PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X

NOMOR

TENTANG

PANDUAN UPAYA MENGURANGI RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kualitas pelayanan kesehatan

perlu mengatur Rumah Sakit dengan Peraturan;
b. bahwa Peraturan Direktur Rumah Sakit X Nomor:……………. tentang
Panduan Peningkatan Mutu perlu disesuaikan dengan perkembangan dan
kebutuhan pelayanan di rumah sakit, sehingga perlu disempurnakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit tentang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang - Undang Republik Indonesia 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Pertuan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Direktur Nomor:: ……………………………….. tentang Struktur
Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit X ;
6. Keputusan Direktur Nomor …………………………….. tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit X ;

MEMUTUSKAN;

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X TENTANG PANDUAN

UPAYA MENGURANGI RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH.
Pasal 1
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat
inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi terindikasi berisiko
tinggi jatuh sesuai dengan regulasi.
Pasal 2
(1) Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien
rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai dengan regulasi.
(2) Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan,
asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan
teridentifikasi risiko jatuh.
(3) Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien
dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh.

1
(4) Asesmen awal sebagaimana dimaksud di pasal 2 ayat 2, berisikan
minimal:
a. status fisik
b. psiko-sosio-spiritual
c. ekonomi
d. riwayat kesehatan pasien
e. riwayat alergi
f. asesmen nyeri
g. risiko jatuh
h. asesmen fungsional
i. risiko nutrisional
j. kebutuhan edukasi
k. Perencanaan Pemulangan Pasien
(5) Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk
risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut
jika perlu.

Pasal 3
(1) Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan,
asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan
teridentifikasi risiko jatuh.
(2) Rumah sakit menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
(3) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
(4) Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan rumah sakit.

Pasal 4
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Malang
Pada tanggal 15 Januari 2018 Direktur
Rumah Sakit X,

ttd

dr. Lovi Krissadi Endari

2
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT X
NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN
CEDERA KARENA JATUH

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam rangka
menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang
terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh
sesuai prosedur.
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat pasien jatuh. Berbagai faktor yang
meningkatkan riisiko pasien jatuh antara lain:
a) kondisi pasien;
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, atau
perubahan status kognitif);
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
d) riwayat jatuh pasien;
e) konsumsi obat tertentu;
f) konsumsi alkohol.
Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh dapat mendadak berubah menjadi
berisiko tinggi. Hal iIni disebabkan oleh operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak kondisi pasien,
serta penyesuaian pengobatan. Banyak pasien memerlukan asesmen selama dirawat inap di rumah sakit.
Rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh.
Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang datang ke unit rawat jalan dengan ambulans dari
fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan radiologi. Pasien ini berisiko jatuh waktu dipindah dari
brankar ke meja periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit tempat
periksa radiologi.
Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena layanan yang diberikan. Misalnya,
terapi fisik (rawat jalan dan rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik digunakan pasien yang dapat
menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bars, freestanding staicases, dan peralatan lain untuk
latihan.
Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan melakukan upaya mengurangi risiko pasien
jatuh. Rumah sakit membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang meliputi manajemen risiko
dan asesmen ulang secara berkala di populasi pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan
itu diberikan.

3
Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi (seperti unit terapi fisik), situasi (pasien
datang dengan ambulans, transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe pasien, serta gangguan fungsional
pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk jatuh.
Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jatuh dengan menetapkan regulasi yang sesuai
dengan lingkungan dan fasilitas rumah sakit. Program ini mencakup monitoring terhadap kesengajaan dan
atau ke dak-sengajaan dari kejadian jatuh. Misalnya, pembatasan gerak (restrain) atau intake pembatasan
cairan.

1.2. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Panduan Upaya Mengurangi Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh adalah digunakan
sebagai pedoman atau acuan bagi seluruh staf di Rumah Sakit Prima Husada dalam pencegahan pasien
cedera karena jatuh.
2. Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
a. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen
Risiko Jatuh”.
b. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
c. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
d. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

1.3. Sasaran
Sasaran Panduan Upaya Mengurangi Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh tercapainya keselamatan pasien
di Rumah Sakit Prima Husada

1.4. Ruang Lingkup

Risiko pasien jatuh di seluruh area Rumah Sakit Prima Husada terutama dapat terjadi pada pasien yang
dirawat di ruangan rawat inap, IGD, ICU, Kamar operasi. Semua petugas yang bekerja di rumah sakit
harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas
tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh

1.5. Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang
lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai
dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan
dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2
kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan
tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang
diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

4
 BAB II

SKRINING RISIKO JATUH

Informasi yang diperoleh pada asesmen awal medis dan atau asesmen awal keperawatan, dapat
menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status nutrisional (antara lain
metode MST- Malnutri on Screening Tools), fungsional (antara lain: dengan metode Barthel Index)
termasuk risiko pasien jatuh.

Asesmen lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikasi pasien yang memerlukan intervensi nutrisi,
layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri. Secara umum seleksi
dilakukan melalui evaluasi sangat sederhana, mendalam terhadap pasien untuk menentukan apakah pasien
menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko yang kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara
mendalam. Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar untuk menyaring status nu
risional, seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yang menghasilkan skor angka terkait dengan
makanan yang menurun, berat badan menurun selama 3 bulan yang lalu, mobilitas dan lain sebagainya.

Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien yang membutuhkan asesmen nutrisional
lebih lanjut secara mendalam. Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten
dan diberi kewenangan yang mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu, memberikan pelayanan
yang diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko nutrisional dibuat oleh perawat yang
menggunakan kriteria, die sen yang memberi saran intervensi diet, dan nutrisionis yang akan
mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain pasien.

Informasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis dan keperawatan termasuk asesmen lain yang
dibutuhkan antara lain untuk: gigi, pendengaran, penglihatan, dan sebagainya. Setelah pemulangan di
rumah sakit dilanjutkan asuhan di komunitas.

Tabel 2.1 Tabel jenis asesmen

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Dapat a. Riwayat jatuh sebelumnya a. Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan b. Inkontinensia berantakan, pencahayaan kurang,
c. Gangguan kognitif/psikologis kabel longgar/lepas
d. Gangguan b. Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas c. Dudukan toilet yang rendah
e. Usia > 65 tahun d. Kursi atau tempat tidur beroda
f. Osteoporosis e. Rawat inap berkepanjangan
g. Status kesehatan yang buruk f. Peralatan yang tidak aman
h. Gangguan moskuloskeletal g. Peralatan rusak
h. Tempat tidur ditinggalkan posisi
tinggi
Tidak dapat a. Kejang Reaksi individu terhadap obat-
diperkirakan b. Aritmia jantung obatan
c. Stroke atau TIA
d. Pingsan
e. ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
f. Penyakit kronis

5
2.1. Asesmen Risiko Jatuh Pada Dewasa (Morse Fall Scale)

1. Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh
fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25.
Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.
3. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat /
alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
4. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan:
a. Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan
mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan
dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya
pendek; berikan skor 20.
b. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat
kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
c. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
6. Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien
mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai
dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Tabel 2.2 Pengkajian Risiko Jatuh Dewasa (Morse False Scale)

PARAMETER STATUS/KEADAAN Poin

Riwayat Jatuh Ya 25
(Dalam 3 bulan terakhir) Tidak 0
Diagnosis Sekunder Ada 15
Tidak Ada 0
Alat Bantu Tongkat penyangga/walker 15
Kursi 30
Dapat Berjalan 0
Pemakaian infus/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0
Status Mental Tidak menyadari kelemahan 15
Menyadari kelemahannya 0
TOTAL SKOR
PARAF

6
2.2. Asesmen Risiko Jatuh Pada Pediatrik
Asesmen risiko jatuh merupakan suatu alat yang dapat mengidentifikasi secara cepat mengenai faktor
risiko jatuh yang dimiliki pasien sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan, proteksi, dan
pemantauan pasien selama dirawat. Asesmen risiko jatuh ini termasuk dalam komponen program
pencegahan jatuh yang komprehensif.
Terdapat 4 hal yang diperkirakan berperan serta terhadap risiko jatuh pada pediatrik, yaitu:
1. Lingkungan serta penggunaan peralatan di rumah sakit yang baru (tidak familiar) terhadap pasien
pediatric
2. Pasien pediatri yang dirawat biasanya berkaitan dengan gangguan kemampuan motorik dan kognitif
pasien
3. Tahapan perkembangan kemampuan motorik dan kognitif pasien mempengaruhi risiko jatuh. Anak-
anak yang berisiko tinggi jatuh adalah:
1. Anak pre-sekolah
2. Usia < 10 tahun memiliki risiko jatuh 2 kali lipat lebih tinggi dalam populasi total
3. Anak dengan disabilitas dan keterbatasan gerak (mobilitas)
4. Anak yang menggunakan kursi roda, tanpa melihat kemampuan kognitifnya.

Asesmen Risiko Jatuh untuk Pediatrik: Humpty Dumpty Fall Prevention dinilai sebagai alat asesmen
risiko jatuh yang valid dan telah diterapkan oleh berbagai rumah sakit di seluruh dunia.
Asesmen Risiko Jatuh Pediatrik ‘Humpty Dumpty’, terdiri dari 6 kategori:
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Diagnosis
4. Gangguan kognitif
5. Faktor lingkungan
6. Respons terhadap pembedahan / sedasi / anestesia dan penggunaan medikamentosa Identifikasi
pasien dengan label / stiker ‘Humpty Dumpty’ seperti di bawah ini. Tempelkan pada pasien, tempat
tidur, dan kartu perawatan pasien.

Gambar 2.1 Stiker Humpty Dumpty

Berikut ini akan disajikan tabel mengenai asesmen risiko jatuh Humpty Dumpty

Table 2.3 Humpty Dumpty Scale (pada anak)

PARAMETER STATUS/KEADAAN Poin

Umur Kurang dari 3 tahun 4

3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Respiratori, Dehidrasi, Anemia, Anorxia, Syncope 3

7
 Perilaku 2
Lain-lain 1
Kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur 4
Lingkungan dewasa 3
Pasien menggunakan alat bantu/ ditempatkan di TT 2
bayi 1
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Respon thd Dalam 24 jam 3
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi,anestesi 48 jam atau tidak menjalani pembedahan, sedasi, anestesi 1

Penggunaan Penggunaan multiple: sedatif/barbiturat/fenotiazin/anti 3

obat-obatan pencahar, diuretik Penggunaan salah satu dari obat diatas 2
Obat-obat lainnya / tanpa obat 1

KESIMPULAN : 7-11 : Risiko Rendah >12 : Risiko Tinggi (Skor minimal 7, maksimal
23)

Table 2.4 Tatalaksana pencegahan risiko jatuh Humpty Dumpty Scale

INTERPRETASI INTERVENSI
7-11 a. Nilai kebutuhan pasien, berikan bantuan jika dibutuhkan
Risiko Rendah b.Tombol pemanggil staf terletak dalam jangkauan pasien, berikan edukasi
kepada pasien / keluarga mengenai fungsi tombol ini
c. Bebaskan lingkungan perawatan dari peralatan yang tidak perlu, perabot
terletak pada tempatnya, ruangan bebas potensi bahaya (misalnya: kabel
yang tercecer di lantai, licin)
d. Orientasi terhadap ruang rawat
e. Posisi tempat tidur rendah, disesuaikan dengan tinggi pasien, rem tempat
tidur berfungsi baik
f. Side rails terpasang dengan baik, nilai apakah terdapat celah yang lebar
di samping tempat tidur agar bagian tubuh pasien tidak tersangkut,
gunakan metode / prosedur proteksi tambahan
g. Gunakan alas kaki anti-licin untuk mobilisasi pasien
h.Gunakan ukuran pakaian yang pas dengan tubuh pasien untuk mencegah
risiko terjerembab
i. Penggunaan cahaya yang adekuat, berikan lampu tidur di malam hari
j. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien
k.Masukkan program pencegahan jatuh dalam rencana perawatan
pasien & catat di rekam medis

>12 a. Identifikasi pasien dengan label / stiker ‘Humpty Dumpty’ seperti di

Risiko Tinggi bawah ini. Tempelkan pada pasien, tempat tidur, dan kartu perawatan
pasien.
b.Periksa / lakukan pengecekan pada pasien minimal setiap jam
c. Temani pasien yang sedang melakukan mobilisasi
d. Tempatkan ruangan pasien dekat dengan pos perawat
e. Nilai kebutuhan pasien dan lakukan pengawasan 1 : 1

8
 f. Evaluasi waktu pemberian medikamentosa
g.Jangan menempatkan peralatan yang tidak diperlukan di dalam ruangan
h.Gunakan proteksi pada tempat-tempat yang berpotensi meningkatkan
risiko jatuh pasien, misalnya: celah di samping tempat tidur.
i. Pastikan pintu selalu terbuka setiap waktu kecuali diperlukan tindakan
isolasi
j. Pastikan tempat tidur berada dalam posisi terendah, kec pasien diawasi
langsung oleh orang lain
k.Berikan edukasi kepada pasien / keluarga mengenai pencegahan jatuh
l. Catatlah di dalam rekam medis pasien

2.3. Asesmen Risiko Jatuh Pada Geriatri

Skrining Risiko jatuh :
1. Merupakan suatu alat untuk memperkirakan risiko jatuh yang dimiliki seseorang.
2. Klasifikasi: risiko rendah, terdapat peningkatan risiko jatuh
3. Semua pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit harus menjalani skrining risiko atuh, dan
sebaiknya dilakukan sesegera mungkin
4. Skrining ini juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi / status kesehatan /
fungsionalnya.
5. Alat skrining yang telah diakui dan sering digunakan di banyak rumah sakit adalah Ontario Modified
STRATIFY (Sydney Scoring). Alat skrining ini merupakan modifikasi dari Sir Thomas Risk
Assessment Tool in Falling Elderly In-patients (STRATIFY). Berikut ini disajikan tabel mengenai
Sydney Scoring.

Tabel 2.5 Ontario Modified Stratify - Sydney Scoring

N PARAMETE SKRINING JAWABA KETERANGA
O R N N NILAI
1 Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit
Ya / tidak Salah satu
karena jatuh?
jawaban ya =
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh
Ya/ tidak 6
dalam 2 bulan terakhir ini?
2 Status Apakah pasien delirium? (tidak dapat
mental membuat keputusan, pola pikir tidak Ya/ tidak
Salah satu
terorganisir, gangguan daya ingat)
jawaban ya =
Apakah pasien disorientasi? (salah
Ya/ tidak 14
menyebutkan waktu, tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya
Ya/ tidak jawaban ya =
penglihatan buram?
1
Apakah pasien mempunyai glaukoma,
Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya/ tidak Ya = 2
inkontinensia, nokturia)
5 Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu Jumlahkan nilai
0
tempat tidur jalan) transfer
ke kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / 1 dan mobilitas.
kembali ke dalam pengawasan Jika nilai total
tempat tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 0-3, maka skor

9
 Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 3 = 0. jika nilai
bantuan total total 4-6, maka
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 skor = 7
jalan)
Berjalan dg bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor

Daftar Obat-obatan (tandai obat-obatan yang dikonsumsi pasien):

Satu atau lebih penggunaan obat-obatan di bawah ini dapat meningkatkan risiko jatuh:
 Antihipertensi  benzodiazepine  antiparkinson  opioid
 hipoglikemia  Antikonvulsan  pencahar  psikotropika
 diuretic

Tabel 2.6 Tatalaksana Pencegahan Resiko Jatuh Ontario Modified Stratify - Sydney Scoring
INTERPRETASI INTERVENSI
1. orientasi kamar tidur dan lingkungan rawat inap, beserta staf rumah sakit
0-5 2. posisikan tempat tidur pasien rendah. Pastikan rem tempat tidur berfungsi
Risiko Rendah dengan baik
3. alarm, tombol pemanggil, dan meja samping dapat dijangkau tangan
pasien, intruksikan pasien untuk memanggil bantuan jika memerlukan
sesuatu
4. pastikan penggunaan alas kaki yang aman saat mobilisasi
5. sediakan brosur pemakaian alas kaki yang aman kepada pasien dan
keluarga
6. pakaian pasien berukuran pas (tidak terlalu besar / kecil)
7. amankan area dari perabot yang tidak stabil, ruangan yang berantakan
8. sediakan brosur pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarga
9. pastikan pasien memperoleh nutrisi dan hidrasi yang adekuat
10. peninjauan obat-obatan
11. obat-obatan untuk proteksi tulang: pertimbangkan suplementasi vitamin
D dan kalsium
12. pastikan pasien memakai kacamata dan alat bantu dengar (jika
diperlukan)

Semua hal di atas, ditambah:

6-16 13. gunakan tanda pengenal untuk 'risiko jatuh'
risiko sedang 14. awasi pasien saat mobilisasi
15. awasi pasien saat menggunakan kamar mandi
16. pantau nutrisi dan hidrasi pasien
17. gunakan karpet anti-licin di dekat tempat tidur
18. rujuk ke fisioterapi dan atau okupasional terapi untuk asesmen lebih lanjut

Semua hal di atas, ditambah:

17-30 19. jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan saat di kamar mandi atau
Risiko Tinggi mobilisasi
20. tempatkan kamar tidur pasien dekat dengan pos perawat
21. pastikan tinggi tempat tidur sesuai dengan kebutuhan pasien
22. pertimbangkan observasi konstan - terutama jika pasien delirium
23. pertimbangkan penunaan protektor panggul

2.4. Asesmen Risiko Jatuh

10
 1. Merupakan suatu proses yang lebih mendetail daripada skrining dan digunakan untuk
mengidentifikasi faktor risiko jatuh yang dimiliki seseorang.
2. Dilakukan pada pasien dengan:
a. hasil skor ‘berisiko’ dalam skrining risiko jatuh
b. kejadian jatuh / datang ke rumah sakit karena jatuh
c. tempat tinggal / dirawat di unit dimana populasinya kebanyakan pasien dengan risiko tinggi
jatuh (misalnya: unit rehabilitasi stroke)
3. Asesmen ini diulang pada kondisi-kondisi berikut ini:
a. Setiap terjadi perubahan lingkungan di sekitar pasien (misalnya, pasien ditransfer ke unit lain
untuk alih rawat)
b. Setiap tedapat perubahan status fungsional / kesehatan pasien
c. Setelah kejadian jatuh
d. Saat pasien hendak dipulangkan
4. Alat asesmen yang dijadikan acuan di berbagai rumah sakit adalah ‘Fall Risk for Hospitalised
Older People (FRHOP)’. Berikut ini disajikan tabel mengenai FHROP.

Tabel 2.7 fall risk for hospitalised older people (frhop)

Kondisi Umum (tidak dimasukkan dalam skor, tetapi pastikan terlaksana Jawaba
dengan baik) n
apakah pasien telah menjalani orientasi rawat inap dan disediakan brosur Ya /
pencegahan jatuh? tidak
apakah lingkungan pasien dinilai aman? (tempat duduk, tinggi tempat tidur, Ya /
alat bantu) tidak
STAF MEDIS
KEJADIAN JATUH AKHIR-AKHIR INI (0-3) SKOR
1. Apakah pasien 0 dalam 12 bulan 0
mengalami jatuh 1 kali dalam 12 bulan 1
akhir-akhir ini? ≥ 2 kali dalam 12 bulan 2
≥ 1 selama pasien dirawat 3
2. Apakah Tidak 0
pasien Cedera ringan, tidak membutuhkan penanganan medis 1
mengalami yang signifikan
cedera? Cedera ringan, membutuhkan penanganan medis yang 2
signifikan
Cedera berat (fraktur, dsb) 3
MEDIKASI (0-3) SKOR
1. Apakah Tidak 0
pasien saat ini 1-2 obat 1
mengkonsumsi 3 obat 2
obat-obatan? ≥ 4 obat 3
1. Apakah  Sedatif  Antihipertensi Tidak 0
pasien  Diuretic 1-2 obat 1
mengkonsums i  Antidepresan  Analgesik  3 obat 2
obat-obatan di Psikotropik ≥ 4 obat 3
bawah ini?  vasodilator  Antiparkinson 
Antikonvulsan
 Supresan vestibular
2. Apakah  Artritis  Parkinson  Tidak ada
pasien Diabetes 1-2 penyakit
mempunyai  Stroke / TIA Neuropati perifer  3-4 penyakit
penyakit Demensia ≥ 5 penyakit
medis kronis  Panyakit jantung  Penyakit paru
yang  Penyakit neurologi lainnya  Amputasi

11
 mempengaruh i tungkai bawah
keseimbangan  Gangg vestibular (pusing, hipotensi postural,
dan mobilitas? Meniere)

KOMUNIKASI DAN GANGGUAN SENSORIK SKOR

1. Apakah pasien Penglihatan  Tidak (0)  Ya (1)
mempunyai riw Pendengaran  Tidak (0)  Ya (1)
gangg sensorik
ireversibel yg
Somatosensorik  Tidak (0)  Ya
membatasi
(1)
kemampuan
fungsionalnya?
2. Apakah pasien mengalami masalah dalam komunikasi? (disfasia, dsb)
Tidak (0) Ya (1)
STATUS KOGNITIF (0-3)
SKOR AMTS (ABBREVIATED MENTAL TEST SCORE)
Tanyakan pasien 1. Usia  Jawaban:
mengenai hal- 2. Waktu saat ini 9-10 ( 0)
hal berikut ini.  7-8 (1)
Beri nilai 1 poin 3. Alamat rumah 5-6 (2)
untuk setiap  <5 (3)
jawaban yang 4. Tahun
benar. 
5. Nama rumah sakit tempat pasien
dirawat
6. Pengenalan terhadap 2 orang

7. Tanggal lahir

8. Nama presiden yang menjabat saat ini

9. Tahun kemerdekaan Indonesia

10. Menghitung mundur dari angka 20 ke
1 
STAF PERAWAT
KONTINENSIA SKOR
Apakah pasien mengalami inkontinensia?  Tidak
(0)  Ya (1)
Apakah pasien sering ke kamar mandi?
 Tidak (0)  Ya (1)
Apakah pasien mengalami nokturia?  Tidak
(0)  Ya (1)
STATUS NUTRISI (0-3) SKOR
Apakah asupan makan 1. Tidak (0)
pasien menurun dlm 3 bln 2. Nafsu makan sedikit menurun, tetapi
terakhir karena turunnya asupan masih baik (1)
nafsu makan, gang cerna 3. Nafsu makan menurun secara nyata (2) 4.Nafsu
/sulit menelan/ makan sangat berkurang / asupan
mengunyah? buruk (3)
Apakah terdapat  Tidak (0)  Sedang: 1-3
penurunan berat badan kg (2)
dalam 12 bulan terakhir  Minimal: < 1 kg (1)  Sedang: 1-3
ini? kg (2)

12
 TERAPIS OKUPASIONAL
PERILAKU FUNGSIONAL (0-3)
Mobilitas dan 1. Pasien sadar akan kemampuan fungsionalnya saat
aktivitas hidup ini/mencari bantuan jika perlu (0)
sehari-hari pasien 2. Pasien cukup sadar akan kemampuan fungsionalnya,
mengindikasika kadang berperilaku berisiko jatuh (1)
n: 3. Pasien terlalu takut beraktivitas karena risiko jatuh (2)
4. Pasien beraktivitas melebihi kemampuan
fungsionalnya, sering berperilaku yang berisiko jatuh (3)

PAKAIAN DAN ALAS KAKI

1. Apakah pasien mempunyai masalah pada kaki? (misalnya klavus,
ulkus)  Tidak (0)  Ya (1)
2. Alas kaki 1. Tidak pas (kebesaran / kekecilan)
pasien: 2. Sol sepatu tidak melekat erat
3. Sol sepatu tidak fleksibel
4. Tinggi hak sepatu > 2cm atau lebar hak sepatu < 3 cm
5. Tidak mempunyai mekanisme pengikat (misalnya: tali
sepatu)
6. Menggunakan alas kaki yang kurang sesuai
(misalnya sendal, tidak anti-licin)
Jawaban
 Tidak ada masalah (0)  1 masalah (1)  2 masalah (2)
≥3 masalah (3)

3. Apakah pakaian pasien pas? (tidak kebesaran /

kekecilan)  Ya (0)  Tidak (1)
FISIOTERAPI
KESEIMBANGAN (0-3)
Apakah skor 'Timed Nilai normal:
Up and Go Test' 2.1.1.1.1 Timed Up and Go Test*: < 18 detik
dan Tes Jangkauan 2.1.1.1.2 Tes Jangkauan Fungsional**: ≥ 23 cm
Fungsional Pasien Jawaban:
berada dalam batas 1. Keduanya normal (0)
normal? 2. Salah satu normal (1)
3. Keduanya tidak normal (2)
4. Memerlukan bantuan untuk melakukan tes tsb (3)
TRANSFER DAN MOBILITAS (0-3)
Apakah pasien 1. Mandiri, tidak memerlukan alat bantu jalan (0)
dapat mobilisasi 2. Mandiri dengan alat bantu jalan (1)
secara mandiri? 3. Perlu pengawasan (2)
4. perlu bantuan secara fisik (3)

SKOR TOTAL
* Timed Up and Go Test
1. Pasien duduk di kursi dengan punggung menempel pada sandaran kursi
dan tangan pasien diletakkan pada lengan kursi.
2. Kemudian pasien diminta untuk berdiri dan berjalan sejauh 3 m (tandai area
tersebut) dengan kecepatan normal.
3. Setelah berjalan sejauh 3 m, pasien berjalan kembali ke tempat duduk, dan
duduk di kursi seperti posisi semula.
4. Catat waktu yang diperlukan pasien dari duduk-berjalan-duduk kembali

13
 PETUNJUK PENGISIAN SKOR
Timed Up 1. Pasien duduk di kursi dengan punggung menempel 0-5 = risiko
and Go pada sandaran kursi dan tangan pasien diletakkan rendah
Test pada lengan kursi. 6-20 = risiko
2. Kemudian pasien diminta untuk berdiri dan berjalan sedang
sejauh 3 m (tandai area tersebut) dengan kecepatan 21-45 = risiko
normal. tinggi
3. Setelah berjalan sejauh 3 m, pasien berjalan kembali
ke tempat duduk, dan duduk di kursi seperti posisi
semula.
4. Catat waktu yang diperlukan pasien dari duduk-
berjalan-duduk kembali
CATATAN:
Saat melakukan tes, pasien menggunakan pakaian dan alas
kaki sehari-hari, pasien juga diperbolehkan menggunakan
alat bantu berjalan (yang secara rutin digunakan untuk
mobilisasi pasien). Dalam melakukan tes ini, pasien tidak
boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batas waktu dalam
melakukan tes ini. Pasien boleh berhenti dan beristirahat
selama tes
berlangsung tetapi tidak boleh duduk.
Tes 1. pasien ber diri dengan kedua kaki sedikit tebuka < 18 detik:
Jangkauan 2. pasien diminta untuk men gepalkan tangan n normal
Fungsional dominan dan luruskan tanga hu ke depan hingga ≥ 18 detik:
sejajar ba iminta untuk me risiko tinggi
3. Pasien d ke depan, dan tid njangkau sejauh jatuh
mungkin angkahkan kakinya ak diperbolehkan
untuk mel rak antara titik aw .
4. Ukurlah ja titik referensi kep al kepalan tangan
(gunakan dengan titik akhir ala os metakarpal
jari ketiga) n yang dapat dicapai
oleh pasie
CATATAN: at menggunakan
Pengukuran dap tali pengukur /
penggaris laki-laki
Usia wanita
20-40 ≥40 c ≥30 cm
41-69 ≥30 cm ≥25 cm
70-87 ≥25 cm ≥23 cm

14
 BAB III

TATA LAKSANA

3.1. Tatalaksana
1. Petugas penanggung jawab: Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP).
2. Perangkat kerja
a. Status Rekam Medis Pasien
b. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
c. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
d. Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
e. Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
3. Tatalaksana
a. Asesmen awal / skrining
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale
dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam
computer
2) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
3) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada
pasien.
b. Asesmen ulang
1) Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali se saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada
pasien.
2) Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil
asesmen
3) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
c. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
1) Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
2) Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
3) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
4) Asesmen Klinis Harian
d. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus
diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
e. Intervensi pencegahan jatuh
1) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik
c) Ruangan rapi
d) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
e) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dgn kebutuhan pasien)
f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
h) Pantau efek obat-obatan
i) Anjuran ke kamar mandi secara rutin

15
 j) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
k) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

2) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.
a) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Pencegahan Jatuh’
b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
c) Sandal anti-licin
d) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat
pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
e) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f) Nilai kebutuhan akan:
1. Fisioterapi dan terapi okupasi
2. Alarm tempat tidur
3. Tempat tidur rendah (khusus)
4. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
4. Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
7) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur
b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
1) Lampu panggilan berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien
5. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera
kepala)
b. Nilai tanda vital
c. Nilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dalam status pasien (rekam medik)

16
 f. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
6. Edukasi pasien/keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti
strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai
faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan
pasien.
a. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan
alat bantu
b. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
c. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping,
serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan. Bukti
Dokumen:
a. Dokumen assesmen risiko pasien jatuh
b. Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh
c. Dokumen catatan keperawatan

17
 A. Algoritma Pasien Saat Masuk Rumah Sakit

Pasien masuk rumah sakit

Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko

Orientasi kamar rawat inap kepada pasien Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse
Tindakan pencegahan umum(semua pasien)
Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasangDua
baikkali sehari
Ruangan rapi Saat transfer ke unit lain
Saat terdapat
Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot)perubahan kondisi pasien
Pencahayaan adekuat Adanya kejadian jatuh
Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
Tindakan pencegahan umum, ditambah:
Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi
/ penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos
Gambar 3.1 Algoritma Pasien Saat Masuk Rumah Sakit
encegahan kategori risiko tinggi (pasien denganskor Morse ≥ 45)

perawat

18
 BAB IV

PROGRAM MUTU

Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan dan dianalisis.
Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi
pengukuran. Sebagai contoh pemeriksaan data mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis se ap
minggu untuk mematuhi peraturan perundangan-undangan dan data tentang pasien jatuh mungkin
dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada kurun waktu
tertentu akan memungkinkan rumah sakit menilai stabilitas proses tertentu atau dapat menilai prediksi
hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada.

19
 BAB V

MANAJEMEN RISIKO

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat
terjadi pada pasien, antara lain meliputi:
a. manajemen pengobatan;
b. risiko jatuh;
c. pengendalian infeksi;
d. gizi
e. risiko peralatan; dan
f. risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

20
 BAB VI

PENUTUP

Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan melakukan upaya mengurangi risiko pasien
jatuh. Rumah sakit membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang meliputi manajemen risiko
dan asesmen ulang secara berkala di populasi pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan
itu diberikan.
Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi (seperti unit terapi fisik), situasi (pasien
datang dengan ambulans, transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe pasien, serta gangguan fungsional
pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk jatuh.
Semoga dengan disusunnya Panduan Upaya Mengurangi Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh dapat
digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi seluruh staf di Rumah Sakit Prima Husada dalam
pencegahan pasien cedera karena jatuh.

Ditetapkan di Malang
Pada tanggal 15 Januari 2018 Direktur
Rumah Sakit X,

ttd

dr. Lovi Krissadi Endari

21