RUMAH SAKIT MATA SIANTAR

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

NOMOR: …..a/PER-DIR/RSFS//2021
TENTANG ASESMEN AWAL DAN ULANG GAWAT DARURAT, RAWAT JALAN
DAN RAWAT INAP OLEH PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA)

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MATA SIANTAR

Menimbang : a. Bahwa Rumah sakit mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman,bermutu, anti diskrimasi
serta mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah sakit wajib menyusun panduan asesmen
pasien RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah;
c. Bahwa Rumah sakit melaksanakan dan menjaga mutu
pelayanan perlu adanya panduan asesmen pasien RSU
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyahsebagai landasan
penyelenggaraan pelayanan pasien;
d. Bahwa berdasarkan poin a sampai c diatas perlu ditetapkan
peraturan direktur tentang asesmen awal dan ulang gawat
darurat, rawat jalan dan rawat inap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).

Mengingat : a. Undang-UndangRINomor36 Tahun 2009 tentangKesehatan

b. Undang-UndangRINomor44 Tahun 2009 tentangRumah
Sakit
c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
kedokteran
d. PerMenKes RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang
standar pelayanan kedokteran
e. Surat Keputusan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa
Tengah nomor 018/KEP/II.0/D/2014 Tentang
Pengangkatan Direktur RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG ASESMEN
AWAL DAN ULANG GAWAT DARURAT, RAWAT JALAN DAN
RAWAT INAP OLEH PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN
(PPA).

BAB I
 KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan direktur ini yang dimaksud dengan:
1) Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari
fasepre-rumah sakit hingga manajemen pasien dirumah sakit.
2) Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga
medis saatt iba di tempat kejadian.

3) Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien
datang kerumah sakit.
4) Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana
pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumahsakit.
5) Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokterdan/atau
doktergigi yang kompeten.
6) Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh
perawat(termasukbidan) yang kompeten.

Pasal 2
Asesmen Pasien

Peraturan direktur tentang asesment pasien bertujuan untuk memahami

pelayanan apa yang dicari pasien, memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi
pasien, menetapkan diagnosis awal, dan memahami respon pasien terhadap
pengobatan sebelumnya.

Pasal 3

1) Semua pasien rawat inap maupun rawat jalan diidentifikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku sesuai standar
profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSU
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.
2) Asesmen pasien dilakukan oleh staf yang kompeten sesuai perizinan,
undang-undang dan peraturan yang berlaku serta sertifikasi sesuai
lingkup praktek/profesi setiap disiplin.

BAB II
ASESMEN AWAL
Pasal 4

1) Asesmen awal diterapkan pada seluruh pasien di Instalasi gawat darurat,

poliklinik rawat jalan, hemodialisis rawat jalan dan unit ranap inap, termasuk
ICU.
2) Asesmen awal sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, terdiri dari asesmen awal
keperawatan/kebidanan dan asesmen awal medis yang merupakan sebuah
proses terintegrasi dan berkesinambungan.

2
3) Asesmen awal keperawatan/kebidanan dilakukan oleh perawat/bidan yang
berkompeten dan memiliki kewenangan.
4) Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter
gigi umum yang berkompeten dan memiliki kewenangan.
5) Suatu asesmen awal harus menghasilkan suatu diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien.
6) Keluarga bila memungkinkan dilibatkan seoptimal mungkin dalam proses
asesmen awal.
7) Asesmen awal keperawatan dan medis diidentifikasi sebagai kebutuhan
keperawatan dan kebutuhan medis pasien kemudian dicatat dalam rekam
medis.
Pasal 5

1) Asesment awal medis pasien unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
sekurang-kurangnya meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis dan atau
aloanamnesis
d. Pemeriksaan fisik
e. Riwayat kesehatan pasien
f. Diagnosis awal
g. Riwayat alergi
h. Pemeriksaan penunjang
i. Rencana asuhan

Pasal 6

1) Asesment awal keperawatan/kebidanan unit rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat sekurang-kurangnya meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis dan atau aloanamnesis
d. Psiko-sosio-spiritual-kultural
e. Status ekonomi
f. Diagnosis keperawatan/kebidanan
g. Riwayat alergi
h. Asesmen nyeri
i. Risiko jatuh
j. Asesmen fungsional
k. Risiko nutrisional
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pulang

3
 Pasal 7
Asesmen Awal
Gawat Darurat

1) Asesmen awal pasien gawat darurat dilakukan oleh dokter umum dan
perawat / bidan yang berkompeten dan memiliki kewenangan sesuai
kebutuhan dan kondisi pasien.
2) Hasil asesmen awal medis dan keperawatan pasien gawat daruratdicatat
dalam lembar asesmen awal gawat darurat di rekam medis.
3) Proses asesmen awal gawat darurat dimulai segera setelah pasien diterima di
Instalasi Gawat Darurat dengan interval waktu yang telah di tentukan sesuai
triase.
4) Proses asesmen awal gawat darurat dilakukan secara berkesinambungan
antara perawat/bidan dan dokter.
5) Hasil asesmen pasien yang dalam kondisi gawat harus segera dikonsultasikan
oleh dokter yang melakukan asesmen gawat darurat ke dokter spesialis
sesuai penyakit yang diderita oleh pasien.
6) Asesmen pasien gawat darurat harus menghasilkan suatu diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.
7) Asesemen pasien gawat darurat harus menghasilkan rencana asuhan.
8) Asesmen pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik.
8) Dalam rangka mengintegrasikan proses Asesmen awal gawat darurat
dokter umum harus membaca dan menulis diagnosis/ masalah
keperawatan atau menandatangani asesmen keperawatan.

Pasal 8

Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi segera (cito) setidaknya ada
catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi yang dicatat pada rekam medis
sebelum tindakan.

Pasal 9
Asesmen Awal
Rawat Inap

1) Asesmen awalrawat inap dilakukan oleh Dokter penanggungjawab pasien

(DPJP) dan Perawat Penanggungjawab Asuhan (PPJA)/bidan yang
berkompeten dan memiliki kewenangan.
2) Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan sesuai bidang spesialisasi
DPJP, meliputi :
a. asesmen awal pasien bedah;
b. asesmen awal pasien interna;
c. asesmen awal pasien neonatus;

4
 d. asesmen awal pasien anak;
e. asesmen awal pasien kandungan & kebidanan;
f. asesmen awal pasien jantung;
g. asesmen awal pasien urologi;
h. asesmen awal pasien THT;
i. asesmen awal pasien paru;
j. asesmen awal pasien saraf.
3) Asesmen awal rawat inap medis diselesaikan dalam waktu maksimal 24 jam
sejak pasien diterima di unit rawat inap.
4) Asesmen awal rawat inap keperawatan diselesaikan dalam waktu maksimal
sebelum berakhirnya shift jaga keperawatan pada saat pasien diterima.
5) Temuan asesmen awal rawat inap harus dicatat dalam lembar asesmen awal
rawat inap di rekam medis pasien.
6) Asesmen awal rawat inap harus menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien.
7) Asesmen awal rawat inap harus menghasilkan rencana asuhan.
8) Dalam rangka mengintegrasikan proses Asesmen awal rawat inap DPJP harus
membaca dan menulis diagnosis/ masalah keperawatan atau
menandatangani asesmen keperawatan.

Asesmen Awal
Rawat Jalan
Pasal 10

1) Asesmen awal pasien di unit rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis,
dokter gigi umum dan perawat berkompetan yang telah terkredensial.
2) Asesmen awal medis pasien rawat jalan dilakukan sesuai bidang spesialisasi
DPJP, meliputi :
a. asesmen awal pasien bedah;
b. asesmen awal pasien interna;
c. asesmen awal pasien anak;
d. asesmen awal pasien kandungan & kebidanan;
e. asesmen awal pasien jantung;
f. asesmen awal pasien urologi;
g. asesmen awal pasien THT;
h. asesmen awal pasien paru;
i. asesmen awal pasien saraf;
j. asesmen awal pasien gigi.
3) Asesmen awal rawat jalan dilakukan dalam waktu maksimal 1 jam sejak
pasien tiba di unit rawat jalan dan dicatat dalam rekam medis. 4) Asesmen
awal pasien rawat jalan dilakukan pada :
a. Pasien baru.
b. Pasien dengan diagnosis baru.
c. pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak
waktunya lama (1bulan pada diagnosis akut dan 3 bulan pada diagnosis
kronis).

5
5) Asesmen awal keperawatan diselesaikan di rawat jalan diselesaikan sebelum
asuhan medis rawat jalan diberikan.
6) Asesmen awal rawat jalan harus menghasilkan suatu diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.
7) Asesmen awal rawat jalan harus menghasilkan rencana asuhan.

Pasal 11

Dalam rangka mengintegrasikan proses Asesmen awal rawat jalan DPJP harus
membaca dan menulis diagnosis/ masalah keperawatan atau menandatangani
lembar asesmen awal keperawatan.

BAB III
SKRINING PADA ASESMEN AWAL

Pasal 12

Pasien wajib diskrining untuk menilai kebutuhan atau asuhan atau langkahlangkah
tambahan yang harus diberikan kepada pasien.

Pasal 13

Skrining yang dimaksud pada pasal 12 (dua belas) diatas antara lain :
a. Skrining nutrisional
b. Skrining kebutuhan fungsional
c. Skrining risiko jatuh
d. Skrining nyeri
e. Skrining alergi
f. Skrining manager pelayanan pasien (MPP)
g. Skrining kelompok beresiko

Pasal 14

Pelaksanaan skrining pada pasal 13 (tiga belas) diatas dilakukan oleh PPJA yang
berkompeten dan berwenang.

Pasal 15
Pelaksanaan skrining pada pasal 14 (empat belas) diatas dilakukan di Instalasi
Gawat Darurat , Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap.

Pasal 16

6
Pasien yang hasil skriningnya membutuhkan asesmen lanjutan maka wajib
dilakukan asesmen ulang atau lanjutan untuk hal tersebut

Pasal 17
Asuhan yang di berikan pada pasien dengan resiko jatuh rendah di lakukan
bila ada perubahan kondisi, pasien dengan resiko jatuh sedang di lakukan
asesmen ulang tiap 8 jam, pasien dengan resiko jatuh tinggi di lakukan
asesmen tiap 4 jam.

Pasal 18
Skrining kebutuhan Manager Pelayanan Pasien (MPP) pelaksanaannya di
lakukan di dalam asesmen awal rawat inap keperawatan, bila hasil
skriningnya membutuhkan asesmen lanjutan maka wajib di lakukan asesmen
lanjutan untuk hal tersebut.

Pasal 19
Skrining Identifikasi pasien kelompok beresiko, bila hasil skriningnya
membutuhkan tindak lanjut, maka di Rekam medis pasien di tempelkan stiker
untuk menandakan bahwa kelompok beresiko, di laporkan kepada security
dan di monitor oleh perawat tip 2 jam dan di monitir security tiap 4 jam. BAB
IV
ASESMEN ULANG
Pasal 17

1) Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons terhadap

pengobatan dan perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien.
2) asesmen ulang dilakukan dalam interval sesuai dengan kondisi pasien
dan bila terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi, rencana
asuhan dan kebutuhan individual pasien.
3) Hasil asesmen ulang didokumentasikan dalam catatan perkembangan
pasien terintegrasi atau lembar flow sheet untuk pasien ICU.

Pasal 18
Asesmen Ulang
Gawat Darurat

1) Asesmen ulang gawat darurat medis dan keperawatan /kebidanan

dilakukan oleh dokter umum dan perawat berkompeten dan memiliki
kewenangan.
2) Asesmen ulang gawat darurat dapat dilakukan lebih dari satu kalisesuai
kondisi pasien.
3) Asesmen ulang gawat darurat dilakukan segera manakala pasien mengalami
perburukan.

7
4) Pasien yang memerlukan pengawasan khusus diidentifikasi sebagai pasien
observasi sampai kondisi pasien stabil dan hasil dari asesmen dicatat dalam
lembar observasi.

Pasal 19
Asesmen Ulang
Rawat Inap

1) Asesmen ulang dilakukan oleh Dokter Penanggungjawab Pasien

(DPJP) dan perawat/bidan yang berkompeten dan memiliki
kewenangan.
2) DPJP melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatan pasien.
3) Untuk pasien nonakut, asesmen oleh dokter bisa dilakukan kurang
dari sekali sehari.
4) Dalam kondisi DPJP berhalangan hadir dan tidak ada penggantinya,
maka pelaksanaan asesmen ulang medis rawat inap didelegasikan
kepada dokter umum.

5) Pelaksanaan pendelegasian kegiatan di ayat 4 (empat) diatas harus

didasarkan atas adanya surat pendelegasian dari DPJP yang
bersangkutan kepada dokter umum.

Pasal 20
Asesmen Ulang
Rawat Jalan

1) Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis,

dokter gigi umum dan perawat/bidan yang berkompeten dan memiliki
kewenangan.
2) Asesmen ulang rawat jalan dilakukan pada :
a. Pasian lama dengan diagnosis sama pada kunjungan ke dua dan seterusnya
dalam waktu kurang sebulan dari kunjungan awal
(diagnosis akut)
b. Pasian lama dengan diagnosis sama pada kunjungan ke dua dan seterusnya
dalam waktu kurang 3 bulan dari kunjungan awal
(diagnosis kronis)

Pasal 21

Hasil asesmen ulang didokumentasikan dalam catatan perkembangan pasien

terintegrasi.

8
 Pasal 22

1) Asesmen ulang pasien terdiri dari 3 proses utama berbasis IAR dengan
metode SOAP
2) Huruf I berarti informasi dan data mengenai pasien, pada S-O-A-P adalah S-
Subyektif dan O-Obyektif.
3) Huruf A berarti Analisis mengenai pasien, pada S-O-A-P adalah AAsesment.
4) Huruf R berarti Rencana terharap Pasien, Pada S-O-A-P adalah P-Plan.

BAB V
INDIVIDU POPULASI TERTENTU
Pasal 23

Asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan pada

individu/populasi dengan kebutuhan khusus yang meliputi:
a. Neonatus
b. Anak& remaja
c. Wanita hamil
d. Geriatri
e. Pasien hemodialisa
f. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
g. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
h. Korban kekerasan atau kesewenangan
i. Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Pasal 24
Asesmen Tambahan Neonatus

Asesmen awal rawat inap medis neonatus sekurang-kurangnya meliputi : a.

Identitas neonatus
b. Status neonatus yang terdiri dari :
1. Keterangan waktu kapan lahir
2. Jenis kelamin
3. Berat badan lahir
4. Panjang badan lahir
5. Keterangan resusitasi neonatus
6. APGAR Score
c. Status neonatus lanjutan yang terdiri dari :
1. Pemeriksaan fisik menyeluruh
2. Diagnosis awal
3. Rencana penatalaksanaan 4. Tanda tangan DPJP

9
 Pasal 25

Asesmen awal rawat inap keperawatan neonatus sekurang-kurangnya meliputi :

a. Identitas neonatus
b. Indikasi rawat
c. Data ibu
d. Faktor risiko ibu dan neonatus
e. Data persalinan
f. Keterangan resusitasi neonatus
g. APGAR Score
h. Pemeriksaan fisik
i. Diagnosa keperawatan
j. Rencana asuhan keperawatan
k. Tanda-tangan PPJA

Pasal 26
Asesmen Tambahan Geriatri

Asesmen awal rawat inap medis geriatri sekurang-kurangnya meliputi :

a. Identitas
b. Anamnesis
c. Pemeriksaan fisik menyeluruh
d. Riwayat kesehatan
e. Diagnosis Awal
f. Rencana penatalaksanaan
g. Tanda-tangan DPJP

Pasal 27

Asesmen awal rawat inap keperawatan geriatri sekurang-kurangnya meliputi :

a. Identitas
b. Anamnesis
c. Pemeriksaan fisik
d. Pemeriksaan status gizi dan fungsional
e. Pemeriksaan kognitif memori dan demensia
f. Penapisan depresi
g. Pengkajian inkontinesia urin dan alvi
h. Pengkajian nyeri
i. Pengkajian risiko ulkus decubitus
j. Diagnosa keperawatan
k. Rencana asuhan keperawatan
l. Tanda tangan PPJA

10
 Pasal 28
Asesmen Tambahan
Pasien Hemodialisa

Asesmen awal rawat inap medis hemodialisa sekurang-kurangnya meliputi : a.

Identitas
b. Tanggal dan waktu
c. Riwayat hemodialisa
d. Riwayat alergi
e. Riwayat kesehatan
f. Pemeriksaan fisik
g. Penyulit selama HD
h. Tanda tangan dokter

Pasal 29

Asesmen awal rawat inap keperawatan hemodialisa sekurang-kurangnya meliputi

:
a. Identitas
b. Tanggal dan waktu
c. Keluhan utama
d. Pemeriksaan fisik
e. Riwayat psikososial
f. Skrining gizi awal
g. Skrining nyeri
h. Skrining risiko jatuh
i. Monitoring dialisis
j. Evaluasi keperawatan
k. Tanda-tangan PPJA

Pasal 30
Asesmen tambahan
Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris

Asesmen Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris

sekurangkurangnya meliputi : a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Riwayat psikiatri
d. Anamnesis dan aloanamnesis
e. Riwayat kesehatan pasien
f. Status mental
g. Pemeriksaan fisik

11
h. Diagnosis / masalah medis
i. Rencana asuhan

Pasal 30
Asesmen tambahan
Pasien dengan kecanduan obat terlarang/ alkohol

Asesmen Pasien dengan kecanduan obat terlarang/ alkohol sekurang-kurangnya

meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Riwayat kesehatan pasien
d. Anamnesis dan aloanamnesis
e. Pemeriksaan fisik
f. Diagnosis / masalah medis
g. Rencana asuhan
Pasal 31
Asesmen tambahan
Pasien dengan korban kekerasan/ kesewenangan

Asesmen Pasien dengan korban kekerasan/ kesewenangan sekurang-kurangnya

meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Riwayat kesehatan pasien
d. Anamnesis dan aloanamnesis
e. Pemeriksaan fisik
f. Diagnosis / masalah medis
g. Rencana asuhan

Pasal 32
Asesmen tambahan
Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Asesmen Pasien dengan sistem imunologi terganggu sekurang-kurangnya

meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Riwayat kesehatan pasien
d. Anamnesis dan aloanamnesis
e. Pemeriksaan fisik
f. Diagnosis / masalah medis
g. Rencana asuhan

12
 Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khusus, dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien.

Asesmen Khusus
Pasal 33

1) Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus dirujuk

di dalam rumah sakit sesuai dengan pelayanan spesialistik yang tersedia.
2) Pasien dirujuk keluar rumah sakit apabila tidak tersedia pelayanan yang
dibutuhkan.
3) Hasil asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan
dicatat dalam rekam medis pasien.

BAB VI
STAF YANG KOMPETEN&
BERWENANG
Pasal 34

1. Asesmen dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten

dan telah terkredensial di RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah dalam
memberikan pelayanan secara professional sesuai perizinan peraturan
perundang-undang yang berlaku.
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, dokter gigi, dokter
spesialis, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, dan fisioterapis
3. Dokter dan dokter gigi harus memiliki SIP yang masih berlaku dan telah
terkredensial serta mendapatkan surat kewenangan klinis.
4. Perawat harus memiliki SIPP yang masih berlaku dan telah terkredensial
serta mendapatkan surat kewenangan klinis.
5. Bidan harus memiliki SIB yang masih berlaku dan telah terkredensial serta
mendapatkan surat kewenangan klinis.
6. Ahli gizi harus memiliki SIPTGz yang masih berlaku dan telah terkredensial
serta mendapatkan surat kewenangan klinis.
7. Apoteker harus memiliki SIPA yang masih berlaku dan telah terkredensial
serta mendapatkan surat kewenangan klinis.
8. Fisioterapis harus memiliki SIPF yang masih berlaku dan telah terkredensial
serta mendapatkan surat kewenangan klinis.

Informasi dan Edukasi

Pasal 35

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan, rencana
pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi

Pasal 36
Peraturan Direktur Rumah Sakit ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

13
 Ditetapkan di:Pati
Pada tanggal :11 Syawwal1439 H
25 Juni 2018 M
Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah

dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

NBM : 1176703

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UMUM FASTABIQ SEHAT
PKU MUHAMMADIYAH
NOMOR : 047.a/PER-DIR/RSFS/VII/2018
TENTANG
ASESMEN AWAL DAN ULANG GAWAT
DARURAT, RAWAT JALAN DAN RAWAT
INAP OLEH PROFESIONAL PEMBERI
ASUHAN

PEDOMAN ASESMEN AWAL DAN ULANG GAWAT DARURAT, RAWAT JALAN DAN
RAWAT INAP OLEH PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA)
DI RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

BABI
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan olehsuatu organisasi
untuk memeliharadan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah dan menyembuhkan
penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok,dan masyarakat.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah layanan kesehatan yang dapat memuaskan
setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rerata
penduduk, serta yang penyelanggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan.

14
 Asesmen pasien merupakan tanggungjawab seluruhpetugas di unit pelayanan
dirumah sakit. Asesmen pasien dilakukan untuk mengetahui alasan pasien masuk
rumah sakit baik di rawat jalan, IGD maupun pasien dirawat inap. Dalam rangka
meningkatkan pelayanan petugas pemberi pelayanan akan melakukan asesmen dan
melakukan asesmen ulang terhadap pasien saat diberikan pelayanan serta bekerja sama
dalam memberikan intervensi pada pasien yang memerlukan pelayanan baik diIGD,
rawat jalan, maupun rawat inap.

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang

pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi
pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis
yang digunakan pada sebagian besar unitkerja rawat inap dan rawat jalan. Asesmen
pasien terdiri atas3 proses utama:

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan

riwayat kesehatan pasien.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostik
(radiologi) untuk mengidentifikasikebutuhanpelayanan pasien.

15
 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah di indentifikasi.

Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau prefensinya. Proses– proses ini paling efektif
dilaksanakan bila berbagai professional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien
melakukan kerjasama.

Penyusunan buku pedoman asesmen pasien sangat penting sehingga pada akhirnya
dapat meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Asesmen pasien
merupakan tanggung jawab seluruh petugas pemberi pelayanan di RSU Fastabiq Sehat
PKU Muhammadiyah.

B. DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari
fasepre- rumah sakit hingga manajemen pasien dirumah sakit.
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga
medis saat tiba di tempat kejadian.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari
asesmen awal dan asesmen ulang.
a. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien
datang kerumah sakit.
b. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana
pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumahsakit.
4. Berdasarkanjenisasesmendirumah sakit, makaasesmenterdiridari:
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan olehdokter dan/atau dokter
gigi yang kompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat
(termasukbidan) yang kompeten.
5. Asesmen yanglain, antaralain :
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian
untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk
mengidentifikasi kebutuhan farmasi(obatatau alkes).
c. Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau
status fungsional pasien.
d. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasa nyeri/sakit pasien.
e. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.
f. Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap
pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
g. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau
populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu
pada pasien-pasien: anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses
melahirkan,wanita dalam proses terminasi kehamilan.

2
B. TUJUAN
1. Tujuan dilakukannyaasesmen awaladalah:
a. Memahamipelayanan apayangdicaripasien
b. Memilihjenis pelayanan yangterbaik bagipasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahamiresponpasien terhadappengobatan sebelumnya.

2. Tujuan dilakukannyaasesmen ulang :

a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan responterhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.

3
 BABII
RUANG LINGKUP

1. Asesmenpasiendilakukanoleh ProfesionalPemberiAsuhan(PPA)
yangberkompeten memberikan pelayanansecaraprofessionaldan melibatkan
ahli lainbila diperlukan. ProfesionalPemberi
Asuhan(PPA)terdiridaridokter,perawat,bidan,ahligizi, apoteker, dan
fisioterapis.
2. Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat inap
sertamelibatkan unitpenunjang lain seseuaidengankebutuhan pasien.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN ASESMEN ASESMEN ASESMEN

KEPERAWATAN MEDIS GIZI FARMASI FISIOTERAPI&
/ KEBIDANAN TERAPI WICARA

RENCANA TERAPI BERSAMA

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI
KLINIS

4
 BAB III
TATA LAKSANA

A. ASESMEN AWAL
1. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan yang datang ke RSU
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah dilakukan asesmen untuk
mengumpulkan informasi, sesuai standar profesi medik, keperawatan
dan profesi lain yang berlaku di RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah.

2. Asesmen awal terdiri dari asesmen awal medis dan

keperawatan/kebidanan yang dilakukan pada pasien gawat darurat,
pasien poli klinik rawat jalan, pasien hemodialisa rawat jalan, dan
pasien rawat inap dalam interval waktu yang telah ditetapkan oleh PPA
(Profesional pemberi asuhan) yang terdiri dari : dokter spesialis, dokter
umum, dokter gigi umum, perawat, bidan, fisioterapis, dan farmasi.

3. Asesmen awal minimal meliputi :

a. Rawat Jalan
Asesmen awal medis rawat jalan sekurang - kurangnya meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Diagnosis awal
7. Riwayat alergi

Asesmen awal Keperawatan/Kebidanan rawat jalan sekurang - kurangnya meliputi:

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Psiko-sosio-spiritual
7. Status ekonomi
8. Diagnosis keperawatan /kebidanan
9. Riwayat alergi
10. Skrining nyeri
11. Skrining resiko jatuh
12. Skrining kebutuhan fungsional
13. Risiko nutrisional
14. Kebutuhan edukasi

5
 15. Perencanaan pulang

b. Rawat Inap
Asesmen awal medis rawat inap sekurang - kurangnya
meliputi : 1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Diagnosis awal
7. Riwayat alergi

Asesmen awal Keperawatan/Kebidanan rawat inap sekurang - kurangnya

meliputi:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Psiko-sosio-spiritual
7. Status ekonomi
8. Diagnosis keperawatan /kebidanan
9. Riwayat alergi
10. Asesmen nyeri
11. Asesmen resiko jatuh
12. Asesmen kebutuhan fungsional
13. Risiko nutrisional
14. Kebutuhan edukasi
15. Perencanaan pulang

c. Gawat Darurat
Asesmen awal medis gawat darurat sekurang - kurangnya meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Diagnosis awal
7. Riwayat alergi

Asesmen awal Keperawatan/Kebidanan gawat darurat sekurang - kurangnya

meliputi:
1. Identitas pasien

6
 2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Psiko-sosio-spiritual
7. Status ekonomi
8. Diagnosis keperawatan /kebidanan
9. Riwayat alergi
10. Skrining nyeri
11. Skrining resiko jatuh
12. Skrining kebutuhan fungsional
13. Risiko nutrisional
14. Kebutuhan edukasi
15. Perencanaan pulang

4. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan dan

rencana asuhan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien
saat dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayananapa yang terbaik untuk
pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien.
5. Hasil dari asesmen awal dan rencana asuhan dikomunikasikan kepada pasien
dan keluarga melalui pemberian edukasi serta didokumentasikan di formulir
edukasi terintegrasi.
6. Skrining pada asesmen awal wajib dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan
atau asuhan atau langkah-langkah tambahan yang harus diberikan kepada
pasien. Skrining tersebut dilakukan oleh PPJA yang berkompeten dan berwenang
yang meliputi : Skrining nutrisional, skrining nyeri, skrining kebutuhan
fungsional, skrining risiko jatuh, dan skrining alergi. Hasil dari skrining pasien
yang membutuhkan asesmen lanjutan, maka dilakukan asesmen ulang atau
lanjutan untuk rencana penatalaksanaan kedepan.

A. ASESMEN ULANG
1. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi
dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
2. Asesmen ulang dilakukan oleh Professional Pemberi Asuhan (PPA) di rawat inap
atau di ruang perawatan intensif dalam bentuk catatan perkembangan yang
terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang lain.
3. Asesmen ulang dilaksanakan dan didokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pada interval yang reguler selama pelayanan sesuai dengan kondisi pasien.
b. Bila terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
c. Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
d. Asesmen ulang medis sekurang-kurangnya setiap hari termasuk akhir
minggu oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) selama fase akut dari

7
 perawatan dan pengobatan pasien. Pada pasien fase non akut dapat
dilakukan kurang dari sekali oleh dokter penanggung jawab pasien.
e. Asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat berkompeten dan
memiliki kewenangan klinis sekurang-kurangnya satu kali pershift atau lebih
dari itu bila terdapat perubahan kondisi pasien.
f. Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dilakukan
sesuai kebutuhan apabila ada permintaan khusus dari dokter
penanggungjawab pasien (DPJP) kepada PPA terkait.
4. Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan
dan perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan
hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan? Adakah
perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
b. Apakah ada data laboratorium baru?
c. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah
medis satu dengan yang lain ?
d. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien
?
5. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk
berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru ?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk ?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik ?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau
direncanakan?
6. Cara penulisan asesmen ulang di Catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT) berbasis IAR(Informasi-Analisis-Rencana) dengan format problem
oriented dikenal dengan metode SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian : a. S =
Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien.Seringkali perkataan pasien
ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien. b. O =
Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
c. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosis kerja dan/atau diagnosis banding
sebagai hasil integrasi pemikiran dokter dan PPA lain (berdasarkan
pengetahuannya mengenai patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis
penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif yang ada.
d. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana
terapi
(medikamentosa dan non medikamentosa), rencana monitoring, dan
rencana edukasi/penyuluhan.

B. ASESMEN GAWAT DARURAT

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat setelah pasien
dilakukan triase menggunakan modified ESI (Emergency Severity Index).

8
2. Asesmen gawat darurat terdri dari asesmen awal gawat darurat dan asesmen
ulang gawat darurat. Asesmen awal dilakukan kepada setiap pasien yang datang
ke instalasi gawat darurat oleh PPA dalam interval yang telah di tetapkan.
Apabila terjadi perubahan kondisi pasien, dapat dilakukan asesmen ulang lebih
dari satu kali kemudian di dokumentasikan dalam lembar catatan terintegrasi.
3. Pada keadaan tertentu keluarga dapat dilibatkan dalam proses asesmen gawat
darurat, misalnya pasien tidak sadarkan diri maka tidak memungkinkan untuk
dilakukan anamnesis secara menyeluruh keluarga dapat dilibatkan dalam proses
asesmen. Kemudian petugas dan pihak keluarga membubuhkan tanda tangan di
lembar asesmen awal.
4. Asesmen awal gawat darurat terdiri dari asesmen medis gawat darurat dan
asesmen keperawatan gawat darurat. Asesmen gawat darurat dilakukan oleh
dokter dan perawat jaga IGD yang berkompeten dan memiliki kewenangan
dalam melakukan asesmen gawat darurat di RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah.
5. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi: riwayat singkat kejadian gawat
darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi), riwayat kesehatan
pasien dan pemeriksaan fisik. Asesmen tambahan populasi tertentu di instalasi
gawat darurat dilakukan sesuai format yang tertera di Formulir Asesmen
tambahan populasi tertentu tersebut.
6. Asesemen pasien gawat darurat harus menghasilkan rencana asuhan.
7. Asesmen pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik.
8. Asesmen gawat darurat harus dimulai segera setelah pasien diterima di instalasi
gawat darurat dengan interval waktu maksimal sebagai berikut :

Level (ESI) Penilaian Waktu Tunggu

Maksimum
Level 1 Membutuhkan intervensi segera
untuk menyelamatkan hidup/ Segera
mengancam nyawa.
Level 2 Tanda vital tidak stabil dan sindrom
yang potensial mengancam, seperti
nyeri dada tipikal, perubahan
kesadaran mendadak, nyeri berat, 5 menit
curiga keracunan dan
gangguan psikiatri dengan
risiko membahayakan
diri pasien atau
orang lain.
Level 3 Pasien membutuhkan lebih dari satu
sumber daya IGD untuk mengatasi 5-15 menit
masalah medisnya (contohnya,
apabila hemodinamik stabil).
Level 4 Pasien membutuhkan satu sumber
daya IGD (contohnya, laboratorium 15-30 menit
atau X ray atau EKG atau terapi
intravena).
Level 5 Pasien yang datang di

9
 IGD
diperkirakan tidak membutuhkan 30-60 menit
pemeriksaan penunjang dan terapi
intravena / pasien rawat jalan.

9. Pada pasien dengan kegawatdaruratan dan memerlukan tindakan medis

sehingga tidak ada waktu yang cukup untuk mencatat secara lengkap riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik pasien, dokumentasi asesmen gawat darurat
dapat dilengkapi setelah kondisi kegawatan tertangani dalam batas waktu
maksimum 2 jam setelah pasien masuk IGD.
10. Apabila pasien akan dilakukan operasi cito, harus ada sedikitnya catatan ringkas
dan diagnosis pra operasi yang dicatat dalam Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi sebelum tindakan.
11. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi
waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang
dilakukan.
12. Hasil dari asesmen awal gawat darurat dan rencana terhadap pasien
dikomunikasikan kepada keluarga pasien sebagai dasar pengambilan keputusan
terhadap tindakan yang akan diambil dan didokumentasikan dalam lembar
edukasi terintegrasi.

C. ASESMEN RAWAT JALAN

1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di Instalasi rawat jalan. Asesmen awal
pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat/ bidan dan dokter yang terlatih dan
terkredensial di RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah sesuai dengan format
yang telah ditetapkan.
2. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru (pasien yang
baru pertama kali berkunjung) atau pasien lama (pasien yang sudah berulang
kali berkunjung) dengan keluhan yang baru, pasien dengan diagnosis yang sama
pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, 1 bulan pada diagnosis akut
dan 3 bulan pada diagnosis kronis.
3. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
b. Riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat pengobatan.
d. Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus untuk
anakanak dan medical check up)
e. Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining gizi awal, dan
status fungsional.
f. Asesmen risiko jatuh, yang didokumentasikan dalam formulir tersendiri.
g. Asesmen nyeri, yang didokumentasikan dalam formulir tersendiri.
4. Asesmen fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis sesuai dengan format asesmen
fisioterapi.
5. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan/
kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu
pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
6. Asesmen awal medis pasien rawat jalansesuai bidang spesialisasi dokter
penanggungjawab pasien (DPJP), meliputi asesmen awal pasien rawat jalan

10
 bedah, asesmen awal pasien rawat jalan interna, asesmen awal pasien rawat
jalan anak,asesmen awal pasien rawat jalan kandungan & kebidanan, asesmen
awal pasien rawat jalan jantung, asesmen awal pasien rawat jalan urologi,
asesmen awal pasien rawat jalan THT, asesmen awal pasien rawat jalan paru,
dan asesmen awal pasien rawat jalan saraf.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di
rekam medis.
8. Asesmen kurang dari 30 hari (tiga puluh) hari, apabila pasien sedang menerima
prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll) maka pengkajian awal diharuskan
tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30 hari, maka riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik harus diperbaharui.
9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol /kunjungan lanjutan, keluhan
utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test diagnostik dan
rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan dalam
formulir catatan perkembangan pasien.

D. ASESMEN MEDIS RAWAT INAP

1. Asesmen Awal medis rawat inap
a. Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) pada saat pertama kali memeriksa pasien di
rawat inap. Hasil asesmen awal oleh DPJP didokumentasikan di Form
Asesmen Awal Rawat Inap Medis.
b. Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi.
c. Asesmen awal medis pasien rawat jalansesuai bidang spesialisasi dokter
penanggungjawab pasien (DPJP), meliputi asesmen awal pasien rawat jalan
bedah, asesmen awal pasien rawat jalan interna, asesmen awal pasien rawat
jalan anak,asesmen awal pasien rawat jalan kandungan & kebidanan,
asesmen awal pasien rawat jalan jantung, asesmen awal pasien rawat jalan
urologi, asesmen awal pasien rawat jalan THT, asesmen awal pasien rawat
jalan paru, dan asesmen awal pasien rawat jalan saraf.
d. Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak
pasien masuk atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

2. Asesmen ulang medis rawat inap

a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatan berkelanjutan pasien.
b. Dokter Penanggung Jawab Pasien harus memberikan asesmen 1x/hari,
termasuk di akhir pekan terutama untuk pasien fase akut.
c. Pada pada pasien fase non akut, asesmen ulang dilakukan oleh Dokter
Penanggung Jawab Pasien bisa kurang dari sekali sehari dalam Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
d. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.
e. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan

11
 signifikan dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus
ada revisi perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien
pasca operasi.
f. Asesmen ulang juga dilakukan oleh Petugas Pemberi Asuhan(PPA) yang lain,
sesuai permintaan DPJP dalam interval waktu sesuai dengan kebutuhan
asesmen oleh PPA / perubahan kondisi pasien sehingga memerlukan
asesmen ulang oleh PPA.
g. Apabila pada hari tertentu dokter penanggungjawab pasien (DPJP) tidak
dapat melakukan asesmen ulang karena kondisi tertentu seperti hari libur,
maka asesmen ulang dapat dilakukan oleh dokter jaga melalui form
pendelegasian tugas.
h. Hasil dari asesmen ulangmedis yang dilakukan akan didokumentasikan
dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dimulai
dari kolom tepi dokter.

E. ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP

1. Asesmen keperawatan rawat inap dilakukan oleh perawat
a. Asesmen Awal keperawatan rawat inap
1) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan maksimal 8 jam
sejak pasien masuk di ruang rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi
pasiendan didokumentasikan dalam formulir asesmen awal keperawatan
secara lengkap.
2) Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak dan
dewasa), kondisi, diagnosis dan perawatan akan meliputi
sekurangkurangnya:
a) Tanda-tanda vital, berat badan dan tinggi badan
b) Riwayat Alergi
c) Penilaian fisik
d) Pengkajian sosial dan psikologis
e) Skrining gizi awal
f) Asesmen Nyeri (VAS, Wong BakerPain Scale, NIPS, FLACC, Comfort
Scale)
g) Asesmen risiko jatuh (skala Morse)
h) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
i) Asesmen risiko Decubitus Norton Scale(untuk pasien dewasa)
j) Kebutuhan edukasi
k) Identifikasi kelompok beresiko
l) Skrining kebutuhan Manager pelayanan pasien (MPP)
3) Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat
asesmen awal akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.

b. Asesmen Ulang keperawatan rawat inap

1) Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 x
sehari oleh tenaga keperawatan, kecuali ada perubahan kondisi pasien
dan/atau diagnosis pasien dan untuk menentukan respon pasien terhadap
intervensi. Asesmen ulang keperawatan didokumentasikan dalam form
catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT).

12
 2) Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dilakukan secara kontinyu, dan
didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
3) Asesemen ulang atau lanjutan keperawatan hemodialisis dilakukan
sebelum prosedur hemodialisis pada kunjungan kedua dan seterusnya oleh
perawat hemodialisis.
4) Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data
spesifik pasien, perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon
terhadap intervensi.
5) Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien
dan/atau kebutuhan individu pasien.
6) Hasil asesmen ulang keperawatan ditulis dalam lembar Catatan
perkembangan pasien terintegrasi dimulai dari kolom tepi PPJA atau
tenaga kesehatan lain.

F. ASESMEN AWAL INDIVIDUAL UNTUK POPULASI TERTENTU

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual sebagai agar konsisten dengan
undang-undang, peraturan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi
demikian dengan melibatkan keluarga bila perlu. Asesmen pasien tersebut
merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang
dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia. Populasi tertentu itu diantaranya:

1. Asesmen individual pada neonatuss, anak-anak dan dewasa muda

Asesmen neonatus, anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti
ketentuan pada asesmen awal (poin sebelumnya). Untuk neonatus dan anak-
anak akan dirujuk ke dokter spesialis anak. Untuk dewasa muda, akan dirujuk
sesuai temuan pada asesmen awal.

2. Asesmen individual pada wanita dalam proses melahirkan dan terminasi

kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan langsung dirujuk
ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan untuk mendapat asesmen dan
penanganan selanjutnya.

3. Asesmen untuk pasien lanjut usia yang lemah

Usia lanjut adalah periode penutup dalam rentang hidup seseorang. Masa ini
dimulai dari umur >65 tahun sampai meninggal. Yang ditandai dengan adanya
perubahan yang bersifat fisik dan psikologis yang semakin menurun. Usia lanjut
merupakan salah satu yang termasuk dalam kelompok rentan/ risiko tinggi.
Asesmen pada pasien geriatri oleh professional pemberi asuhan yang
terkredensial di RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah. Asesmen perlu
melibatkan keluarga pasien untuk mempermudah proses penggalian informasi
pada pasien.

4. Asesmen pasien hemodialisa

Tingginya kejadian gagal ginjal kronis dimasyarakat yang membutuhkan
hemodialisa untuk mencapai harapan hidup yang lebih baik. Semua pasien gagal
ginjal kronis dengan grade berapapun boleh dilakukan hemodialisa, namun

13
 hanya pasien gagal ginjal kronis grade 5 saja yang mutlak harus dilakukan
hemodialisa. Asesmen pada pasien yang memerlukan hemodialisa dilakukan oleh
profesioal pemberi asuhan (PPA) serta seoptimal mungkin melibatkan keluarga
pasien dalam proses asesmen.

5. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris

Gangguan psikiatrik merupakan gangguan fungsi psikologis yang cukup berat
hingga membutuhkan penanganan seorang psikiater atau psikologi klinis.

6. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol

Penyalahgunaan alcohol merupakan masalah yang sangat rumit yang mencakup
penggunaan yang beresiko,penggunaan yang membahayakan dan ketergantungan.

7. Korban kekerasan atau kesewenangan

Korban kekerasan adalah orang / perseorangan kelompok yang mengalami
penderitaan baik fisik, mental, maupun emosional, kerugian ekonomi, atau
mengalami pengabaian , pengurangan atau perampasan hak-hak dasarnya,
sebagai akibat pelanggaran hak asasi manusia yang berat.

8. Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Tubuh kita terus menerus terpapar oleh mikroorganisme yang dapat
menyebabkan penyakit, namun kita belum tentu sakit, hal ini di karenakan adanya
peran dari system imun. Respon tubuh secara imun pada dasarnya berupa proses
pengenalan dan eliminasi, jika salah satu kedua proses ini terganggu, maka akan
terjadi gangguan seperti autoimun, hipersensitif, dan immunodeficiency.

G. PELAKSANAAN INTEGRASI ASESMEN

1. Integrasi Asesmen Gawat Darurat
Pelaksanaan asesmen keperawatan dan medis gawat darurat harus dilakukan
sebagai suatu proses asesmen yang terintegrasi. Maka agar terjadi suatu proses
yang berkesinambungan, dokter umum yang melakukan asesmen gawat darurat
harus membaca dan menulis diagnosis/masalah keperawatan atau
menandatangani hasil asesmen keperawatan.

2. Integrasi Asesmen Rawat Jalan

Pelaksanaan asesmen keperawatan dan medis rawat jalan harus dilakukan
sebagai suatu proses asesmen yang terintegrasi. Maka agar terjadi suatu proses
yang berkesinambungan, dokter spesialis atau dokter gigi yang melakukan
asesmen medis rawat jalan harus membaca dan menulis diagnosis/masalah
keperawatan atau menandatangani hasil asesmen keperawatan.

3. Integrasi Asesmen Rawat Inap

Pelaksanaan asesmen keperawatan dan medis rawat jalan harus dilakukan
sebagai suatu proses asesmen yang terintegrasi. Maka agar terjadi suatu proses
yang berkesinambungan, dokter penanggungjawab pasien (DPJP) yang
melakukan asesmen medis rawat inap harus membaca dan menulis
diagnosis/masalah keperawatan atau menandatangani hasil asesmen
keperawatan.

14
G. DOKUMEN
Hasil dari seluruh kegiatas asesmen medis dan keperawatan di instalasi gawat
darurat, unit rawat jalan, dan unit rawat inap termasuk ICU ditulis dalam lembar
asesmen awal maupun lembar catatan pasien terintegrasi (CPPT) kemudian
disimpan dalam rekam medis.

Ditetapkan di:Pati
Pada tanggal : 11 Syawwal 1439 H
25 Juni 2018 M
Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Fastabiq Sehat PKU Muh ammadiyah

dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

NBM : 1176703

15