Semarang, 20 Agustus 2021

Nomor : 660.1/7613 Kepada

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan dan
Hal : Penerimaan Usulan Calon Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Sekolah Adiwiyata Nasional 2. Kepala Kanwil Kementerian Agama
dan Mandiri Tahun 2021 Provinsi Jawa Tengah
di
SEMARANG

Menindaklanjuti surat Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI tanggal 6 Agustus 2021 Nomor:
S.59/LATMAS/P2SDM/SDM.2/8/2021 terkait Usulan Calon Sekolah Adiwiyata
Nasional dan Mandiri Tahun 2021, dengan hormat disampaikan hal-hal sebagai
berikut:
1. Bahwa Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI melalui Pusat
Pelatihan Masyarakat dan Pengembangan Generasi Lingkungan akan
melaksanakan seleksi Calon Sekolah Adiwiyata Nasional dan Mandiri Tahun
2021 bagi sekolah–sekolah yang telah memenuhi persyaratan sebagai
Calon Sekolah Adiwiyata Nasional dan Adiwiyata Mandiri sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Penghargaan Adiwiyata;
2. Sekolah/ Madrasah yang diusulkan sebagai Calon Sekolah Adiwiyata Nasional
(CSAN) Tahun 2021 adalah Sekolah Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah Tahun
2020 atau sebelumnya, dan untuk sekolah yang diusulkan sebagai Calon
Sekolah Adiwiyata Mandiri (CSAM) merupakan Sekolah Adiwiyata Nasional
Tahun 2019 atau sebelumnya;
3. Penilaian terhadap usulan CSAN dan CSAM Tahun 2021 dilaksanakan melalui
2 (dua) tahap, yaitu:
a. Penilaian pemenuhan kriteria Sekolah Adiwiyata secara offline oleh Tim
Penilai Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah berdasarkan usulan dari SMA/ SMK/
MA (batas waktu penerimaan usulan CSAN dan CSAM tanggal 31 Agustus
2021 cap pos); dan
b. Pengisian kuesioner pemenuhan kriteria Sekolah Adiwiyata secara online,
hanya bagi CSAN dan CSAM yang dinyatakan lolos memenuhi kriteria
CSAN atau CSAM oleh Tim Penilai Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah.
4. Instansi Lingkungan Hidup Kabupaten/ Kota dari luar Kota Semarang
diharapkan dapat mengirimkan berkas melalui jasa ekspedisi, paling lambat
tanggal 31 Agustus 2021 (cap pos), dengan alamat pengiriman kepada:
Gayatri Hanna (Bidang I)
Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Setiabudi No. 201 B, Banyumanik, Semarang 50263
 (konfirmasi pengiriman berkas dengan melampirkan bukti resi pengiriman
melalui kontak person).
Terkait dengan hal tersebut di atas, dimohon bantuannya untuk dapat
mempersiapkan usulan CSAN dan CSAM Tahun 2021 beserta kelengkapan dan
ketentuan persyaratan administrasi sebagaimana terlampir. Informasi lebih lanjut
dapat menghubungi Sdri. Gayatri Hanna : 085786094974 (WA).
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Bidang Penataan, Pengkajian Dampak dan
Pengembangan Kapasitas Lingkungan Hidup

WIDI HARTANTO, S.T., M.T.

Pembina Tingkat I
NIP. 19730405 199803 1 006

Tembusan:
1. Bapak Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Instansi Lingkungan Hidup Kabupaten/ Kota se-Jawa Tengah.
 Lampiran I
Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup
dan Kehutanan Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 660.1/7613
Tanggal : 20 Agustus 2021

Kelengkapan dan Ketentuan Persyaratan Administrasi

Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Nasional (CSAN) Tahun 2021

NO DOKUMEN BENTUK KETERANGAN

1. Surat Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Hardcopy
Nasional (CSAN) Tahun 2021 dari
Kepala Sekolah, yang diketahui oleh
Kepala Instansi Lingkungan Hidup
Kabupaten/ Kota, dan ditujukan kepada
Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Provinsi Jawa Tengah
2. Kuesioner evaluasi mandiri Softcopy - Format file kuesioner dapat diunduh
pelaksanaan Gerakan PBLHS CSAN, pada:
beserta dokumen pendukung dan bukti-
https://bit.ly/Kuesioner_CSANM
bukti lainnya (foto dan/ atau video,
serta link media sosial sekolah), yang - 1 (satu) flashdisk
diisi secara lengkap dan jelas
3. Salinan Keputusan Gubernur Jawa Hardcopy 1 (satu) rangkap
Tengah tentang penetapan sebagai
Sekolah Adiwiyata Provinsi

CATATAN:
1. Dokumen 1 KTSP (tahun ajaran 2019/2020 dan 2020/2021) yang telah ditandatangani oleh
Kepala sekolah, Komite sekolah dan disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/
Kepala Kantor Kementerian Agama (sesuai kewenangannya) dan distempel, lengkap
dengan tanggal, dalam format pdf;
2. Dokumen RPP (tahun ajaran 2019/2020 dan 2020/2021) dengan legalitas lengkap beserta
tanggalnya, dalam format pdf;
3. Bukti-bukti kegiatan dan sarana prasarana (tahun ajaran 2019/2020 dan 2020/2021),
dikirimkan dalam bentuk foto/ video/ link media sosial (Setiap bukti foto/ video/ diberikan
keterangan nama kegiatan, waktu dan tempat);
4. Kuesioner evaluasi mandiri pelaksanan Gerakan PBLHS CSAN beserta bukti-buktinya
untuk masing-masing sekolah disimpan ke dalam 1 (satu) flashdisk, mohon untuk tidak
menyimpan data beberapa sekolah dalam satu harddisk;
5. Untuk mengantisipasi flashdisk bermasalah maka softcopy kuesioner evaluasi mandiri
pelaksanan Gerakan PBLHS CSAN beserta bukti-buktinya wajib dibackup dalam google
drive, dengan tata cara penamaan link google drive sebagai berikut:
a. Pastikan pada pengaturan berbagi link dipilih pada ”siapa saja yang memiliki link
ini dapat melihat/ anyone with the link”;
b. Copy url link yang tersedia;
c. Gunakan layanan shorten url (dapat menggunakan bit.ly, s.id, dsb) untuk
mengubah url link sesuai nama kabupaten/ kota dan nama sekolah, contoh:
bit.ly/KabSemarang_SDABC
s.id/KotaMagelang_SMA123
d. Pastikan url link yang disampaikan saat pengusulan tertulis dengan benar dan
dapat diakses siapapun tanpa meminta verifikasi nomor handphone.

Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Bidang Penataan, Pengkajian Dampak dan
Pengembangan Kapasitas Lingkungan Hidup

WIDI HARTANTO, S.T., M.T.

Pembina Tingkat I
NIP. 19730405 199803 1 006
 Lampiran III
Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup
dan Kehutanan Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 660.1/7613
Tanggal : 20 Agustus 2021

Kelengkapan dan Ketentuan Persyaratan Administrasi

Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Mandiri (CSAM) Tahun 2021

NO DOKUMEN BENTUK KETERANGAN

1. Surat Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Hardcopy
Mandiri (CSAM) Tahun 2021 dari
Kepala Sekolah, yang diketahui oleh
Kepala Instansi Lingkungan Hidup
Kabupaten/ Kota, dan ditujukan
kepada Kepala Dinas Lingkungan
Hidup dan Kehutanan Provinsi Jawa
Tengah
2. Kuesioner evaluasi mandiri Softcopy - Format file kuesioner dapat diunduh
pelaksanaan Gerakan PBLHS CSAM, pada: https://bit.ly/Kuesioner_CSANM
beserta dokumen pendukung dan
bukti-bukti lainnya (foto dan/ atau - 1 (satu) flashdisk
video, serta link media sosial sekolah),
yang diisi secara lengkap dan jelas
3. Salinan Keputusan Menteri tentang Hardcopy 1 (satu) rangkap
penetapan sebagai Sekolah Adiwiyata
Nasional
4. Salinan surat keputusan/ daftar Hardcopy 1 (satu) rangkap
sekolah/ madrasah binaan CSAM
5. Salinan Keputusan Bupati/ Walikota/ Hardcopy 1 (satu) rangkap
Gubernur terkait penetapan sekolah/
madrasah binaan CSAM sebagai
Sekolah Adiwiyata Kabupaten/ Kota/
Provinsi
6. Laporan pembinaan CSAM terhadap Softcopy Laporan memuat:
sekolah/ madrasah binaan a. Jadwal pembinaan (minimal selama
1 tahun/ lebih)
b. Surat/ agenda pembinaan
c. Daftar hadir pembinaan
d. Materi pembinaan
e. Dokumentasi pembinaan (foto/video)

CATATAN:
1. Dokumen 1 KTSP (tahun ajaran 2019/2020 dan 2020/2021) yang telah ditandatangani oleh
Kepala sekolah, Komite sekolah dan disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota atau Provinsi sesuai kewenangan dan distempel, lengkap dengan
tanggal, dalam format pdf;
2. Dokumen RPP (tahun ajaran 2019/2020 dan 2020/2021) dengan legalitas lengkap beserta
tanggalnya, dalam format pdf;
3. Bukti-bukti kegiatan dan sarana prasarana (tahun ajaran 2019/2020 dan 2020/2021),
dikirimkan dalam bentuk foto/ video/ link media sosial (Setiap bukti foto/ video/ diberikan
keterangan nama kegiatan, waktu dan tempat);
4. Kuesioner evaluasi mandiri pelaksanan Gerakan PBLHS CSAM beserta bukti-buktinya
untuk masing-masing sekolah disimpan ke dalam 1 (satu) flashdisk, mohon untuk tidak
menyimpan data beberapa sekolah dalam satu harddisk;
5. Untuk mengantisipasi flashdisk bermasalah maka softcopy kuesioner evaluasi mandiri
pelaksanan Gerakan PBLHS CSAM beserta bukti-buktinya wajib dibackup dalam google
drive, dengan tata cara penamaan link google drive sebagai berikut:
a. Pastikan pada pengaturan berbagi link dipilih pada ”siapa saja yang memiliki link
ini dapat melihat/ anyone with the link”;
b. Copy url link yang tersedia;
c. Gunakan layanan shorten url (dapat menggunakan bit.ly, s.id, dsb) untuk
mengubah url link sesuai nama kabupaten/ kota dan nama sekolah, contoh:
bit.ly/KabSemarang_SDABC
s.id/KotaMagelang_SMA123
d. Pastikan url link yang disampaikan saat pengusulan tertulis dengan benar dan
dapat diakses siapapun tanpa meminta verifikasi nomor handphone.

Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Bidang Penataan, Pengkajian Dampak dan
Pengembangan Kapasitas Lingkungan Hidup

WIDI HARTANTO, S.T., M.T.

Pembina Tingkat I
NIP. 19730405 199803 1 006
 Lampiran III
Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup
dan Kehutanan Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 660.1/7613
Tanggal : 20 Agustus 2021

Data Pendukung Gerakan PBLHS untuk CSAN DAN CSAM Tahun 2021

1. Pengurangan volume sampah sebelum dan setelah melaksanakan Gerakan PBLHS per-
tahun:
a. Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS = ……………kg/tahun; dan
b. Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS (rata–rata TA. 2019/2020 dan TA.
2020/2021) = ………………. kg/tahun.
Catatan:
 volume sampah sebelum pelaksanaan Gerakan PBLHS dapat dihitung dengan asumsi
0,2 kg/warga sekolah/hari.
 pengurangan volume sampah = a-b (%)
2. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan tumbuh sampai dengan TA. 2020/2021 = ……
pohon
Jumlah seluruh warga sekolah TA. 2020/2021 = …..orang
3. Penghematan air sebelum dan setelah melaksanakan Gerakan PBLHS rata-rata per-
bulan (bagi yang menggunakan PAM):
a. Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS = ……………m³/bulan; dan
b. Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS (rata-rata per bulan TA. 2019/2020 dan TA.
2020/2021) = ………………. m³/bulan.
Catatan:
 penghematan air = a-b (%)
 jika menggunakan pompa air, maka dihitung Kwhnya.
4. Penghematan penggunaan listrik sebelum dan setelah melaksanakan Gerakan PBLHS
rata-rata perbulan:
a. Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS, data Kwh = ………/bulan
b. Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS (rata-rata per bulan TA. 2019/2020 dan TA.
2020/2021) = ………/bulan
c. Luas ruangan ber AC = …..m²
d. Luas ruangan non AC = …..m²
Catatan:
 penghematan listrik = a-b (%)
5. Jumlah kader yang dibentuk dan diberdayakan selama pelaksanaan Gerakan PBLHS :
a. Jumlah kader (TA. 2019/2020 atau TA. 2020/2021) = ……... kader.
b. Jumlah seluruh siswa TA. 2019/2020 atau TA. 2020/2021 = ……. siswa

Catatan :
Kader Adiwiyata bisa dalam pembentukan kelompok kerja Adiwiyata/Gerakan PBLHS