Semarang, 20 Juni 2022

Nomor : 660.1/05598 Kepada

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Hal : Penerimaan Usulan Calon Sekolah Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Adiwiyata Nasional dan Mandiri di
Tahun 2022 Tempat

Menindaklanjuti surat Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI tanggal 9 Juni 2022 Nomor: S.41/
P2SDM/PGL/SDM.2/6/2022 terkait Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Nasional dan
Mandiri Tahun 2022, dengan hormat disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dalam rangka pengembangan generasi lingkungan hidup melalui jalur

pendidikan formal, Pusat Pengembangan Generasi Lingkungan Hidup dan
Kehutanan KLHK akan melaksanakan seleksi Calon Sekolah Adiwiyata Nasional
dan Mandiri Tahun 2022 bagi sekolah yang telah berhasil melaksanakan Gerakan
Peduli dan Berbudaya Lingkungan Hidup di Sekolah (PBLHS), serta memenuhi
persyaratan sebagai Calon Sekolah Adiwiyata Nasional (CSAN) dan Calon
Sekolah Adiwiyata Mandiri (CSAM) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang
Penghargaan Adiwiyata;
2. Sekolah yang diusulkan sebagai CSAN Tahun 2022 adalah Sekolah Adiwiyata
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 atau sebelumnya, serta untuk sekolah yang
diusulkan sebagai CSAM Tahun 2022 merupakan Sekolah Adiwiyata Nasional
Tahun 2019 atau sebelumnya;
3. Penilaian pemenuhan kriteria Sekolah Adiwiyata terhadap usulan CSAN dan
CSAM Tahun 2022 menggunakan data-data dan dokumen pelaksanaan Gerakan
PBLHS tahun ajaran 2020/2021 atau 2021/2022 yang menunjukkan perubahan
perilaku warga sekolah;
4. Usulan agar dapat kami terima paling lambat tanggal 3 Juli 2022 (cap pos),
dengan alamat pengiriman kepada:
Gayatri Hanna (Bidang I)
Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Setiabudi No. 201 B, Banyumanik, Semarang 50263
(konfirmasi pengiriman berkas dengan melampirkan bukti resi pengiriman melalui
kontak person).
 Terkait dengan hal tersebut di atas, dimohon bantuannya untuk dapat
mempersiapkan usulan CSAN dan CSAM Tahun 2022 beserta kelengkapan dan
ketentuan persyaratan administrasi sebagaimana terlampir. Informasi lebih lanjut
dapat menghubungi Sdri. Gayatri Hanna : 085786094974 (WA).
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

PROVINSI JAWA TENGAH

WIDI HARTANTO, S.T., M.T.

Pembina Tingkat I
NIP. 19730405 199803 1 006

Tembusan:
1. Bapak Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Instansi Lingkungan Hidup Kabupaten/ Kota se-Jawa Tengah.
 Lampiran I
Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup
dan Kehutanan Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 660.1/05598
Tanggal : 20 Juni 2022

Kelengkapan dan Ketentuan Persyaratan Administrasi

Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Nasional (CSAN) Tahun 2022 Jenjang SMA/SMK

NO DOKUMEN BENTUK KETERANGAN

1. Surat Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Hardcopy 1 (satu) rangkap
Nasional (CSAN) Tahun 2022 dari Kepala
Sekolah, ditujukan kepada Kepala Dinas
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi
Jawa Tengah, yang diketahui oleh Kepala
Instansi Lingkungan Hidup Kabupaten/
Kota
2. Kuesioner evaluasi mandiri pelaksanaan Softcopy - Format file kuesioner dapat diunduh
Gerakan PBLHS CSAN, beserta dokumen pada:
pendukung dan bukti-bukti lainnya (foto https://bit.ly/evaluasiGPBLHSCSAN
dan/ atau video, serta link media sosial
sekolah), yang diisi secara lengkap dan - 1 (satu) flashdisk
jelas
3. Salinan Keputusan Gubernur Jawa Hardcopy 1 (satu) rangkap
Tengah tentang penetapan sebagai
Sekolah Adiwiyata Provinsi

CATATAN:
1. Dokumen 1 KTSP/ KTSP elektronik (tahun ajaran 2020/2021 atau 2021/2022) dengan legalitas
lengkap dalam format pdf;
2. Dokumen RPP (tahun ajaran 2020/2021 atau 2021/2022) dengan legalitas lengkap beserta
tanggalnya, dalam format pdf;
3. Bukti-bukti kegiatan dan sarana prasarana (tahun ajaran 2020/2021 atau 2021/2022), dikirimkan
dalam bentuk foto/ video/ link media sosial (Setiap bukti foto/ video/ diberikan keterangan nama
kegiatan, waktu dan tempat);
4. Kuesioner evaluasi mandiri pelaksanan Gerakan PBLHS CSAN beserta bukti-buktinya untuk masing-
masing sekolah disimpan ke dalam 1 (satu) flashdisk, mohon untuk tidak menyimpan data beberapa
sekolah dalam satu harddisk/ flashdisk;
5. Untuk mengantisipasi flashdisk bermasalah maka softcopy kuesioner evaluasi mandiri pelaksanan
Gerakan PBLHS CSAN beserta bukti-buktinya wajib dibackup dalam google drive, dengan tata cara
penamaan link google drive sebagai berikut:
a. Pastikan pada pengaturan berbagi link dipilih pada ”siapa saja yang memiliki link ini dapat
melihat/ anyone with the link”;
b. Copy url link yang tersedia;
c. Gunakan layanan shorten url (dapat menggunakan bit.ly, s.id, dsb) untuk mengubah url
link sesuai nama kabupaten/ kota dan nama sekolah, contoh:
bit.ly/KabSemarang_SDABC
s.id/KotaMagelang_SMA123
d. Pastikan url link yang disampaikan saat pengusulan tertulis dengan benar dan dapat
diakses siapapun tanpa meminta verifikasi nomor handphone.

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

PROVINSI JAWA TENGAH

WIDI HARTANTO, S.T., M.T.

Pembina Tingkat I
NIP. 19730405 199803 1 006
 Lampiran II
Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup
dan Kehutanan Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 660.1/05598
Tanggal : 20 Juni 2022

Kelengkapan dan Ketentuan Persyaratan Administrasi

Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Mandiri (CSAM) Tahun 2022 Jenjang SMA/ SMK

NO DOKUMEN BENTUK KETERANGAN

1. Surat Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Hardcopy 1 (satu) rangkap
Mandiri (CSAM) Tahun 2022 dari Kepala
Sekolah, ditujukan kepada Kepala Dinas
Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Provinsi Jawa Tengah, yang diketahui
oleh Kepala Instansi Lingkungan Hidup
Kabupaten/ Kota
2. Kuesioner evaluasi mandiri pelaksanaan Softcopy - Format file kuesioner dapat diunduh
Gerakan PBLHS CSAM, beserta dokumen pada:
pendukung dan bukti-bukti lainnya (foto
https://bit.ly/evaluasiGPBLHSCSAM
dan/ atau video, serta link media sosial
sekolah), yang diisi secara lengkap dan - 1 (satu) flashdisk
jelas
3. Salinan Keputusan Menteri tentang Hardcopy 1 (satu) rangkap
penetapan sebagai Sekolah Adiwiyata
Nasional
4. Salinan surat keputusan/ daftar sekolah/ Hardcopy - Jumlah sekolah binaan minimal 2
madrasah binaan CSAM (dua) sekolah
- 1 (satu) rangkap
5. Salinan Keputusan Kepala Daerah/ Hardcopy 1 (satu) rangkap
Menteri terkait penetapan sekolah/
madrasah binaan CSAM sebagai Sekolah
Adiwiyata Kabupaten/ Kota/ Provinsi/
Nasional (sesuai dengan status adiwiyata
sebelum dan sesudah dibina)
6. Laporan pembinaan CSAM terhadap Softcopy Laporan memuat:
sekolah/ madrasah binaan a. Jadwal pembinaan (selama 1
tahun/ lebih)
b. Surat/ agenda pembinaan
c. Daftar hadir pembinaan
d. Materi pembinaan
e. Dokumentasi pembinaan (foto/
video)

CATATAN:
1. Dokumen 1 KTSP/ KTSP elektronik (tahun ajaran 2020/2021 atau 2021/2022) dengan legalitas
lengkap, dalam format pdf;
2. Dokumen RPP (tahun ajaran 2020/2021 atau 2021/2022) dengan legalitas lengkap beserta
tanggalnya, dalam format pdf;
3. Bukti-bukti kegiatan dan sarana prasarana (tahun ajaran 2020/2021 atau 2021/2022), dikirimkan
dalam bentuk foto/ video/ link media sosial (Setiap bukti foto/ video/ diberikan keterangan nama
kegiatan, waktu dan tempat);
4. Kuesioner evaluasi mandiri pelaksanan Gerakan PBLHS CSAM beserta bukti-buktinya untuk
masing-masing sekolah disimpan ke dalam 1 (satu) flashdisk, mohon untuk tidak menyimpan data
beberapa sekolah dalam satu harddisk/ flashdisk;
5. Untuk mengantisipasi flashdisk bermasalah maka softcopy kuesioner evaluasi mandiri pelaksanan
Gerakan PBLHS CSAM beserta bukti-buktinya wajib dibackup dalam google drive, dengan tata cara
penamaan link google drive sebagai berikut:
a. Pastikan pada pengaturan berbagi link dipilih pada ”siapa saja yang memiliki link ini
dapat melihat/ anyone with the link”;
b. Copy url link yang tersedia;
c. Gunakan layanan shorten url (dapat menggunakan bit.ly, s.id, dsb) untuk mengubah url
link sesuai nama kabupaten/ kota dan nama sekolah, contoh:
bit.ly/KabSemarang_SDABC
s.id/KotaMagelang_SMA123
d. Pastikan url link yang disampaikan saat pengusulan tertulis dengan benar dan dapat
diakses siapapun tanpa meminta verifikasi nomor handphone.

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

PROVINSI JAWA TENGAH

WIDI HARTANTO, S.T., M.T.

Pembina Tingkat I
NIP. 19730405 199803 1 006
 Lampiran III
Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup
dan Kehutanan Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 660.1/05598
Tanggal : 20 Juni 2022

Data Pendukung Gerakan PBLHS untuk CSAN DAN CSAM Tahun 2022

1. Pengurangan volume sampah sebelum dan setelah melaksanakan Gerakan PBLHS per-
tahun:
a. Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS = ……………kg/tahun; dan
b. Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS (rata–rata TA. 2021/2022) = ……… kg/tahun.
Catatan:
 volume sampah sebelum pelaksanaan Gerakan PBLHS dapat dihitung dengan asumsi
0,2 kg/warga sekolah/hari.
 pengurangan volume sampah = a-b (%)
2. Jumlah pohon/ tanaman yang ditanam dan tumbuh sampai dengan TA. 2021/2022 = …
pohon
Jumlah seluruh warga sekolah TA. 2021/2022 = …..orang
3. Penghematan air sebelum dan setelah melaksanakan Gerakan PBLHS rata-rata per-
bulan (bagi yang menggunakan PAM):
a. Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS = ……………m³/bulan; dan
b. Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS (rata-rata per bulan TA2021/2022) =
………………. m³/bulan.
Catatan:
 penghematan air = a-b (%)
 jika menggunakan pompa air, maka dihitung Kwhnya.
4. Penghematan penggunaan listrik sebelum dan setelah melaksanakan Gerakan PBLHS
rata-rata perbulan:
a. Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS, data Kwh = ………/bulan
b. Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS (rata-rata per bulan TA. 2021/2022) =
………/bulan
c. Luas ruangan ber AC = …..m²
d. Luas ruangan non AC = …..m²
Catatan:
 penghematan listrik = a-b (%)
5. Jumlah kader yang dibentuk dan diberdayakan selama pelaksanaan Gerakan PBLHS :
a. Jumlah kader (TA. 2021/2022) = ……... kader.
b. Jumlah seluruh siswa TA2021/2022 = ……. siswa
(Kader Adiwiyata bisa dalam pembentukan kelompok kerja Adiwiyata/Gerakan PBLHS)

Catatan:
- Data pendukung tersebut diisi melalui google form paling lambat 3 Juli 2022 (Tim Penilai
Adiwiyata Kabupaten/ Kota wajib memastikan sekolah yang diusulkan sudah selesai
mengisi data untuk menghindari keterlambatan pengisian data)
- Untuk CSAN dengan alamat https://bit.ly/datadukungCSAN2022
- Untuk CSAM dengan alamat https://bit.ly/datadukungCSAM2022