B.

Jenjang SMA/SMK/MA dan SLB

1. Persyaratan administrasi
NO BERKAS BENTUK KETERANGAN
1. Surat permohonan dari Kepala Softcopy  Diunggah ke googledrive, tautan
Sekolah, yang ditujukan kepada (pdf) disalin ke sidiajeng.id
Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan  Surat permohonan diback-up dengan
Kehutanan Provinsi Jawa Tengah, dikirim melalui email oleh
dengan memuat data Nama Sekolah, SMA/SMK/MA/SLB kepada Instansi
NPSN, Alamat (termasuk Kecamatan Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota
dan Kelurahan/Desa), dan tautan setempat, dengan mengikuti jadwal
googledrive. yang ditetapkan Instansi Lingkungan
Hidup Kabupaten/Kota setempat
 Instansi Lingkungan Hidup
Kabupaten/Kota mengirimkan surat
usulan dari SMA/SMK/MA/SLB
bersama dengan surat pengusulan
untuk jenjang SD/MI/SMP/MTs (dalam
1 kali pengiriman) melalui email
adiwiyata.jatengprov@gmail.com,
dengan subject email: Usulan CSAP
dan Perpanjangan Tahun 2024
(Kabupaten/Kota ….) paling lambat
tanggal 29 Februari 2024
2. Rencana Gerakan Peduli dan Softcopy Diunggah ke googledrive, tautan disalin ke
Berbudaya Lingkungan Hidup dengan (pdf) sidiajeng.id
legalitas lengkap (pengesahan
sebelum 1 Februari 2022)
3. Salinan Keputusan Kepala Softcopy Diunggah ke googledrive, tautan disalin ke
Sekolah/Madrasah terkait Tim (pdf) sidiajeng.id
Adiwiyata/Tim Pengembang
Sekolah/Madrasah
4. Keputusan Bupati/Walikota tentang Softcopy Diunggah ke googledrive, tautan disalin ke
penetapan Sekolah Adiwiyata (pdf) sidiajeng.id
Kabupaten/ Kota (jika telah ditetapkan
sebagai Sekolah Adiwiyata
Kabupaten/ Kota sebelum 1 November
2019)
5. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Diunggah ke googledrive, tautan disalin ke
tentang penetapan Sekolah Adiwiyata sidiajeng.id
Provinsi Jawa Tengah sebelum tahun
2020 (khusus peserta perpanjangan
Penghargaan Adiwiyata Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2024)
6. Surat rekomendasi mengikuti seleksi Softcopy Diunggah ke googledrive, tautan disalin
CSAP Tahun 2024 dari Kepala Instansi (pdf) ke sidiajeng.id
Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota
setempat (selaku Tim Pembina
Gerakan PBLHS Kabupaten/Kota)
7. Mengisi kuesioner dan melampirkan Softcopy  Pengisian kuesioner melalui
bukti pendukungnya sidiajeng.id
 Bukti pendukung diunggah ke
googledrive, tautan disalin ke
sidiajeng.id
 2. Persyaratan Dokumen
Dokumen kelengkapan pendukung kuesioner sesuai yang tercantum dalam
Lampiran I Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.53/MENLHK/
SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Penghargaan Adiwiyata, yang memuat antara lain:
NO DATA
1. Dokumen 1 KTSP/KOSP Tahun Ajaran
2022/2023, utuh dan lengkap dengan
legalitas.
2. Rencana Gerakan Peduli dan
Berbudaya Lingkungan Hidup/Rencana
Aksi Lingkungan Hidup dengan
pengesahan lengkap, beserta bukti
pelaksanaan dan monev yang telah
dilaksanakan.
3. Identifikasi potensi dan masalah
lingkungan hidup (IPMLH.
4. Laporan Evaluasi Diri Sekolah (EDS).
5. RPP/modul ajar dan program kerja
ekstrakurikuler yang memuat rencana
integrasi Penerapan Perilaku Ramah
Lingkungan Hidup PRLH Tahun Ajaran
2022/2023 lengkap dengan legalitas.
6. Bukti pelaksanaan pembelajaran pada
mapel, ekstrakurikuler, dan pembiasaan
diri yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH dalam 2 (dua) tahun terakhir.
7. Bukti penerapan PRLH untuk
masyarakat sekitar sekolah dan/atau di
daerah (aksi penerapan PRLH yang
dilakukan, kebersihan dan fungsi
drainase di lingkungan sekitar sekolah,
serta pengelolaan sampah di lingkungan
sekitar sekolah) dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
8. Bukti jejaring kerja dan komunikasi
antara sekolah dengan pihak lain dalam
2 (dua) tahun terakhir.
9. Kampanye dan publikasi Gerakan
PBLHS (jumlah kegiatan kampanye dan
publikasi Gerakan PBLHS serta jumlah
media publikasi) dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
10. Salinan Keputusan Kepala Sekolah
terkait penetapan Kader Adiwiyata
Tahun Ajaran 2022/2023 dan
kegiatannya dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
11. Profil sekolah sesuai Dapodik (memuat
data jumlah warga sekolah)
BENTUK KETERANGAN
pdf a. Penerapan PRLH meliputi:
1) kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase
pdf 2) pengelolaan sampah
3) penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
4) konservasi air
5) konservasi energi
6) inovasi berdasarkan hasil IPMLH
pdf b. Foto pendukung masing-masing
wajib diberi, diberi keterangan
pdf (nama kegiatan, waktu dan tempat),
pdf dan disampaikan dalam format
image.
c. Bukti pendukung yang berbentuk Ms
Word dan Ms Excel harus
disampaikan dalam format pdf,
pdf/image
lengkap dengan legalitas/bukti
pengesahannya.
d. Dokumen/data pendukung
pdf/image kuesioner wajib diunggah dalam
googledrive dengan cara:
 Semua data yang telah
disusun dalam folder-folder
wajib diunggah dalam 1 folder
di googledrive dengan nama
sekolah;
 Pastikan pada pengaturan
pdf/image berbagi tautan dipilih pada
”siapa saja yang memiliki
tautan ini dapat melihat/
pdf/image anyone with the link”;
 Salin tautan yang tersedia;
 Gunakan layanan shorten url
(dapat menggunakan bit.ly,
s.id, dsb) untuk mengubah
pdf/image
tautan sesuai nama
kabupaten/kota dan nama
sekolah, contoh:
bit.ly/KabSemarang_SDABC
pdf s.id/KotaMagelang_SMA123
 Pastikan tautan yang
disampaikan saat pengusulan
tertulis dengan benar dan
dapat diakses siapapun.