POLRI DAERAH JAWA TIMUR 10/27/2022

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

FORM PIKET K3RS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEWASPADAAN BENCANA DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

NAMA PETUGAS : INA

NO. INDICATOR ADA TIDAK ADA CATATAN

1 Alat komunikasi tanggap darurat (hp ruangan) ADA
2 Dokter jaga IGD ADA
3 Obat emergency ADA
4 Transportasi siaga bencana (ambulans) ADA
5 Tim Code ADA
6 Sistem triase IGD ADA
7 Kotak P3 di ambulans ADA
8 Pemantauan APAR ADA
9 Pemantauan daerah mudah terbakar ADA
10 Pemantauan larangan merokok ADA
11 Korsleting yang dapat menimbulkan kebakaran TDK ADA
12 Alat-alat rawan terbakar TDK ADA
13 Bahan/benda rawan terbakar TDK ADA

FORM PIKET K3RS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KESELAMATAN DAN KEAMANAN RUMAH SAKIT DAN
PENANGANAN B3 DAN LIMBAH B3 (BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN)

NAMA PETUGAS : YOGANATA HERVIANTO

NO MACAM PERMASALAHAN LOKASI JUMLAH KETERANGAN

I KESELAMATAN LOKASI JUMLAH KETERANGAN

1 Lantai Tidak ada
a. Pecah Tidak ada
b. Retak Tidak ada
c. Mengelupas Tidak ada
d. Ambles Tidak ada
e. Lain-lain Tidak ada

2 Dinding LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Berlumut/ berjamur Tidak ada
b. Retak Tidak ada
c. Cat Pudar Tidak ada
d. Berlubang Tidak ada
e. Lain-lain Tidak ada

3 Plavon LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Berlubang Tidak ada
b. Berlumut/berjamur Tidak ada
c. Melengkung Tidak ada
d. Bocor Tidak ada
e. Lain-lain Tidak ada

4 Bak Mandi LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Bak mandi Rusak Tidak ada
b. Handrel Rusak Tidak ada
c. Lain-lain Tidak ada

5 Jalan (Oleh unit Tehnik) LOKASI JUMLAH KETERANGAN

Jalan (Oleh unit Tehnik) Tidak ada

6 Wastafel LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Kran Wastafel Rusak Tidak ada
b. Siphon Wastafel Rusak Tidak ada
c. Selang Fleksibel Rusak Tidak ada
d. Stop Kran Rusak Tidak ada
e. Wastafel Rusak Tidak ada
f. Lain-lain Tidak ada

7 Pintu Kamar Mandi LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Engsel pintu Tidak ada
b. Kunci Tidak ada
c. Lapisan pintu Tidak ada
d. Pintu sudah lapuk Tidak ada
e. Grendel Tidak ada
f. Lain-lain Tidak ada

8 Pintu Kaca LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Floorhings Rusak Tidak ada
b. Door Gloser Rusak Tidak ada
c. Lis Karet Tidak ada
d. Lain-lain Tidak ada

9 Jendela LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Kunci jendela Rusak Tidak ada
b. Lis Karet Tidak ada
c. Rel Geser/ Roda Tidak ada
d. Jendela sudah lapuk Tidak ada
e. Lain-lain Tidak ada

10 Almari LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Engsel almari Rusak Tidak ada
b. Lapisan Triplek Rusak Tidak ada
c. Kunci pintu tidak ada Tidak ada
d. Almari sudah lapuk Tidak ada
e. Lain-lain Tidak ada

11 Meja Makan LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Roda Berkarat/Rusak Tidak ada
b. Besi berkarat Tidak ada
c. Lapisan Meja Rusak Tidak ada
d. Lain-lain Tidak ada

12 Tempat Tidur Pasien LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Roda Rusak Tidak ada
b. Cat pudar Tidak ada
c. Restrain Rusak Tidak ada
d. Lain-lain Tidak ada

13 Naskas LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Roda Rusak Tidak ada
b. Engsel Naskas Rusak Tidak ada
c. Lapisan naskas Rusak Tidak ada
d. Naskas lapuk Tidak ada
e. Lain-lain

14 Kursi Penunggu Pasien LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Rusak Tidak ada
b. Jok Rusak Tidak ada
c. Pudar Tidak ada
d. Bantalan kursi Rusak Tidak ada
e. Lain-lain

15 Kursi Tamu LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Rusak Tidak ada
b. Jok Rusak Tidak ada
c. Pudar Tidak ada
d. Bantalan Kursi Rusak Tidak ada
e. Lain-lain

16 Nurse Station LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Laci-laci Rusak Tidak ada
b. Kunci Rusak Tidak ada
c. Lapisan/ Cat Pudar Tidak ada
d. Lain-lain

17 Gorden LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Rusak Tidak ada
b. Kusam/ Lusuh Tidak ada
c. Tidak Ada Tidak ada
d. Jendela Sudah Lapuk Tidak ada

18 Listrik LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Stop Kontak Rusak Tidak ada
b. Saklar Rusak Tidak ada
c. Kabel-kabel berantakan Tidak ada
d. Lampu yang mati : Tidak ada
1) 40 W Tidak ada
2) 20 W Tidak ada
3) Ulir Tidak ada
4) Bohlam Tidak ada
5) Lampu emergency Tidak ada
6) Ring Tidak ada
 7) Pintu exit

19 Closet LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Tutup Tangki hilang Tidak ada
b. Plampung Rusak Tidak ada
c. Closet Retak/ pecah Tidak ada
d. Jet Shower Rusak Tidak ada
e. Stop kran Rusak Tidak ada
f. Selang Fleksibel Rusak Tidak ada
g. Tutup closet Rusak

20 AC Split LOKASI JUMLAH KETERANGAN

a. Tidak dingin Tidak ada
b. Bocor Tidak ada
c. Berlumur / jamur Tidak ada
d. Suara Berisik Tidak ada
e. Lain-lain

ll KEAMANAN LOKASI JUMLAH KETERANGAN

1 CCTV (ada / tidak) ada
2 Finger Lock (ada/ tidak) ada

III KEBAKARAN LOKASI JUMLAH KETERANGAN

1 Tabung Apar (Ada/ tidak ) ada
2 Fire Alarm (Ada / tidak) Tidak ada
3 Heat Detector (Ada / tidak) Tidak ada
4 Tanda Evakuasi ( ada/ tidak) ada
5 Pintu Tanda Exit (Emergency) ada

IV ALKES LOKASI JUMLAH KETERANGAN

1 Tabung O2(Ada/ tidak ) gudang o2 ,kaber, igd, hcu, peri, ranap
2 Tensi Meter (Ada/ tidak ) igd, kaber, rj, ranap, hcu, ok
3 Ventilator (Ada/ tidak ) hcu
4 Suction (Ada/ tidak ) kaber, peri, igd, ok, hcu
5 DC shock (Ada/ tidak ) ok
6 Trolly Emergency (Ada/ tidak) igd, kaber
7 Regulator (Ada/ tidak ) igd, kaber, ok, hcu, peri, ranap
8 Syring Pump (ada/tidak) peri, hcu

IV ALKES ADA TIDAK ADA CATATAN

1 Tabung O2(Ada/ tidak ) ada
2 Tensi Meter (Ada/ tidak ) ada
3 Ventilator (Ada/ tidak ) ada
4 Suction (Ada/ tidak ) ada
5 DC shock (Ada/ tidak ) ada
6 Trolly Emergency (Ada/ tidak) ada
7 Regulator (Ada/ tidak ) ada
8 Syring Pump (ada/tidak) ada

NO. INDICATOR ADA TIDAK ADA

1 Penyimpanan B3 pada ruangan sesuai aturan (pengelompokan B3 dan disendirikan)

ada
2 Penyimpanan B3 pada ruangan disertai dengan pelabelan ada
3 Terdapat daftar B3 pada masing-masing ruangan ada
4 Terdapat APD ketika penanganan IPAL di masing-masing ruangan ada
5 Terdapat pencatatan jumlah limbah medis setiap harinya ada
6 Terjadinya tumpahan B3 ada
7 Terjadinya kontaminasi kaporit
8 Kontaminasi hidrogen peroksida
9 Kontaminasi alkohol
10 Kontaminasi formalin
11 Kontaminasi IPAL
12 Kebersihan bak IPAL
13 Pemberian Klorin

FORM PIKET K3RS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG PERALATAN MEDIS DAN PENANGANAN SISTEM PENUNJANG

NAMA PETUGAS : ERIK ROMADHON

NO. INDICATOR ADA TIDAK ADA CATATAN

1 Peralatan di ruang operasi dan ruang pemulihan
a. Peralatan dalam ruang operasi dipasang dengan roda atau troli beroda harus stabil,
di angkur atau dikencangkan (rem) dekat meja operasi selama prosedur pembedahan
dan dapat dipindahkan setelah itu. ADA
b. Peralatan di atas meja troli yang beroda harus mempunyai bracket yang tepat dan
dapat dipasang pada sisi tempat tidur atau dinding (ECG, monitor, suction unit,
ventilator, incubator, Blood pressure monitor, peralatan resusitasi). ADA
c. Lampu-lampu, peralatan untuk anestesi dan meja bedah terpasang dengan aman
dan roda meja bedah dikunci (rem).
ADA

2 Peralatan Radiologi dan peralatan penunjang lainnya ADA TIDAK ADA CATATAN
a. Peralatan yang berat dan bergerak diangkur atau dibaut pada lantai (contoh unit X-
Ray, CT Scanner), atau ke dinding (tabung X-Ray). ADA
b. Pemasangan peralatan yang melekat pada langit tersedia rangka baja untuk
pemasangan peralatan (contoh radiografi fluoroskopi). ADA
c. Ruangan cukup terlindung (proteksi terhadap radiasi, frekuensi radio, medan
magnit). ADA
d. Ruangan ber AC dilengkapi dengan kontrol humidity. ADA
e. Bebas dari banjir. ADA

f. Kotak listrik yang terpasang dengan baik dan sistem pembumiannya harus aman.
ADA
g. Penyimpanan material berbahaya dan bahan kimia dipisahkan dengan benar ADA
h. Pasokan air, sistem plambing dan sistem drainase harus baik. ADA

3 Peralatan Laboratorium dan peralatan penunjang lainnya ADA TIDAK ADA CATATAN
a. Persediaan dan bahan-bahan yang digunakan di laboratorium disimpan dalam
lemari dan rak-rak (contoh lemari dipasang ke dinding dan pengikat rak). ADA
b. Lantai-lantai tanpa celah, ubin di grout (mortar atau pasta untuk mengisi celah)
dan lapisan dijaga secara regular. ADA
c. Ventilasi, alat pengkodisian udara dan humiditi terkontrol dengan baik. ADA
d. Pemberian kode warna untuk pewadahan limbah infeksius dan non infeksius
dipisahkan dengan benar. ADA
e. Pasokan air, drainase dan sistem plambing, baik. ADA
f. Pengkabelan listrik dan kotak kontak dipasang dengan baik dan aman, ADA
g. Penyimpanan reagen dan kultur organisme/media diletakkan dengan aman. ADA
h. Tersedia area dekontaminasi standar (tetap/bergerak) TIDAK ADA
i. Air buangan dialirkan ke instalasi pengolahan air limbah. ADA
j. Dilengkapi tudung asap (tergantung level laboratorium) TIDAK ADA

4 Peralatan medik dalam ruang UGD/Unit Perawatan Intensif/ Rawat Inap.

a. Tempat tidur harus dilindungi di tempat tetapi juga dapat digerakkan jika
dibutuhkan. ADA
b. Peralatan dan kelengkapannya yang dibutuhkan untuk pengobatan /tindakan dan
ditempatkan dekat dengan tempat tidur yang ditopang, diangkur atau dikencangkan.
Disediakan rak baja untuk penempatan peralatan agar aman. ADA

c. Baut angkur disediakan pada dinding dalam lokasi yang tepat sehingga peralatan
dapat dipindahkan dan dipasang di tempat yang aman jika tidak digunakan.
ADA
d. Pengkabelan listrik dan kotak kontak terpasang dengan aman. ADA
e. Persediaan dan isi dari lemari medik terlindung dalam rak/rak susun yang
diangkur/diikat ke dinding. ADA

f. Peralatan di atas troli beroda diangkur dengan sistem yang tepat dengan
menggunakan pengait dan rantai dan dapat dipasang ke tempat tidur atau dinding
(ECG, Monitor, Suction Unit, Ventilator, incubator, BP monitor, peralatan resusitasi).
ADA

5 Alat keselamatan, peralatan dan persediaan ADA TIDAK ADA CATATAN

a. Peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pengobatan/tindakan dan
diletakkan dekat tempat tidur ditunjang, diangkur atau dipasang, tersedia rangka baja
untuk mengamankan peralatan. ADA
b. Baut angker di dalam dinding pada lokasi yang tepat sehingga peralatan dapat
dipindahkan dan dipasang dalam tempat yang aman jika tidak digunakan. ADA
c Kotak kontak aman dan terlindung dengan baik. ADA
d. Tidak ada perlengkapan yang menggantung atau ornamen dekoratif; tidak ada
perlengkapan menggantung diatas tempat tidur pasien. TIDAK ADA
e. Tersedia manual instruksi untuk pengguna tersedia dan mudah diakses untuk
semua jenis peralatan. ADA
f. Pemisahan dan penyimpanan yang benar dari material dan kimia berbahaya. ADA

SISTEM PENUNJANG ADA TIDAK ADA CATATAN

1 Sumber air bersih lancar (tidak ada unit yang mengalami air mati) ADA
2 Pengecekan kondisi pompa air ADA
3 Saluran pipa tersumbat/pecah ADA
4 Pengecekan tandon air ADA
5 Pengecekan kondisi genset ADA
6 Pengisian BBM genset ADA
7 Terdapat kabel yang tidak tertata rapi dan mengelupas ADA
8 Terdapat masalah dalam instalasi listrik TIDAK ADA
9 Penyimpanan O2 yang tidak aman TIDAK ADA