKAT KALIBRASI
Calibration Report
IPM/08/2023/P039-DOP-1

Nomor Pesanan : P039-DOP-1

Order Number
Nama Alat : Fetal Doppler
Equipment Name
Merek/Pembuat : Bistos
Brand/Manufacturer
Model/Tipe : BT-250
Model / tipe
Nomor Seri : BHNA0034
Serial Number
Pemilik : Puskesmas Plandaan
Owner
Alamat : Jl. Bangsri Gebang, Ds. Bangsri, Plandaan,
Address Jombang
Tanggal Kalibrasi : 02 Agustus 2023
Calibration Date
Hasil Kalibrasi : Laik Pakai, disarankan untuk kalibrasi
Calibration Result ulang pada tanggal 02 Agustus 2024
(Mengacu pada Permenkes No.54 Th. 2015 Pasal 8&9)
Halaman : 1 dari 3
Page of

Diterbitkan : 02 Agustus 2023

Issuence date

Dra. Suwarti, Apt.MKes

General Manager
No.Order : P039-DOP-1
Lembar ke 2 dari 3 lembar

Data Alat Pelanggan :

1. Nama Alat : Fetal Doppler
2. Merk Pabrik : Bistos
3. Tipe : BT-250
4. No.Seri : BHNA0034
5. Kode Alat : -

Pelaksanaan Kalibrasi :

1. Tempat Kalibrasi : Puskesmas Plandaan

2. Ruangan Kalibrasi : KIA
3. Tanggal Terima Alat : 02 Agustus 2023
4. Tanggal Kalibrasi : 02 Agustus 2023
5. Teknisi : Deny Alfredo Tampubolon

Standar Peralatan Kalibrasi :

No. Diskripsi Tipe No. Seri No. Sertifikat Tertelusur

1. Fetal Simulator PS-320 2695021 CAL/036/2695021- PT Quantum Inti

04/08/20 Akurasi
2. Thermohygrometer Temperature - 021/2200513004/LK26/0 PT. Gelora Djaja (LK-
HTC-1 2/21 108-IDN)

Kondisi Ruangan :

No. Parameter Terukur

1. Suhu ( oC ) : 23,0 ± 1,4
2. Kelembaban ( %RH ) : 59,3 ± 5,7

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *) :

No. Diskripsi Kondisi Fisik Fungsi Alat

1. Badan dan Permukaan : Baik Baik

2. Kontrol dan indikator : Baik Baik
3. Kabel dan aksesori : Baik Baik
No.Order : P039-DOP-1
Lembar ke 3 dari 3 lembar
SERTIFIKAT KALIBRASI

Heart Rate (BPM)

Kesalahan
Pembacaan Ketidakpastian
No. Setting Standar Kesalahan Kesalahan Relatif Maksimal yang
Rata-rata Alat Pengukuran
Diijinkan
BPM BPM BPM % BPM

1. 60 60,00 0,00 0,00 ± 0,58

2. 90 90,00 0,00 0,00 ± 0,58
3. 120 120,00 0,00 0,00 ± 0,58
±5%
4. 150 150,00 0,00 0,00 ± 0,58
5. 180 179,00 -1,00 -0,56 ± 0,58
6. 210 209,00 -1,00 -0,48 ± 0,58

Keterangan :

1. Hasil Ketidakpastian Pengukuran mempunyai tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan (k) = 2
2. Hasil kalibrasi tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI).
3. Metode yang dipakai mengacu pada Metode Kerja Pengujian dan Kalibrasi alat Kesehatan Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Kesehatan HK.02.02/V/0412/2020 (MK 024-18 Tahun 2018 Metode Kerja Pengujian Fetal Doppler).
4. Hasil kalibrasi ini hanya berlaku untuk alat dengan nomer seri tersebut.

Menyetujui

Santi Arista S.,A.Md.TEM

Manajer Mutu

Akhir Sertifikat / End of Certificate

 SERTIFIKAT PENGUJIAN
Test Report
IPM/08/2023/P039-LC-1

Nomor Pesanan : P039-LC-1

Order Number
Nama Alat : Light Cure
Equipment Name
Pembuat : Mectron
Manufacturer
Model/Tipe : Starlight Pro
Model / tipe
Nomor Seri : -
Serial Number
Pemilik : Puskesmas Plandaan
Owner
Alamat : Jl. Bangsri Gebang, Ds. Bangsri, Plandaan,
Address Jombang
Tanggal Kalibrasi : 02 Agustus 2023
Calibration Date

Hasil Kalibrasi : Laik Pakai, disarankan untuk kalibrasi

Calibration Result ulang pada tanggal 02 Agustus 2024
(Mengacu pada Permenkes No.54 Th. 2015 Pasal 8&9)

Halaman : 1 dari 3
Page of

Diterbitkan : 02 Agustus 2023

Issuence date

Dra. Suwarti, Apt.MKes

General Manager
No.Order : P039-LC-1
Lembar ke 2 dari 3 lembar

Data Alat Pelanggan :

1. Nama Alat : Light Cure

2. Merk Pabrik : Mectron
3. Tipe : Starlight Pro
4. No.Seri : -
5. Kode Alat : -

Pelaksanaan Kalibrasi :

1. Tempat Kalibrasi : Puskesmas Plandaan

2. Ruangan Kalibrasi : Poli Gigi
3. Tanggal Terima Alat : 02 Agustus 2023
4. Tanggal : 02 Agustus 2023
5. Teknisi : Deny Alfredo Tampubolon

Standar Peralatan Kalibrasi :

Diskripsi Tipe No. Seri No. Sertifikat Tertelusur

No

1. Radiometer Dale 40 2679042 - -

2 Electrical Safety 601 Pro Series XL 2695003 SCL/17/0726/AP PT. Telekomunikasi

Analyzer Indonesia
3 Thermohygrometer HAAR- - 008/2200513004/LK2 PT. Gelora Djaja
Digital SYNT.HYGRO 6/19

Kondisi Ruangan :

No Parameter Terukur
o
1. Suhu ( C) : 20,9 ± 0,0
2. Kelembaban ( %RH ) : 55,9 ± 0,0

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *) :

No Diskripsi Kondisi Fisik Fungsi Alat

1. Badan dan Permukaan : Baik Baik

2. Kontrol dan indikator : Baik Baik
3. Kabel dan aksesori : Baik Baik
No.Order : P039-LC-1
Lembar ke 3 dari 3 lembar

HASIL PENGUJIAN

IRRADIANCE

Pembacaan Rata-rata Ketidakpastian

No. Setting Alat
Standar Pengukuran

uW/cm2 ± uW/cm2

1. - 1250,00 0,58

Keterangan :
1. Hasil Ketidakpastian Pengukuran mempunyai tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan (k) = 2.
2. Hasil kalibrasi tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI).
3. Alat ini dikalibrasi menggunakan metode IK-40

4. Lakukan perawatan secara rutin agar kinerja alat berfungsi dengan baik.

Menyetujui

Santi Arista S.,A.Md.TEM

Manajer Mutu

Akhir Sertifikat / End of Certificate

 SERTIFIKAT KALIBRASI
Calibration Report
IPM/08/2023/P039-SUC-1

Nomor Pesanan : P039-SUC-1

Order Number

Nama Alat : Suction Pump

Equipment Name

Merek/Pembuat : Gea Medical

Brand/Manufacturer

Model/Tipe : YB-DX23B
Model / tipe
Nomor Seri : B8.14.012
Serial Number
Pemilik : Puskemas Plandaan
Owner

Alamat : Jl. Bangsri Gebang, Ds. Bangsri, Plandaan,

Address Jombang
Tanggal Kalibrasi : 02 Agustus 2023
Calibration Date
Hasil Kalibrasi : Laik Pakai , disarankan untuk kalibrasi
Calibration Result ulang pada tanggal 02 Agustus 2024
(Mengacu pada Permenkes No.54 Th. 2015 Pasal 8&9)

Halaman : 1 dari 3
Page of

Diterbitkan : 02 Agustus 2023

Issuence date

Dra. Suwarti, Apt.MKes

General Manager
No.Order : P039-SUC-1
Lembar ke 2 dari 3 lembar

Data Alat Pelanggan :

1. Nama Alat : Suction Pump

2. Merk Pabrik : Gea Medical
3. Tipe : YB-DX23B
4. No.Seri : B8.14.012
5. Kode Alat : -
6. Rentang Ukur : -100 s/d -760 mmHg
7. Resolusi : -50 mmHg

Pelaksanaan Kalibrasi :

1. Tempat Kalibrasi : Puskemas Plandaan

2. Ruangan Kalibrasi : UGD
3. Tanggal Terima Alat : 02 Agustus 2023
4. Tanggal Pengerjaan : 02 Agustus 2023
5. Teknisi : Andri Purnomo

Standar Peralatan Kalibrasi :

Standard of Calibration Equipment

No. Diskripsi Tipe No. Seri No. Sertifikat Tertelusur

1. Digital Pressure Meter IBP/HDM97 34073101520000 23/1/III-20/E-103 BPFK Surabaya (LK-
02 Dt 132-IDN)
2. Thermohygrometer HTC-1 1 006/2200513004/L PT. Gelora Djaja (LK-
K26/01/20 108-IDN)

Kondisi Ruangan :

No. Parameter Terukur

1. Suhu ( oC ) : 24,21 ± 0,95
2. Kelembaban ( %RH ) : 51,61 ± 6,1

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *) :

No. Diskripsi Kondisi Fisik Fungsi Alat

1. Kabel Power : Baik Baik
2. Tombol, Saklar dan Kontrol : Baik Baik
3. Vacuum Gauge dan Regulator : Baik Baik
4. Tabung Vacuum : Baik Baik
5. Selang Suction : Baik Baik
No.Order: P039-SUC-1
Lembar ke 3 dari 3 lembar

HASIL KALIBRASI

Akurasi Vacuum Gauge

Pembacaan Kesalahan
Kesalahan Kesalahan Relatif Ketidakpastian
No. Setting Alat Rata-rata Standar Maksimal
yang
Naik Turun Naik Turun Naik Turun Diijinkan Naik Turun
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg % % mmHg mmHg

1. -100 -99,52 -101,01 -0,48 1,01 0,48 -1,01 ± 11,7 ± 11,7

2. -200 -198,42 -201,39 -1,58 1,39 0,79 -0,69 ± 12,1 ± 12,1

3. -300 -297,48 -300,49 -2,52 0,49 0,84 -0,16 ± 10% ± 12,1 ± 12,3

4. -400 -399,24 -401,25 -0,76 1,25 0,19 -0,31 ± 11,8 ± 12,0

5. -500 -498,20 -501,23 -1,80 1,23 0,36 -0,25 ± 12,1 ± 12,3

Maximum Vacuum

Kesalahan
Kesalahan
Penunjukkan Alat Penunjukkan Standar Kesalahan Maksimal yang Ketidakpastian
Relatif
Diijinkan
mmHg mmHg mmHg % mmHg

MAX -572,63 - - ± 10% ± 11,61

Keterangan :

1. Hasil Ketidakpastian Pengukuran mempunyai tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan (k) = 2
2. Hasil kalibrasi tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI).
3. Alat ini dikalibrasi menggunakan metode IK-02, yang mengacu pada Metode Kerja Pengujian dan
Kalibrasi alat Kesehatan Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan No.HK.02.02/V/0412/2020.
(MK 046-18 Tahun 2018 Metode Kerja Pengujian Suction Pump).

4. Hasil kalibrasi ini hanya berlaku untuk alat dengan nomer seri tersebut.

Menyetujui

Santi Arista S.,A.Md.TEM

Manajer Mutu

Akhir Sertifikat / End of Certificate

 SERTIFIKAT KALIBRASI
Calibration Report
IPM/08/2023/P039-THR-1

Nomor Pesanan : P039-THR-1

Order Number
Nama Alat : Thermometer Kulkas
Equipment Name
Merek/Pembuat : LogTag
Brand/Manufacturer
Model/Tipe : TRID30-7FW
Model / tipe
Nomor Seri : 1059041990
Serial Number
Pemilik : Puskesmas Plandaan
Owner
Alamat : Jl. Bangsri Gebang, Ds. Bangsri, Plandaan,
Address Jombang
Tanggal Kalibrasi : 04 Agustus 2023
Calibration Date
Hasil Kalibrasi : Laik Pakai, disarankan untuk kalibrasi
Calibration Result ulang pada tanggal 04 Agustus 2024
(Mengacu pada Permenkes No.54 Th. 2015 Pasal 8&9)

Halaman : 1 dari 3
Page of

Diterbitkan : 04 Agustus 2023

Issuence date

Dra. Suwarti, Apt.MKes

General Manager
No.Order : P039-THR-1
Lembar ke 2 dari 3 lembar

Data Alat Pelanggan :

1. Nama Alat : Thermometer Kulkas
2. Merk Pabrik : LogTag
3. Tipe : TRID30-7FW
4. No.Seri : 1059041990
5. Kode Alat : -

Pelaksanaan Kalibrasi :

1. Tempat Kalibrasi : Puskesmas Plandaan

2. Ruangan Kalibrasi : Lab IPM
3. Tanggal Terima Alat : 04 Agustus 2023
4. Tanggal Kalibrasi : 04 Agustus 2023
5. Teknisi : Deny Alfredo Tampubolon

Standar Peralatan Kalibrasi :

No. Diskripsi Tipe No. Seri No. Sertifikat Tertelusur

1. Thermometer Digital OctTemp 2000 Q40911 CE00107 PT Certus Metrology

Indonesia

2. Thermohygrometer HAAR- - 008/2200513004/LK26/19 PT. Gelora Djaja

SYNT.HYGRO

Kondisi Ruangan :
Terukur
No. Parameter
Awal Akhir
o
1. Suhu ( C) : 20,0 20,0
2. Kelembaban ( %RH ) : 58 58

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *) :

No. Diskripsi Kondisi Fisik Fungsi Alat

1. Badan dan Permukaan : Baik Baik

2. Kontrol dan indikator : Baik Baik
3. Kabel dan aksesori : Baik Baik
No.Order : P039-THR-1
Lembar ke 3 dari 3 lembar

HASIL KALIBRASI

Temperature

Pembacaan Rata-rata Pembacaan Rata-rata

No. Kesalahan Ketidakpastian Pengukuran
Alat Standar
(◦C) (◦C) (◦C) (◦C)
1. 4,0 4,30 -0,30 0,39

Keterangan :

1. Hasil Ketidakpastian Pengukuran mempunyai tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan (k) = 2.

2. Hasil kalibrasi tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI).

3. Alat ini dikalibrasi menggunakan metode IK-47

4. Lakukan perawatan secara rutin agar kinerja alat berfungsi dengan baik.

Menyetujui,

Santi Arista S.,A.Md.TEM

Manajer Mutu

Akhir Sertifikat / End of Certificate