PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

Jalan Setiabudi Nomor 201 B Semarang Kode Pos 50263 Telepon 024 - 7478813
Faksimile 024 - 7475453 e-mail: dlhk@jatengprov.go.id
website: http://www.dlhk.jatengprov.go.id

Semarang, 30 Desember 2023

Nomor : 660.1/1891 Kepada
Sifat : Segera
Lampiran : 2 Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Hal : Seleksi Calon Sekolah Adiwiyata dan Provinsi Jawa Tengah
Perpanjangan Penghargaan Adiwiyata 2. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi
Provinsi (CSAP) Jawa Tengah Tahun Jawa Tengah
2024 3. Kepala Instansi Lingkungan Hidup Kabupaten/
Kota se-Jawa Tengah

di -
Tempat

Mendasarkan pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor

P.52/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Gerakan Peduli dan Berbudaya Lingkungan
Hidup di Sekolah, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Penghargaan Adiwiyata, dan Peraturan Kepala
Badan Penyuluhan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Nomor
P.6/P2SDM/SET.11/SDM.2/6/2023 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Badan
Penyuluhan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Nomor
P.1/P2SDM/SET.11/SDM.2/6/2022, bersama ini dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut:

1. Bahwa salah satu agenda kerja tahun 2024 yang dilaksanakan oleh Dinas Lingkungan
Hidup dan Kehutanan Provinsi Jawa Tengah adalah pelaksanaan seleksi Calon Sekolah
Adiwiyata Provinsi (CSAP) Jawa Tengah Tahun 2024 dan perpanjangan Penghargaan
Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah Tahun 2024.
2. Untuk jenjang SD/MI dan SMP/MTs yang diusulkan sebagai CSAP Jawa Tengah Tahun
2024 merupakan sekolah/madrasah yang telah ditetapkan sebagai Sekolah Adiwiyata
Kabupaten/Kota oleh Bupati/Walikota sebelum tanggal 1 Februari 2023, dengan nilai usulan
minimal 80.
3. Untuk CSAP Jawa Tengah Tahun 2024 jenjang SMA/SMK/MA dan SLB, pengusulan
dengan melampirkan Rencana Gerakan PBLHS yang disahkan sebelum 1 Februari 2022
dan salinan Keputusan Kepala Sekolah/Madrasah terkait Tim Adiwiyata/Tim Pengembang
Sekolah/Madrasah.
4. Sekolah/Madrasah yang telah mendapatkan penghargaan Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah
sebelum tahun 2020, tetapi sampai dengan tahun 2023 belum naik ke tingkat penghargaan
yang lebih tinggi (Sekolah Adiwiyata Nasional maupun Sekolah Adiwiyata
Mandiri), diwajibkan mengikuti perpanjangan penghargaan Adiwiyata Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2024.
5. Dokumen pembelajaran yang digunakan dalam pengusulan adalah Tahun Ajaran
2022/2023 dengan bukti kegiatan 2 (dua) tahun terakhir.
6. Pengajuan usulan CSAP Jawa Tengah Tahun 2024 dan perpanjangan Penghargaan
Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah Tahun 2024 dilaksanakan melalui Sistem Informasi
Adiwiyata Jawa Tengah (SIDIAJENG), pada laman sidiajeng.id paling lambat tanggal
29 Februari 2024 (usulan bersifat final dan tidak ada penambahan waktu atas
keterlambatan pengusulan).
7. Petunjuk operasional SIDIAJENG untuk sekolah dapat diunduh melalui
tautan bit.ly/SIDIAJENG_V2manual atau tersedia di dalam akun Pengguna Sekolah
setelah proses daftar selesai.

Terkait dengan hal tersebut, dimohon bantuannya untuk dapat mempersiapkan

sekolah/madrasah yang akan diusulkan sebagai CSAP Jawa Tengah Tahun 2024 dan
perpanjangan Penghargaan Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah Tahun 2024 , dengan panduan
pengusulan sebagaimana terlampir. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi: Henindrawati
Pranawingtyas (087830093003), Agus Budhi Prasetyo (08121540360), atau Gayatri Hanna
(085786094974).
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
 KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
PROVINSI JAWA TENGAH

WIDI HARTANTO, ST, MT

Pembina Utama Muda
NIP 19730405 199803 1 006

TEMBUSAN:

1. Sekretaris Daerah;
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota se-Jawa Tengah;
3. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota se-Jawa Tengah.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN.
 KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PERSYARATAN USULAN
CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI JAWA TENGAH
DAN PERPANJANGAN PENGHARGAAN ADIWIYATA PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2024
A. Jenjang SD/MI dan SMP/MTs
1. Persyaratan administrasi
NO BERKAS
1. Surat permohonan dari Kepala Instansi
Lingkungan Hidup Kabupaten/ Kota,
yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Provinsi Jawa Tengah, dilampiri
rekapitulasi usulan (format terlampir)
2. Berita Acara (BA) penilaian kondisi
terakhir oleh Tim Penilai Adiwiyata
Kabupaten/Kota untuk masing-masing
CSAP Tahun 2024 dan peserta
perpanjangan Penghargaan Adiwiyata
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2024,
terhadap pemenuhan kriteria Sekolah
Adiwiyata sesuai yang tercantum dalam
Lampiran I Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor P.53/MENLHK/SETJEN/
KUM.1/ 9/2019 tentang Penghargaan
Adiwiyata
3. Keputusan Bupati/Walikota tentang
penetapan Sekolah Adiwiyata
Kabupaten/Kota (ditetapkan sebelum 1
Februari 2023)
4. Keputusan Gubernur Jawa Tengah
tentang penetapan Sekolah Adiwiyata
Provinsi Jawa Tengah sebelum tahun
2020 (khusus peserta perpanjangan
Penghargaan Adiwiyata Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2024)
5. Mengisi kuesioner dan melampirkan
bukti pendukungnya
BENTUK KETERANGAN
Softcopy  Diunggah ke googledrive, tautan
(pdf) disalin ke sidiajeng.id
 Surat permohonan diback-up dengan
dikirim melalui email
adiwiyata.jatengprov@gmail.com,
dengan subject email: Usulan CSAP
dan Perpanjangan Tahun 2024
(Kabupaten/Kota ….) paling lambat
tanggal 29 Februari 2024
Softcopy  Berita Acara diunggah ke
(pdf) googledrive, tautan disalin ke
sidiajeng.id
 Penilaian terhadap pemenuhan
kriteria sekolah adiwiyata dari isian
kuesioner melalui sidiajeng.id
Catatan : nilai CSAP Tahun 2024 dan
peserta perpanjangan Penghargaan
Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah Tahun
2024 yang tercantum dalam surat
permohonan, berita acara, dan hasil
penilaian di sidiajeng.id harus sama.
Softcopy Diunggah diunggah ke googledrive,
(pdf) tautan disalin ke sidiajeng.id
Catatan : jika pejabat yang
menandatangani SK bukan Bupati/
Walikota maka perlu dilampiri surat
pendelegasian wewenang/surat
keterangan/surat pernyataan dari
Bupati/Walikota
Softcopy Diunggah diunggah ke googledrive,
(pdf) tautan disalin ke sidiajeng.id
Softcopy  Pengisian kuesioner melalui
sidiajeng.id
 Bukti pendukung diunggah ke
googledrive, tautan disalin ke
sidiajeng.id
 2. Persyaratan Dokumen
Dokumen kelengkapan pendukung kuesioner sesuai yang tercantum dalam
Lampiran I Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.53/MENLHK/
SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Penghargaan Adiwiyata, yang memuat antara lain:
NO DATA
1. Dokumen 1 KTSP/KOSP Tahun Ajaran
2022/2023, utuh dan lengkap dengan
legalitas.
2. Rencana Gerakan Peduli dan
Berbudaya Lingkungan Hidup/Rencana
Aksi Lingkungan Hidup dengan
pengesahan lengkap, beserta bukti
pelaksanaan dan monev yang telah
dilaksanakan.
3. Identifikasi potensi dan masalah
lingkungan hidup (IPMLH.
4. Laporan Evaluasi Diri Sekolah (EDS).
5. RPP/modul ajar dan program kerja
ekstrakurikuler yang memuat rencana
integrasi Penerapan Perilaku Ramah
Lingkungan Hidup PRLH Tahun Ajaran
2022/2023 lengkap dengan legalitas.
6. Bukti pelaksanaan pembelajaran pada
mapel, ekstrakurikuler, dan pembiasaan
diri yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH dalam 2 (dua) tahun terakhir.
7. Bukti penerapan PRLH untuk
masyarakat sekitar sekolah dan/atau di
daerah (aksi penerapan PRLH yang
dilakukan, kebersihan dan fungsi
drainase di lingkungan sekitar sekolah,
serta pengelolaan sampah di lingkungan
sekitar sekolah) dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
8. Bukti jejaring kerja dan komunikasi
antara sekolah dengan pihak lain dalam
2 (dua) tahun terakhir.
9. Kampanye dan publikasi Gerakan
PBLHS (jumlah kegiatan kampanye dan
publikasi Gerakan PBLHS serta jumlah
media publikasi) dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
10. Salinan Keputusan Kepala Sekolah
terkait penetapan Kader Adiwiyata
Tahun Ajaran 2022/2023 dan
kegiatannya dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
11. Profil sekolah sesuai Dapodik (memuat
data jumlah warga sekolah)
BENTUK KETERANGAN
pdf a. Penerapan PRLH meliputi:
1) kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase
pdf 2) pengelolaan sampah
3) penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
4) konservasi air
5) konservasi energi
6) inovasi berdasarkan hasil IPMLH
pdf b. Foto pendukung masing-masing
wajib diberi, diberi keterangan
pdf (nama kegiatan, waktu dan tempat),
pdf dan disampaikan dalam format
image.
c. Bukti pendukung yang berbentuk Ms
Word dan Ms Excel harus
disampaikan dalam format pdf,
pdf/image
lengkap dengan legalitas/bukti
pengesahannya.
d. Dokumen/data pendukung
pdf/image kuesioner wajib diunggah dalam
googledrive dengan cara:
 Semua data yang telah
disusun dalam folder-folder
wajib diunggah dalam 1 folder
di googledrive dengan nama
sekolah;
 Pastikan pada pengaturan
pdf/image berbagi tautan dipilih pada
”siapa saja yang memiliki
tautan ini dapat melihat/
pdf/image anyone with the link”;
 Salin tautan yang tersedia;
 Gunakan layanan shorten url
(dapat menggunakan bit.ly,
s.id, dsb) untuk mengubah
pdf/image
tautan sesuai nama
kabupaten/kota dan nama
sekolah, contoh:
bit.ly/KabSemarang_SDABC
pdf s.id/KotaMagelang_SMA123
 Pastikan tautan yang
disampaikan saat pengusulan
tertulis dengan benar dan
dapat diakses siapapun.
3. Petunjuk umum pengisian profil dalam sidiajeng.id
1. Status LH Sekolah:
 Pilihan “Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi (SD/SMP sederajat)”, untuk
sekolah/madrasah yang diusulkan sebagai Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2024 jenjang SD/MI dan SMP/MTs (usulan baru)
 Pilihan “Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi (SD/SMP sederajat) –
PERPANJANGAN”, untuk sekolah/madrasah peserta perpanjangan
Penghargaan Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah Tahun 2024 jenjang SD/MI dan
SMP/MTs.
2. Data timbulan sampah, penghematan air, dan penghematan listrik “sebelum mengikuti
Gerakan PBLHS” dapat menggunakan data-data hasil pembelajaran sebelum
sekolah/madrasah ditetapkan sebagai Sekolah Adiwiyata Kabupaten/Kota.
3. Data timbulan sampah, penghematan air, dan penghematan listrik “sesudah mengikuti
Gerakan PBLHS” dapat menggunakan data-data hasil pembelajaran Tahun Ajaran
2022/2023.
B. Jenjang SMA/SMK/MA dan SLB
1. Persyaratan administrasi
NO BERKAS BENTUK KETERANGAN
1. Surat permohonan dari Kepala Softcopy  Diunggah ke googledrive, tautan
Sekolah, yang ditujukan kepada (pdf) disalin ke sidiajeng.id
Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan  Surat permohonan diback-up dengan
Kehutanan Provinsi Jawa Tengah, dikirim melalui email oleh
dengan memuat data Nama Sekolah, SMA/SMK/MA/SLB kepada Instansi
NPSN, Alamat (termasuk Kecamatan Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota
dan Kelurahan/Desa), dan tautan setempat, dengan mengikuti jadwal
googledrive. yang ditetapkan Instansi Lingkungan
Hidup Kabupaten/Kota setempat
 Instansi Lingkungan Hidup
Kabupaten/Kota mengirimkan surat
usulan dari SMA/SMK/MA/SLB
bersama dengan surat pengusulan
untuk jenjang SD/MI/SMP/MTs (dalam
1 kali pengiriman) melalui email
adiwiyata.jatengprov@gmail.com,
dengan subject email: Usulan CSAP
dan Perpanjangan Tahun 2024
(Kabupaten/Kota ….) paling lambat
tanggal 29 Februari 2024
2. Rencana Gerakan Peduli dan Softcopy Diunggah ke googledrive, tautan disalin ke
Berbudaya Lingkungan Hidup dengan (pdf) sidiajeng.id
legalitas lengkap (pengesahan
sebelum 1 Februari 2022)
3. Salinan Keputusan Kepala Softcopy Diunggah ke googledrive, tautan disalin ke
Sekolah/Madrasah terkait Tim (pdf) sidiajeng.id
Adiwiyata/Tim Pengembang
Sekolah/Madrasah
4. Keputusan Bupati/Walikota tentang Softcopy Diunggah ke googledrive, tautan disalin ke
penetapan Sekolah Adiwiyata (pdf) sidiajeng.id
Kabupaten/ Kota (jika telah ditetapkan
sebagai Sekolah Adiwiyata
Kabupaten/ Kota sebelum 1 November
2019)
5. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Diunggah ke googledrive, tautan disalin ke
tentang penetapan Sekolah Adiwiyata sidiajeng.id
Provinsi Jawa Tengah sebelum tahun
2020 (khusus peserta perpanjangan
Penghargaan Adiwiyata Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2024)
6. Surat rekomendasi mengikuti seleksi Softcopy Diunggah ke googledrive, tautan disalin
CSAP Tahun 2024 dari Kepala Instansi (pdf) ke sidiajeng.id
Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota
setempat (selaku Tim Pembina
Gerakan PBLHS Kabupaten/Kota)
7. Mengisi kuesioner dan melampirkan Softcopy  Pengisian kuesioner melalui
bukti pendukungnya sidiajeng.id
 Bukti pendukung diunggah ke
googledrive, tautan disalin ke
sidiajeng.id
 2. Persyaratan Dokumen
Dokumen kelengkapan pendukung kuesioner sesuai yang tercantum dalam
Lampiran I Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.53/MENLHK/
SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Penghargaan Adiwiyata, yang memuat antara lain:
NO DATA
1. Dokumen 1 KTSP/KOSP Tahun Ajaran
2022/2023, utuh dan lengkap dengan
legalitas.
2. Rencana Gerakan Peduli dan
Berbudaya Lingkungan Hidup/Rencana
Aksi Lingkungan Hidup dengan
pengesahan lengkap, beserta bukti
pelaksanaan dan monev yang telah
dilaksanakan.
3. Identifikasi potensi dan masalah
lingkungan hidup (IPMLH.
4. Laporan Evaluasi Diri Sekolah (EDS).
5. RPP/modul ajar dan program kerja
ekstrakurikuler yang memuat rencana
integrasi Penerapan Perilaku Ramah
Lingkungan Hidup PRLH Tahun Ajaran
2022/2023 lengkap dengan legalitas.
6. Bukti pelaksanaan pembelajaran pada
mapel, ekstrakurikuler, dan pembiasaan
diri yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH dalam 2 (dua) tahun terakhir.
7. Bukti penerapan PRLH untuk
masyarakat sekitar sekolah dan/atau di
daerah (aksi penerapan PRLH yang
dilakukan, kebersihan dan fungsi
drainase di lingkungan sekitar sekolah,
serta pengelolaan sampah di lingkungan
sekitar sekolah) dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
8. Bukti jejaring kerja dan komunikasi
antara sekolah dengan pihak lain dalam
2 (dua) tahun terakhir.
9. Kampanye dan publikasi Gerakan
PBLHS (jumlah kegiatan kampanye dan
publikasi Gerakan PBLHS serta jumlah
media publikasi) dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
10. Salinan Keputusan Kepala Sekolah
terkait penetapan Kader Adiwiyata
Tahun Ajaran 2022/2023 dan
kegiatannya dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
11. Profil sekolah sesuai Dapodik (memuat
data jumlah warga sekolah)
BENTUK KETERANGAN
pdf a. Penerapan PRLH meliputi:
1) kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase
pdf 2) pengelolaan sampah
3) penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
4) konservasi air
5) konservasi energi
6) inovasi berdasarkan hasil IPMLH
pdf b. Foto pendukung masing-masing
wajib diberi, diberi keterangan
pdf (nama kegiatan, waktu dan tempat),
pdf dan disampaikan dalam format
image.
c. Bukti pendukung yang berbentuk Ms
Word dan Ms Excel harus
disampaikan dalam format pdf,
pdf/image
lengkap dengan legalitas/bukti
pengesahannya.
d. Dokumen/data pendukung
pdf/image kuesioner wajib diunggah dalam
googledrive dengan cara:
 Semua data yang telah
disusun dalam folder-folder
wajib diunggah dalam 1 folder
di googledrive dengan nama
sekolah;
 Pastikan pada pengaturan
pdf/image berbagi tautan dipilih pada
”siapa saja yang memiliki
tautan ini dapat melihat/
pdf/image anyone with the link”;
 Salin tautan yang tersedia;
 Gunakan layanan shorten url
(dapat menggunakan bit.ly,
s.id, dsb) untuk mengubah
pdf/image
tautan sesuai nama
kabupaten/kota dan nama
sekolah, contoh:
bit.ly/KabSemarang_SDABC
pdf s.id/KotaMagelang_SMA123
 Pastikan tautan yang
disampaikan saat pengusulan
tertulis dengan benar dan
dapat diakses siapapun.
3. Petunjuk umum pengisian profil dalam sidiajeng.id
1. Status LH Sekolah:
 Pilihan “Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi (SMA/SMK sederajat dan SLB)”, untuk
sekolah/madrasah yang diusulkan sebagai Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2024 jenjang SMA/SMK/MA dan SLB (usulan baru)
 Pilihan “Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi (SMA/SMK sederajat dan SLB) –
PERPANJANGAN”, untuk sekolah/madrasah peserta perpanjangan
Penghargaan Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah Tahun 2024 jenjang
SMA/SMK/MA dan SLB.
2. Data timbulan sampah, penghematan air, dan penghematan listrik “sebelum mengikuti
Gerakan PBLHS” dapat menggunakan data-data hasil pembelajaran sebelum
sekolah/madrasah ditetapkan sebagai Sekolah Adiwiyata atau sebelum penyusunan
Rencana Gerakan PBLHS.
3. Data timbulan sampah, penghematan air, dan penghematan listrik “sesudah mengikuti
Gerakan PBLHS” dapat menggunakan data-data hasil pembelajaran Tahun Ajaran
2022/2023.
Lembar Rekapitulasi Berkas Usulan CSAP Jawa Tengah Tahun 2024 :

KABUPATEN/KOTA :
JUMLAH SEKOLAH/MADRASAH SESUAI USULAN :

SD = MI = SMP = MTs =

BERITA ACARA
TANGGAL SK
PENILAIAN ADIWIYATA
NO NAMA CALON SEKOLAH ADIWIYATA KELURAHAN/ PENETAPAN
KECAMATAN NPSN OLEH TPA KAB/ KOTA Tautan Googledrive
PROVINSI JAWA TENGAH DESA SEKOLAH ADIWIYATA
KAB/KOTA
Tanggal Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

4.

dst

CATATAN :
1. Lembar ini harap diisi sesuai dengan usulan CSAP Jawa Tengah 2024 KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
sebagai lampiran surat permohonan pengusulan PROVINSI JAWA TENGAH
2. TPA = Tim Penilai Adiwiyata

WIDI HARTANTO, S.T., M.T.

Pembina Utama Muda
NIP. 19730405 199803 1 006
Lembar Rekapitulasi Berkas Perpanjangan Penghargaan Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah Tahun 2024:

KABUPATEN/KOTA :
JUMLAH SEKOLAH/MADRASAH PESERTA PERPANJANGAN :

SD = MI = SMP = MTs =

TANGGAL SK PENETAPAN
NO NAMA SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI KELURAHAN/
KECAMATAN NPSN SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI Tautan Googledrive
JAWA TENGAH DESA
JAWA TENGAH

1 2 3 4 5 6 9

1.

2.

3.

4.

dst

CATATAN :
Lembar ini harap diisi sesuai dengan usulan perpanjangan Penghargaan KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
Adiwiyata Provinsi Jawa Tengah Tahun 2024, sebagai lampiran surat PROVINSI JAWA TENGAH
permohonan pengusulan

WIDI HARTANTO, S.T., M.T.

Pembina Utama Muda
NIP. 19730405 199803 1 006