PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

Evaluasi
•S • F. presipitasi
•O • F. predisposisi
•A •Sumber koping
•P • Mek. Koping
• Perilaku • Gangguan
Dx Kep. • Risiko
• Sehat
• Observasi/monitoring
• Terapi Keperawatan
Implementasi • Penkes
• Kolaborasi
Perencanaan
• Tujuan Umum
• Tujuan Khusus
• Kriteria Evaluasi
• Intervensi
Pengkajian keperawatan jiwa :
 identitas klien
 keluhan utama / alasan MRS
 faktor presipitasi/RPS
 faktor predisposisi/RPD
 aspek fisik/biologis FORMAT
 aspek psikologis PENGKAJIAN
 aspek sosial
 status mental
 kebutuhan persiapan pulang
 mekanisme koping
 masalah psikososial /
lingkungan
 aspek pengetahuan
 aspek medik
Status Mental
Menetapkan masalah utama
(core problem):
• Masalah paling membahayakan jiwa
• Masalah aktual
• Masalah paling dominan
• Keluhan utama/ alasan masuk
1. Resiko Bunuh Diri
2. Perilaku kekerasan
3. GSP : Halusinasi
4. GPP: Waham
5. Isolasi Sosial
6. Harga Diri Rendah
7. Defisit Perawatan Diri
8. Resiko Perilaku
Kekerasan
 DIAGNOSIS GANGGUAN :
1. Gg sensori persepsi : Halusinasi (disturb sensory percention)
1.  D5 : C3 (00122)
2. Berduka kompleks (Grieving Coplicated) D9:C2 (00135)
3. Defisit perawatan diri (self care deficit)D4:C5 (00102, 00108
00109, 00110)
4. Isolasi social (Social isolation)  D12:C3 (0053)
5. Regiment terapetik tidak efektif (infective therapeutic regiment)
D1:C2 (00078)
6. Waham (Disturb throught of procces)D5:C4 (00130)
7. Risiko bunuh diri (Risk for suicide)D11:C3 (00150)
8. Harga diri rendah kronik ( Cronic Low Self Esteem) D6:C2 (00119)
9. Kerusakan komunikasi verbal (Impaired Verbal Disturbance)
 D5:C5 (00051)
10. Resiko Perilaku kekerasan (Risk for other directed)D11:C3(00138)
11. Tidak efektif regiment terapetik keluarga (Ineffective family regiment
therapeutic) D1:C2 (00080)
 DIAGNOSIS RISIKO (PSIKOSOSIAL)
1. Berduka (grieving) D9:C1 (00135)
2. Keputusasaan (Hopelessness) D6:C1 (00124)
3. Ansietas (anxiety) D9:C1 (00146)
4. Ketidakberdayaan (Powerlessness)D6:C1 (00125)
5. Risiko penyimpangan perilaku sehat (Risk for prone health
behavior)D9:C1 (00188)
6. Gangguan citra tubuh (body image disturb)D6:C3(00118)
7. Koping tidak efektif (infective coping)D9:C1(00069)
8. Koping keluarga tidak efektif (Disable family coping
D9:C1(00073)
9. Sindroma post trauma (PTS) D9:C1(00141)
10. Penamnpilan peran tidak efektif (ineffective role
performance) D7:C3 (00055)
11. HDR Situasional (Situational Low Self Esteem)
 D6:C2 (00120)
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN (SPTK)

Strategi Komunikasi :

1.Orientasi:
a. Salam terapeutik:
b. Evaluasi
c. Validasi
d. Kontrak: topik, waktu, tempat

2. Kerja:

3.Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
c. Rencana Tindak Lanjut
d. Kontrak yang akan datang
 Pengertian Tindakan Keperawatan U/ Klien
Halusinasi adalah persepsi Sp 1:Mengidentifikasi halusinasi: isi, frekuensi,
atau tanggapan dari panca waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon.
indera tanpa adanya Menjelaskan cara mengontrol halusinasi:
rangsangan (stimulus) Menghardik, minum obat, bercakap-cakap,
eksternal (Stuart & Laraia, melakukan kegiatan. Melatih menghardik
2005; Stuart, 2013). Halusinasi
merupakan gangguan Sp 2:Menjelaskan dan melatih klien minum obat
persepsi dimana pasien dengan prinsip 6 benar, manfaat/keuntungan minum
mempersepsikan sesuatu obat dan kerugian tidak minum obat.
yang sebenarnya tidak terjadi. Sp 3:Menjelaskan dan melatih bercakap –cakap
Caroline , Keliat, BA, Sabri, L saat terjadi halusinasi.
(2008) meneliti bahwa dengan Sp 4:Melatih cara mengontrol halusinasi dg
pelaksanaan standar asuhan melakukan kegiatan harian (mulai dg 2 kegiatan).
keperawatan (SAK) halusinasi,
maka kemampuan kognitif
klien meningkat 47%,
psikomotor meningkat 48%.
 Tindakan Keperawatan u/
Keluarga
Sp1:Mengidentifikasi masalah yang dihadapi
keluarga dalam merawat klien dan menjelaskan:
pengertian, tanda gejala, jenis dan proses
terjadinya halusinasi. Melatih keluarga
membimbing klien menghardik
Sp 2:Menjelaskan dan latih keluarga cara
mengontrol halusinasi dg minum obat teratur,
manfaat dan kerugian (prinsip 6 benar).
Sp 3:Menjelaskan dan latih keluarga cara
mengontrol halusinasi dg bercakap-cakap.
Sp 4:Menjelaskan cara menciptakan lingkungan
yang dapat mencegah terjadinya halusinasi dan
tanda gejala kekambuhan serta pemanfaatan
fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk
follow-up ke PKM/RSJ.
TAK
Terapi Aktivitas Kelompok)
Sesi 1: mengenal halusinasi
Sesi 2: mengontrol halusinasi
dengan menghardik
Sesi 3: mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan
Sesi 4: mencegah halusinasi
dengan bercakap-cakap
Sesi 5: mengontrol halusinasi
dengan patuh minum obat
 Pengertian
Perilaku kekerasan adalah hasil dari
marah yang ekstrim atau ketakutan
sebagai respon terhadap perasaan
terancam, baik berupa ancaman
serangan fisik atau konsep diri
(Stuart & Laraia; 2005, Stuart,
2009). Keliat, Akemat, Helena dan
Nurhaeni (2012) menyatakan
bahwa perilaku kekerasan adalah
salah satu respon marah yang
diekspresikan dengan melakukan
ancaman, mencederai orang lain,
dan atau merusak lingkungan .
Perasaan terancam ini dapat
berasal dari stresor eksternal
(penyerangan fisik, kehilangan
orang berarti dan kritikan dari orang
lain) dan internal (perasaan gagal di
tempat kerja, perasaan tidak
Tindakan Keperawatan u/ Klien
Sp1:Mengidentifikasi tanda dan gejala,
penyebab dan akibat perilaku kekerasan serta
melatih latihan fisik 1 (tarik nafas dalam) dan cara
fisik 2 (pukul kasur bantal)
Sp 2:Menjelaskan dan melatih mengontrol
perilaku kekerasan dg minum obat teratur dg
prinsip 6 benar, manfaat/keuntungan minum obat
dan kerugian tidak minum obat.
Sp 3:Menjelaskan dan melatih mengontrol
perilaku kekerasan dg cara verbal/ bicara baik-
baik.
Sp 4:Menjelaskan dan melatih mengontrol
perilaku kekerasan dg cara spiritual.
 Tindakan Keperawatan u/
TAK
Keluarga
Sp1:Mengidentifikasi masalah yang Terapi Aktivitas Kelompok
hadapi keluarga dalam merawat klien dan Sesi 1: Mengenal perilaku kekerasan
erikan penjelasan: pengertian, tanda gejala, Sesi 2: Mencegah PK dg kegiatan fisik
roses terjadinya dan akibat perilaku Sesi 3: Mencegah PK dg patuh minum
ekerasan. Melatih keluarga membimbing obat
ien latihan nafas dalam dan pukul Sesi 4: Mencegah PK dg kegiatan asertif
asur/bantal. Sesi 5: Mencegah PK dengan kegiatan
ibadah
Sp 2:Menjelaskan dan latih keluarga cara
engontrol perilaku kekerasan dg minum
bat teratur, manfaat dan kerugian (prinsip 6
enar).
Sp 3:Menjelaskan dan latih keluarga cara
engontrol perilaku kekerasan dg latihan
erbal bicara baik-baik dan spiritual.
Sp 4:Menjelaskan cara menciptakan
ngkungan yang dapat mencegah terjadinya
erilaku kekerasan, tanda gejala
 Pengertian
Kesepian yang dialami oleh
individu dan dirasakan saat
didorong oleh keberadaan orang
lain dan sebagai pernyataan negatif
atau mengancam (NANDA, 2012).
Penelitian lainnya menunjukkan
bahwa terapi generalis dapat
meningkatkan kemampuan
sosialisasi klien (Jumaini, Keliat,
Hastono, 2010; Surtiningrum,
Hamid, Waluyo, 2011; Nyumirah,
Hamid, Mustikasari, 2012). Hasil
penelitian menunjukkan bahwa
terapi aktivitas kelompok sosialisasi
(TAKS) dapat meningkatkan
kemampuan komunikasi baik verbal
dan nonverbal pada klien yang
menarik diri (Keliat dkk, 1999).
Tindakan Keperawatan u/ Klien
Sp1:Mengidentifikasi tanda dan gejala,
penyebab dan akibat isolasi sosial, keuntungan
dan kerugian, melatih klien berkenalan dan
berbicara saat melakukan kegiatan harian.
Sp 2:Melatih klien berkenalan dg 2-3 orang dan
berbicara saat melakukan kegiatan.
Sp 3:Melatih klien berkenalan dg 4-5 orang dan
berbicara saat melakukan kegiatan.
Sp 4:Menjelaskan dan melatih berbicara sosial :
meminta Sesuatu, menjawab pertanyaan,
kegiatan sosial: kerja kelompok, berbelanja.
 Tindakan Keperawatan u/
TAK
Keluarga
Sp1:Mengidentifikasi masalah klg dalam Terapi Aktivitas Kelompok :
erawat klien isos, menjelaskan:
ngertian, tanda gejala, penyebab dan Sesi 1 : kemampuan memperkanalkan diri
ibat isos. Melatih klg membimbing klien Sesi 2 : kemampuan berkenalan
rkenalan dan berbicara saat melakukan Sesi 3 : kemampuan bercakap – cakap
giatan harian. Sesi 4 : kemampuan bercakap – cakap topik
tertentu
p 2:Melatih klg membimbing klien Sesi 5 : kemampuan bercakap – cakap
rkenalan dg 2-3 orang dan berbicara saat masalah pribadi
elakukan kegiatan harian. Sesi 6 : kemampuan bekerjasama
p 3:Menjelaskan cara melatih klien Sesi 7 : Evaluasi kemampuan sosialisasi
rbicara saat melakukan kegiatan sosial
elanja, meminta sesuatu dll).
p 4:Menjelaskan cara menciptakan
gkungan yang dapat mencegah
rjadinya isos, tanda gejala kekambuhan
n pemanfaatan fasilitas pelayanan
sehatan terdekat untuk follow-up ke
 Pengertian
Defisit perawatan diri adalah
kelemahan kemampuan untuk
melakukan atau melengkapi aktifitas
mandi/kebersihan diri (NANDA
2012-2014). Kurangnya perawatan
diri pada pasien dengan gangguan
jiwa terjadi akibat adanya
perubahan proses pikir sehingga
kemampuan untuk melakukan
aktivitas perawatan diri menurun.
Kurang perawatan diri tampak dari
ketidakmampuan merawat
kebersihan diri, makan secara
mandiri, berhias diri secara mandiri,
dan toileting {Buang Air Besar
(BAB)/Buang Air Kecil(BAK)} secara
mandiri (WHO & FIK UI, 2006).
Tindakan Keperawatan u/ Klien
Sp1:Mengidentifikasi tanda dan gejala,
penyebab dan akibat defisit perawatan diri
serta melatih klien merawat diri: mandi
Sp 2:Menjelaskan dan melatih klien
perawatan kebersihan diri: berdandan/berhias
(peralatan, cara, waktu, manfaat dan kerugian
tidak berdandan)
Sp 3:Melatih cara melakukan perawatan
diri:makan/minum (peralatan, cara, waktu,
manfaat dan kerugian tidak makan/minum)
Sp 4:Melatih cara melakukan perawatan diri:
BAK/BAB (peralatan, cara, waktu, manfaat dan
kerugian jika BAK/BAB tidak benar)
 Tindakan Keperawatan u/
TAK
Keluarga
Sp1:Mengidentifikasi masalah klg dalam Terapi Aktivitas Kelompok :
erawat klien DPD dan berikan penjelasan :
ngertian, tanda gejala, proses terjadinya Sesi 1: Mendiskusikan tanda dan gejala,
n akibat DPD. Menjelaskan cara merawat penyebab dan akibat defisit perawatan diri
PD: mandi serta melatih klien merawat diri: mandi
Sesi 2: Mendiskusikan/melatih klien
p 2:Menjelaskan dan melatih klg cara perawatan kebersihan diri: berhias
erawat klien DPD berdandan Sesi 3: Mendiskusikan/melatih klien
p 3:Menjelaskan dan melatih perawatan kebersihan diri: makan/minum
mampuan positif yang dimiliki klien klg Sesi 4: Mendiskusikan/melatih klien
ra merawat klien DPD makan dan perawatan kebersihan diri: BAK/BAB
uinum
p 4:Menjelaskan dan melatih klg cara
erawat klien DPD BAB/BAK dan
enjelaskan cara menciptakan lingkungan
ng dapat mencegah terjadinya DPD,
nda gejala kekambuhan dan pemanfaatan
silitas pelayanan kesehatan terdekat untuk
 Pengertian
eadaan dimana individu mengalami
aluasi diri yang negatif mengenai
i dan kemampuannya dalam waktu
ma dan terus menerus (NANDA,
12-2014). Menurut Stuart (2013)
arga diri rendah adalah evaluasi diri
gatif yang berhubungan dengan
rasaan yang lemah, tidak berdaya,
tus asa, ketakutan, rentan, rapuh,
ak berharga, dan tidak memadai.
arga diri rendah merupakan
rasaan tidak berharga, tidak berarti,
n rendah diri yang berkepanjangan
ibat evaluasi negatif terhadap diri
ndiri dan kemampuan diri (Keliat
k, 2011).
Tindakan Keperawatan u/ Klien
Sp1:Mengidentifikasi tanda gejala, penyebab
dan akibat harga diri rendah serta
mengidentifikasi , menilai, memilih
kemampuan dan aspek positif yang masih
dimiliki klien. Melatih kemampuan positif
pertama
Sp 2:Membantu klien memilih dan melatih
kemampuan positif kedua.
Sp 3:Membantu klien memilih dan melatih
kemampuan positif ketiga.
Sp 4:Membantu klien memilih dan melatih
kemampuan positif keempat.
 Tindakan Keperawatan u/
TAK
Keluarga
Sp1:Mengidentifikasi masalah klg dalam Terapi Aktivitas Kelompok (HDR) :
erawat klien HDR Kronik dan berikan Sesi 1 : Identifikasi untuk harga diri
enjelasan : pengertian, tanda gejala, proses rendah / hal positif pada diri
rjadinya dan akibat HDR Kronik. Menjelaskan Sesi 2 : Melatih kemampuan / hal positif
ara merawat HDR Kronik dengan memilih pada diri
egiatan positif pertama yg akan dilatih.
Terapi Aktivitas Kelompok (ISOS 1-7)
Sp 2:Menjelaskan dan melatih klg cara
erawat klien HDR Kronik dengan memilih
egiatan positif kedua yg akan dilatih.
Sp 3:Merawat klien danmenciptakan
ngkungan yang terapeutik untuk klien harga
ri rendah kronik dengan memilih kegiatan
etiga yg akan dilatih.
Sp 4:Menjelaskan cara menciptakan
ngkungan yang dapat mencegah terjadinya
DR Kronik, tanda gejala kekambuhan dan
emanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan
 Pengertian Tindakan Keperawatan u/ Klien
Waham merupakan suatu Sp1:Mengidentifikasi tanda gejala,
keyakinan yang salah yang penyebab dan akibat waham serta melatih
dipertahankan secara kuat/terus klien orientasi realita (orang, waktu, tempat)
menerus, tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan (Keliat, Akemat, Helena Sp 2:Menjelaskan dan melatih
dan Nurhaeni, 2012). mengendalikan waham dengan minum obat
kdengan prinsip 6 benar, manfaat/keuntungan
minum obat dan kerugian tidak minum obat.
Sp 3:Menjelaskan /melatih klien Melatih cara
memenuhi kebutuhan dasar
Sp 4:Melatih kemampuan positif yang
dimiliki dan melatih kemampuan positif yg
dipilih.
 Tindakan Keperawatan u/
TAK
Keluarga
Sp1:Mengidentifikasi masalah klg dalam Terapi Aktivitas Kelompok :
erawat klien Waham dan berikan Terapi Aktifitas Kelompok Orientasi
njelasan : pengertian, tanda gejala, Realitas
oses terjadinya dan akibat waham. Sesi 1: Pengenalan Orang
enjelaskan cara merawat klien dengan Sesi 2: Pengenalan tempat
ak menyangkal, tidak mendukung, Sesi 3: Pengenalan Waktu
dirkan realitas.
p 2:Menjelaskan dan latih keluarga cara
engontrol waham dg minum obat teratur,
anfaat dan kerugian (prinsip 6 benar).
p 3:Menjelaskan dan melatih klg
emenuhi kebutuhan klien yg tdk terpenuhi
ibat wahamnya
p 4:Menjelaskan cara menciptakan
gkungan yang dapat mencegah terjadinya
aham, tanda gejala kekambuhan dan
manfaatan fasilitas pelayanan kesehatan
 Pengertian
Bunuh diri adalah suatu upaya
yang disadari untuk mengakhiri
kehidupan individu secara sadar
berhasrat dan berupaya
melaksanakan hasratnya untuk mati
(Yosep, 2007). Bunuh diri
berhubungan dengan kebutuhan
yang dihalangi atau tidak terpenuhi,
perasaan ketidakberdayaan,
keputusasaan, konflik ambivalen
antara keinginan hidup dan tekanan
yang tidak dapat ditanggung,
menyempitkan pilihan yang
dirasakan dan kebutuhan
meloloskan diri; orang bunuh diri
menunjukkan tanda-tanda
penderitaan (Kaplan & Saddock,
2010).
Tindakan Keperawatan u/ Klien
Sp1: Mengidentifikasi tanda gejala,
penyebab dan akibat RBD serta
mengidentifikasi beratnya masalah risiko bunuh
diri: isarat, ancaman, percobaan bunuh diri dan
mengidentifikasi benda-benda berbahaya dan
mengamankan lingkungan dan melatih cara
mengendalikan diri dari dorongan bunuh diri: buat
daftar aspek positif diri sendiri
Sp 2:Latihan cara mengendalikan diri dari
dorongan bunuh diri: buat daftar aspek positif diri
sendiri, klg , lingkungan dan latihan
afirmasi/berpikir aspek positif yang dimiliki (diri
sendiri, keluarga dan lingkungan)
Sp 3:Mendiskusikan harapan, masa depan dan
cara mencapai harapan , masa depan
Sp 4:Melatih cara-cara mencapai harapan dan
masa depan secara bertahap.
 Tindakan Keperawatan u/
TAK
Keluarga
Sp1:Mengidentifikasi masalah klg dalam Terapi Aktivitas Kelompok
erawat klien RBD dan berikan penjelasan Terapi kelompok yang dapat dilakukan
pengertian, tanda gejala, proses terjadinya untuk pasien dengan resiko bunuh diri
BD. Menjelaskan cara merawat klien adalah:TAK stimulasi persepsi untuk harga
engan membeikan dukungan masa depan diri rendah
Sesi 1: Identifikasi kemampuan / hal positif
Sp 2:Melatih cara memberi penghargaan pada diri
ada klien dg menciptakan suasana positif Sesi 2: Melatih kemampuan / hal positif
m klg: tdk membicarakan keburukan pada diri
nggota klg.
Sp 3:Bersama keluarga berdiskusi
engan pasien tentang harapan masa
epan serta langkah-langkah mencapainya.
Sp 4:Menjelaskan cara menciptakan
ngkungan yang dapat mencegah
rjadinya RBD, tanda gejala kekambuhan
an pemanfaatan fasilitas pelayanan
esehatan terdekat untuk follow-up ke
TINDAKAN KEPERAWATAN

TINDAKAN EVALUASI
Tanggal, Jam
Data :
S:
Evaluasi (Keluhan) :
Validasi (Kemampuan) :
O:
Dx. Kep.:

Intervensi : A:

P:
Contoh DOKUMENTASI KEP.
TERIMA KASIH