Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
http://www.fk.ub.ac.id e-mail : sekr.fk@ub.ac.id

FORMULIR BUKTI PENGAMBILAN IJAZAH


UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : LIDIA EMILINDA
NIM : 186070200111024
Tempat/Tgl. Lahir : MOJOKERTO, 26 AGUSTUS 1991
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Magister Manajemen Rumah Sakit
Nomor HP : 082257136776
Alamat : asrama yonif pararaider 502
Periode Wisuda : I (satu)

Telah mengambil Ijazah Asli di Fakultas dan menyatakan bahwa data yang tercetak dalam Ijazah
sudah benar/sesuai.
Demikian terimakasih.

Malang,
Pemohon

( Lidia emilinda )

Anda mungkin juga menyukai